酸碱平衡紊乱 (2)

null(Acid-base disturbances)(Acid-base disturbances)第四章 酸碱平衡紊乱主讲教师：李著华 教授泸州医学院病理生理学教研室null 教学内容 第一节 酸碱平衡及其调节 第二节 酸碱平衡紊乱的分类及常用指标 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 第五节 病案讨论 null 教学要求 1.掌握酸碱平衡紊乱的概念、酸碱物质的来源和机体 的调节。 2.掌握常用酸碱指标及其意义 3.掌握四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制、机体代 偿调节、血气指标变化和对机体的影响。 4.熟悉混合性酸碱平衡紊乱的概念、分类、原因和特 点。 5. 了解酸碱平衡紊乱防治的病理生理基础。 (Acid-base balance and its regulation ) (Acid-base balance and its regulation ) 第一节 酸碱平衡及其调节nullnull 因酸碱负荷过度、不足或 调节机制障碍导致体液酸碱度 稳定性失衡的病理过程。 酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance) (一)酸性物质的来源(一)酸性物质的来源 挥发酸 固定酸一、酸碱物质的来源(Sources of acid and base)(Source of acid)null经肺呼出1.挥发酸(volatile acid) 2.固定酸(fixed acid) 2.固定酸(fixed acid)H2SO4HCl有机酸经肾排出H3PO4 (Sources of base) (Sources of base) (二) 碱性物质的来源 碱性氨基酸分解 有机酸盐转变(Regulation of acid-base balance)(Regulation of acid-base balance)二、酸碱平衡的调节 缓冲系统 肺 肾null(一)体液缓冲系统(Buffer systems in body fluid) (bicarbonate / carbon dioxide buffer system) (bicarbonate / carbon dioxide buffer system)1. 碳酸氢盐缓冲系统HCO3-/H2CO3特点: HCO3-与H2CO3的浓 度比决定血pH高低 nullHenderson-Hasselbalch方程= 6.1 +1.3 = 7.42. 磷酸盐缓冲系统 2. 磷酸盐缓冲系统 (phosphate buffer system) Na2HPO4/NaH2PO4特点: 主要在肾和细 胞内发挥作用特点: 主要在细胞内缓冲 特点: 主要在细胞内缓冲 3. 蛋白质缓冲系统 (protein buffer system) Pr－/HPrHb-/HHb、HbO2-/HHbO2Hb-/HHb、HbO2-/HHbO24. 血红蛋白缓冲对 (hemoglobin buffer system)特点: RBC特有 缓冲挥发酸缓冲机制 (Mechanism of buffer) 缓冲机制 (Mechanism of buffer) HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2O NaOH + H2CO3→NaHCO3 + H2O接受H+或释放H+ ， 减轻pH变动的程度。 (Mechanisms of respiratory control) (Mechanisms of respiratory control)(二) 呼吸的调节机制 调节血浆碳酸浓度(central control)(central control)1.中枢调节PaCO22.外周调节2.外周调节PaO2、pH、PaCO2 (peripheral regulation) null(三)肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation) 排泄固定酸 维持血浆HCO3-浓度null1. NaHCO3重吸收 (bicarbonate reabsorption) 2. 磷酸盐酸化 (phosphate acidification)3.氨的排泄 ( ammonia excretion)(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests) (Classification of acid-base disturbances and laboratory tests) 第二节 酸碱平衡紊乱的分类 及常用检测指标(Classification of acid- base disturbances)(Classification of acid- base disturbances)pH 酸中毒 碱中毒一、酸碱平衡紊乱的分类 代谢性 呼吸性 原因nullnull(Laboratory tests)二、常用检测指标null1. pH概念: 溶液中H+浓度的负对数。正常值:动脉血pH 7.35～7.45意义: pH↓:失代偿性酸中毒 pH↑:失代偿性碱中毒 pH(-) pH(-) 无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消null2.动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) partial pressure of carbon dioxide 意义: 原发性↑—呼酸 原发性↓—呼碱概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。正常值P: 5.32kPa（40mmHg） [H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/Lnull3.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB)意义: 原发性…代碱 原发性…代酸正常值: 24 mmol/L4.实际碳酸氢盐 (actual bicarbomate AB)4.实际碳酸氢盐 (actual bicarbomate AB)意义: 原发性…代碱 原发性…代酸正常值: 24 mmol/L5.缓冲碱 (buffer base BB) 5.缓冲碱 (buffer base BB) 意义: 原发性－代酸 原发性－代碱正常值: 48 mmol/L概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。null6.碱剩余 (base excess BE)意义: BE正值增大－代碱 BE负值增大－代酸正常值: 0±3 mmol/L概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。7. 阴离子间隙 (anion gap ，AG) 7. 阴离子间隙 (anion gap ，AG) 血Na+浓度减去血Cl－和HCO3－的 浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA) 与未测定阳离子(UC)的差值。AG = UA - UCAG = UA - UCNa++ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L)正常范围10～14mmol/L意义: 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。(Simple acid-base disturbance) (Simple acid-base disturbance) 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 (Metabolic acidosis) (Metabolic acidosis)一、代谢性酸中毒概念(concept): 以血浆 [HCO3-] 原发 性减少和pH降低为特征的 酸碱平衡紊乱类型。 (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms) (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms)null(metabolic acidosis with increased anion gap)1. AG增大型代酸特点: 血浆HCO3－减少 AG增大(固定酸增加) 血Cl－含量正常nullnull入酸增多 摄入水杨酸类药(固定酸)过多产酸增多 乳酸酸中毒(lactic acidosis) 酮症酸中毒(ketoacidosis) 排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原因(causes)null2. AG正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特点: 血浆HCO3－减少 AG正常 血Cl－含量增加nullnull入酸增多 摄入含氯酸性药过多HCO3－丢失 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等 排酸减少 急、慢性肾衰泌H＋减少 原因(causes)(二) 机体的代偿调节 (Compensation)(二) 机体的代偿调节 (Compensation)1.血浆的缓冲: H++ HCO3-H2CO3 2.呼吸调节: [H＋]肺通气量 ↓ CO2排出 null酸中毒→高血钾 3. 细胞内缓冲(intracellular buffering)4. 肾的代偿4. 肾的代偿 泌H＋ 泌氨 重吸收HCO3- 尿呈酸性(renal compensation)(三)对机体的影响(Effects)(三)对机体的影响(Effects) 抑制心肌收缩力 心律失常 血管对儿茶酚胺的反应性降低2.中枢神经系统2.中枢神经系统 脑能量生成(central nervous system)3.实验室常用指标的变化3.实验室常用指标的变化(changes of laboratory test) (四) 防治的病理生理基础 (四) 防治的病理生理基础治疗原发病 (treatment of primary disease)应用碱性药物 (supplement of base)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)二、呼吸性酸中毒 (Respiratory acidosis)二、呼吸性酸中毒 (Respiratory acidosis)概念(concept): 以血浆H2CO3浓度原发性 增高和pH降低为特征的酸碱 平衡紊乱类型。 (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms) (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms) CO2排出减少 CO2吸入过多(二) 呼吸性酸中毒的代偿调节(Compensation of respiratory acidosis)(二) 呼吸性酸中毒的代偿调节(Compensation of respiratory acidosis)1. 细胞内缓冲 (intracellular buffering) 1. 细胞内缓冲 (intracellular buffering) RBC plasmaCO2+H2O→H2CO3 CO2 ↑2. 肾的代偿 (renal compensation) 2. 肾的代偿 (renal compensation) 慢性呼酸: 持续24h以上的CO2潴留 泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH↓3.实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test) 3.实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test) (三) 对机体的影响 (Effect of respiratory acidosis) (三) 对机体的影响 (Effect of respiratory acidosis)与代酸相同，但CNS症状更明显 中枢酸中毒明显 脑血流量增加 缺氧 (四) 防治的病理生理基础 (四) 防治的病理生理基础增加肺泡通气量 (Increase in alveolar ventilation)应用碱性药物 (supplement of base)(Pathophysiological basis of prevention and treatment) (Metabolic alkalosis) (Metabolic alkalosis)三、代谢性碱中毒概念(concept): 以血浆 [HCO3-] 原发 性增加和pH升高为特征的 酸碱平衡紊乱类型。 (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms) (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms)1. 消化道失H＋ (H＋ loss from the gastrointestinal tract) 1.氯化物反应性碱中毒1.氯化物反应性碱中毒 用生理盐水治疗有效，其发病机制中均有低氯血症 能促进肾小管对HCO3-重吸收。 （1）酸性胃液丢失过多：呕吐、胃液吸引 呕 吐 代碱null正常H+H+H+H+H+H+null 呕吐呕吐H+H+H+H+H+H+H+null2. 肾失H＋ (H＋ Loss from the Kidney)低氯性碱中毒 (alkalosis induced by chloride depletion) 盐皮质激素增多 (mineralocorticoid excess) 原发性、继发性(循环血量减少)null3. 缺钾性碱中毒 (alkalosis induced by potassium depletion)血[K＋]↓肾小管4. 低氯性碱中毒4. 低氯性碱中毒利尿剂null5. 碳酸氢钠摄入过多(Excess bicarbonate intake)(二) 机体的代偿调节 (Compensation)(二) 机体的代偿调节 (Compensation)null细胞外液[H＋] 肾小管腔 碱中毒→低血钾 3. 细胞内缓冲(intracellular buffering)4. 肾的代偿 (renal compensation) 4. 肾的代偿 (renal compensation) 泌H+ ↓ 泌氨↓ HCO3-重吸收↓ 尿pH null(三) 对机体的影响 (Effects)1. 中枢神经系统 (central nervous system) null2. 神经肌肉应激性升高 (increase in neuromuscular excitability) 机制: pH， 血中游离[Ca2+]↓null3.血红蛋白解离曲线左移 (left-shift of oxygen dissociation curve) 4.低钾血症 (hypokalemia) 5. 实验室常用指标的变化5. 实验室常用指标的变化(changes of laboratory test) (四) 防治的病理生理基础 (四) 防治的病理生理基础治疗原发病 (treatment of primary disease)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)null含氯酸性药生理盐水 盐水反应性碱中毒 (saline-responsive alkalosis) 盐水抵抗性碱中毒 (saline-resistant alkalosis) 四、呼吸性碱中毒 (Respiratory alkalosis)四、呼吸性碱中毒 (Respiratory alkalosis)概念(concept): 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高 为特征的酸碱平衡紊乱类型。 (一)原因与机制 (Causes and mechanisms)(一)原因与机制 (Causes and mechanisms) CO2排出过多 (低氧血症,中枢病变， 精神因素,高代谢，药物)(二) 呼吸性碱中毒的代偿调节(Compensation of respiratory alkalosis)(二) 呼吸性碱中毒的代偿调节(Compensation of respiratory alkalosis)null血[H2CO3]↓血[K＋]↓1. 细胞内缓冲 (intracellular buffering) RBC plasma2. 肾的代偿 (renal compensation) 2. 肾的代偿 (renal compensation) 泌H+ ↓ 泌氨↓ HCO3-重吸收↓ 尿pH 3.实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test) 3.实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test) (三)对机体的影响 (Effect of respiratory alkalosis)(三)对机体的影响 (Effect of respiratory alkalosis) PaCO2↓ 脑血流量↓ (四) 防治的病理生理基础 (四) 防治的病理生理基础治疗原发病 (treatment of primary disease)(Pathophysiological basis of prevention and treatment) 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance) 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance) 同一病人体内有两种或两种 以上的酸碱平衡紊乱同时存在。呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 pH↓↓ PaCO2 [HCO3-]↓ 一、呼酸合并代酸 (A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis) 1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics )高热合并呕吐 肝硬化应用利尿剂 高热合并呕吐 肝硬化应用利尿剂 pH ↑↑ PaCO2 ↓ [HCO3-]  二、呼碱合并代碱 (A mixed respiratory alkalosis- metabolic alkalosis)1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics )慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐 pH (-)、↑、↓ PaCO2 [HCO3-]  三、呼酸合并代碱 (A mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis)1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics )水杨酸中毒 肾衰合并通气过度 水杨酸中毒 肾衰合并通气过度 四、呼碱合并代酸 (A mixed respiratory alkalosis-metabolic acidosis)1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics ) pH (-)、↑、↓ PaCO2 ↓ [HCO3-] ↓ 呕吐伴有腹泻 肾衰伴呕吐 呕吐伴有腹泻 肾衰伴呕吐 五、代酸合并代碱 (A mixed metabolic acidosis- metabolic alkalosis) 1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics ) pH 、PaCO2 、[HCO3-] 不定  呼酸+代酸+代碱  呼碱+代酸+代碱  呼酸+代酸+代碱  呼碱+代酸+代碱 三重性一、判定酸碱平衡紊乱的步骤第五节 病例分析一、判定酸碱平衡紊乱的步骤根据pH判定是酸中毒还是碱中毒 根据病史、HCO3-和PaCO2原发改变判断是 代谢性还是呼吸性 根据代偿公式判断是单一性还是混合性null代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大或最小值二、酸碱平衡紊乱代偿公式nullpH 7.15，HCO3-17mmol/L， PaCO2 50mmHg，Na+140mmol/L，Cl-103mmol/L pH 7.65，HCO3-32mmol/L， PaCO2 30mmHg，Na+92mmol/L，Cl-139mmol/L pH 7.0，HCO3-40mmol/L， PaCO2 67mmHg，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L pH 7.39，HCO3-14mmol/L， PaCO2 24mmHg，Na+140mmol/L，Cl-106mmol/L pH 7.4，HCO3-25mmol/L， PaCO2 40mmHg，Na+140mmol/L，Cl-105mmol/L pH 7.4，HCO3-25mmol/L， PaCO2 40mmHg，Na+140mmol/L，Cl-95mmol/L 三、举 例四、练 习四、练 习pH 7.34，HCO3-15mmol/L， PaCO2 28mmHg pH 7.47，HCO3-14mmol/L， PaCO2 20mmHg pH 7.4，HCO3-40mmol/L， PaCO2 67mmHg，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L pH 7.26，HCO3-16mmol/L， PaCO2 37mmHg，Na+140mmol/L，Cl-103mmol/L pH 7.53，HCO3-32mmol/L， PaCO2 39mmHg，Na+139mmol/L，Cl-92mmol/L pH 7.39，HCO3-14mmol/L， PaCO2 24mmHg，Na+140mmol/L，Cl-106mmol/L pH 7.34，HCO3-36mmol/L， PaCO2 66mmHg，Na+140mmol/L，Cl-75mmol/Lnull 本章复习思考 1、在哪些情况下容易发生AG增大性代谢性酸中毒？为什么？ 2、简述代谢性酸中毒时机体的代偿调节作用。 3、为什么急性呼吸性酸中毒患者的中枢神经系统功能紊乱比代 谢性酸中毒患者更明显？ 4、酸中毒是如何引起血钾浓度升高的？ 5、剧烈呕吐易引起何种酸碱平衡紊乱？其机制是? 6、什么叫做反常性酸性尿？哪些情况下可出现？ 7、试述代谢性碱中毒时CNS兴奋的机制。 8、某慢支炎肺气肿患者，近日因受凉后肺部感染而入院。化验 检查结果如下：血pH 7.33, PaCO2 71mmHg, SB 36mmol/L。 请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据