多器官功能障碍综合征

null Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )多器官功能障碍综合征泸州医学院病理生理学教研室李著华 教授nullIntroduction一、概 述null（一）MODS的概念 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24 小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭 称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。Concept of MODSnullMODS是危重病患者的主要致死原因 high incidence great expense high mortalitynullnull死亡率与衰竭器官数目的关系 null（二）MODS概念形成的历史背景第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。null年 代 作 者 命 名1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭(MOF)1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 理解MODS应注意理解MODS应注意区别于其他种类器官功能不全 勿过于强调器官衰竭这一终点null（三）MODS发病率和死亡率居高不下的原因1. 生命支持的改善 2. 侵入性操作日益增加3. 抗生素的滥用4. 老年病人增加 5. 肿瘤病人增加 nullCauses and Classification第一节 病因与分类null一、病 因 Causesnull (一) 感染性病因 Infectious Causes 非菌血症性临床败血症 (nonbacteremic clinical sepsis) 全身感染 ( systemic infection )nullnullnull非菌血症性临床败血症null(二)非感染性病因 Noninfectious Causesnull二、分 类 Classificationnull 1. 单相速发型 (rapid single-phase type)2. 双相迟发型 (delayed two-phases type)null单相速发型Rapid Single-Phase Typenull双相迟发型Delayed Two-Phases Typenullprimary insultrapid single-phase typedelayed two-phases typenull二次打击学说 (Theory of Double-Hit)first hitnullPathogenesis第二节 发病机制null一、全身炎症反应失控Wild Systemic Inflammatory ResponsenullInfectious CausesNoninfectious Causesnull促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)nullnull 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。nullSIRS的主要病理生理变化 全身持续高代谢(high metabolism) ； 高动力循环(hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的失控性释放。nullSIRS的主要现 体温>38℃或<36 ℃ ； 心率>90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2 <32mmHg(4.3kPa)； 白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚 粒细胞>10%。nullnullnullnull 代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免 疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗 炎反应。null二、缺血及缺血－再灌注损伤Ischemia and Ischemia-reperfusion InjurynullSAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla SystemnullOFR: Oxygen Free Radicalnull三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocationnull创伤、休克、感染null 细菌移位(bacterial translocation)： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液 循环抵达远隔器官的过程。 null 肠源性感染(intestinal infection)： 无明显的感染病灶，但血培养中可 见到肠道细菌，该情况称为‾。null四、细胞代谢障碍Disorder of Cell Metabolism创伤、休克、感染nullFunctional Changes of Organs and Systems第三节 各系统器官的功能变化null一、肺的功能变化Functional Changes of the Lungsnull* Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDSMODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高 nullAcute Respiratory Distress Syndrome 一、概念一、概念ARDS是指原无心肺疾患，在各种因素作用下，发生急性肺泡-毛细血管膜损伤(急性肺损伤,ALI)而引起的急性低氧血症性呼吸衰竭。表现：null休克肺、创伤性湿肺、弥漫性肺泡损伤、 创伤后肺功能衰竭 成人呼吸窘迫综合症（adult respiratory distress syndrome, ARDS) (1967年) 1992年欧美ARDS讨论会上改名为 急性呼吸窘迫综合症 （acute respiratory distress syndrome）ARDS原因ARDS原因直接原因：致病因素由气道进入 间接原因：通过细胞或体液机制，经循环引起肺泡-毛细血管膜病变ARDS发病机制ARDS发病机制ARDS的病理改变—急性肺泡毛细血管膜损伤 全身炎症反应失控在肺部的表现 全身炎症反应失控的本质是机体失去控制的、自持续放大和自破坏的炎症。表现为播散性炎细胞活化、炎症介质溢出到血浆,并由此引起远隔部位的炎症反应。null播散性炎细胞活化和炎症介质全身感染 严重创伤白细胞 单核巨嗜细胞 血小板活化粘附、损伤 上皮和内皮细胞急性肺损伤null全身性补体系统和凝血纤溶系统激活全身感染 严重创伤补体系统激活C5a等增加急性肺损伤中性粒细胞聚集白细胞栓子形成中性粒细胞粘附于血管内皮凝血纤溶系统激活、血栓形成肺的形态改变 pulmonary Changes of the morphous 肺的形态改变 pulmonary Changes of the morphous 大体： 充血、出血、重量增加，似肝样。湿而重，故称为“创伤性湿肺”nullARDS的病理改变ARDS引起呼吸衰竭的机制ARDS引起呼吸衰竭的机制nullARDS是MODS的重要组成部分。 ARDS死亡主要是多个器官衰竭，死于低氧血症者仅为25%。null ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。 null是呼吸与代谢的重要器官肺易受累的原因是循环血液的重要滤器null二、肾的功能变化Functional Changes of the Kidneysnull肾功能的变化null肾功能障碍决定MODS的转归有肾功能衰竭者多死亡 无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有 希望存活null三、肝的功能变化Functional Changes of the Livernull肝的功能变化null创伤、休克、感染肝实质细胞及枯否细胞受 损炎症介质解毒功能肝及其他器官功能障碍肝受损的机制null四、胃肠道的功能变化Functional Changes of the Gastrointestinal Tractnull胃肠功能变化null创伤、休克、感染微循环血液灌注粘膜变性坏死，通透性胃肠粘膜屏障功能肠源性感染 肠源性内毒素血症 甚 至 脓 毒 血 症机制null五、心脏功能变化 Functional Changes of the Heartnullnull六、免疫系统的变化 Changes of the Immune Systemnull免疫功能全面抑制null七、凝血系统的变化 Changes of the Clotting Systemnull凝血系统功能衰竭null肺衰竭 肺血管阻力右心负荷 右心衰竭心输出量、PaO2 、全身组织器官缺氧与酸中毒M S O F各系统、器官相互作用、相互影响肝 脏 受 损吞噬、解毒功能肺循环：ARDS肝静脉全 身：MODS体循环肠道细菌、毒素null第四节 防治的病理生理基础Pathophysiological Basis of Prevention and Treatmentnull  及早发现并清除感染灶  及时有效的复苏  酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 (Prevention and Treatment of Primary Diseases)一、防治原发病null二、阻断炎症介质的有害作用  糖皮质激素(glucocorticoids)  非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等  血浆交换法(plasma exchange)(Block the Deleterious Effects of Inflammatory Mediators)null三、其他支持疗法： 提高支链氨基酸的摄入量， 尽可能经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能 改善氧供：输血、输液、吸氧、正性肌力药等。 (Others)nullStudy Goal掌握：概念：MODS, SIRS, CARS, bacterial translocation, intestinal infection。熟悉：MODS的病因、分型与发病机制。了解：MODS时系统器官的功能变化。nullThank You !