不同类型胸主动脉夹层腔内隔绝术疗效比较

·论 著 · 不同类型胸主动脉夹层腔内隔绝术疗效比较 何文凯 1 　何兆初 1 　王 　玮 1 　梁 　刚 2 (1广州医学院第一附属医院心内科 ,广东 广州 510120; 2广州医学院第一附属医院整形外科 ,广东 广州 510120) 　　摘要 　目的 :探讨腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层的适应证选择和疗效。方法 : 2002年 8月至 2004年 11月 我院住院的 4例 (年龄 48～82岁 ;男 3例 ,女 1例 )胸主动脉夹层患者行腔内隔绝术 ,并进行临床和随访 , 评价其临床效果。结果 :在全麻下 4例均成功在胸主动脉夹层的血管腔内释放覆膜支架 ,其中为 StandfordA型 及 Standford B型各 2例 ,共使用 Talent覆膜血管支架 4个 ,术中造影证实 Standford B型夹层裂口完全封闭 ,无 术中严重并发症及死亡发生 , Standford A型 1例术后证实内漏存在 ,术后 3 d死亡 , 1例在支架释放后出现左冠 脉急性闭塞致死亡。结论 :应用覆膜血管内支架行腔内隔绝术 ( EVGE)是治疗 Standford B型胸主动脉夹层安 全有效的方法。Standford A型夹层行 EVGE术仍有待进一步对技术及器械进行改良。 关键词 　胸主动脉夹层 ;腔内隔绝术 ;治疗效果 中图分类号 　R816. 2　文献标识码 : A　文章编号 : 1008 - 1836 (2005) 01 - 0005 - 04 Endova scular Graft Exclusion for Thorac ic Aortic D issection HE W en2ka i1 , HE Zhao2chu1 , WANG W ei1 , L IANG Gang2 (1. D epartm en t of Card iology, F irst A ff ilia ted Hospita l of Guangzhou M edical College Guangzhou 510120; 2. D epartm ent of O rthoped ics, F irst A ff ilia ted Hospita l of Guangzhou M edical College, Guangzhou 510120, Ch ina) Abstract　O bjective: To investigate the surgical indication and therapeutic effect in treating Standford A and B aortic dissection using endovascular graft exclusion ( EVGE). M ethods: Four patients with thoracic aortic dissection (2 with Standford A and others with Standford B) who underwent p rocedure of m ini2traumatic EVGE from August 2002 to November 2004 were analyzed. Tubular graft stents were introduced over the entry tear of aorta via the femoral artery. Results: The p rocedure was technically successful in all patients. There were no severe comp lications occurred during the perioperative period and two standford B patients survived over 3 - 27 months’follow2up. Conclusion: EVGE is safe and effective for Standford B aortic dissection and can be the first choice for treating these patients. But itmay need some technical imp rovement as to be used for Standford A. Key words　thoracic aortic dissection; endovascular graft exclusion; therapeutic effect 作者简介 :何文凯 (1972. 10 - ) ,男 ,主治医师 ,在读硕士。 研究方向 :介入性心脏病学。 　　胸主动脉瘤 ( thoracic aortic aneurysm s, TAA )和 主动脉夹层 ( aortic dissection)是少见而极为凶险的 疾病。近年外科手术治疗已取得很大进展 ,但围手 术期并发症发生率和死亡率仍很高。TAA 手术的 30 d死亡率为 2% ～21% ,大部分在 5% ～15% ;截 瘫发生率 5% ～8% ,肾衰竭发生率 3% ～5% [ 1 ]。目 前主动脉夹层分型方法以 Stanford分型应用最为广 泛 ,而且有更确切的预后价值 ;凡是累及升主动脉的 夹层为 A型 ,仅累及降主动脉为 B型。StanfordA型 主动脉夹层手术的 30 d死亡率 29% , Stanford B型 为 35% , 有脏器缺血症状者手术死亡率超过 50% [ 2 ]。还有一定数量患者因合并重要脏器病变 而不能手术。近年来介入放射技术的血管腔内隔绝 术 ( endovascular graft exclusion, EVGE)治疗胸主动 脉夹层 ( thoracic aortic dissection, TAD )进入临床应 用 ,但是对其中适应证的把握仍有一定争论 ,值得进 一步探讨。我院从 2002年 8月开始应用覆膜支架 行 EVGE治疗不同类型 TAD,取得了一定的效果 , 现如下。 1　材料与方法 1. 1　一般资料 2002年 6月至 2004年 11月共收治 4例 TAD, 其中男 3例 ,女 1例 ,年龄 48～82岁。全部病例均 5 第 33卷第 1期 广 州 医 学 院 学 报 Vol. 33 No. 1 　2005年 2月 ACADEM IC JOURNAL OF GUANGZHOU MED ICAL COLLEGE Feb. 2005 有典型的 TAD 形成时的症状 ,现为突发性的胸 部、后背或腰部的剧烈疼痛 ,全部并存高血压 ,可伴 呕吐、大汗淋漓等 ,从初诊主动脉夹层形成到治疗时 间为 3～60 d。 1. 2　术前影像学评估及诊断 所有病例均接受 CT、CT动脉造影 ( CTA )及 DSA检查。CTA扫描范围自第 2胸椎至双髂总动 脉水平止 ,包括头臂干血管、升主动脉、主动脉弓、降 主动脉、腹主动脉及髂总动脉并进行三维重组。术 前 DSA分别做升主动脉到双髂总动脉的全程分段 造影 ,主要观察测量参数有主动脉夹层裂口的位置 与直径 ,降主动脉夹层裂口与左锁骨下动脉开口的 距离 ,或升主动脉夹层裂口与冠状窦及无名动脉开 口的距离 ;夹层动脉瘤的最大直径 ;正常主动脉腔直 径 ;夹层段主动脉真腔直径 ,以及腹主动脉各主要分 支与真、假腔的关系等。 1. 3　治疗方法 介入治疗过程在 DSA (数字减影术 )监视下完 成 ,病人平卧 ,气管内插管全麻后于左桡动脉或左肱 动脉穿刺置管直接监视动脉压变化 ;引入猪尾导管 并置于升主动脉 ,行胸主动脉多角度造影 ,确认夹层 近端主动脉腔的内径、夹层裂口位置及大小、裂口与 左锁骨下动脉开口的距离。做右腹股沟区纵行切口 5～8 cm,显露股总动脉 ,以 Seldinger技术穿刺后置 入猪尾导管至主动脉真腔。切开股总动脉 ,换入超 硬导丝 ,导入移植物至主动脉弓 [ 3 ]。本组均采用 Talent系统 (Medtronic Company,美国 ) ,支架直径 34 ～42 mm,长度 48～130 mm。将 X线管角度倾斜至 最能展开胸主动脉及夹层裂口的位置 ,电视监视下 将带膜支架送至胸主动脉夹层裂口段。本组 1例膜 部覆盖未超过左锁骨下动脉左缘 , 2例完全覆盖左 锁骨下动脉开口。1例紧贴左冠状动脉开口上缘。 用药物将动脉血压 (收缩压 )降至 80～90 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa) ,缓慢将支架释放 ,并用球囊在 支架两端轻轻进行扩张 ,使带膜支架两端与夹层裂 口远近侧的主动脉真腔吻合。 1. 4　治疗效果评价和随访方法 支架释放后行主动脉造影 ,与术前造影比较 ,没 有对比剂经破口从真腔进入假腔为完全隔绝 ,流入 假腔的对比剂量减少 70%以上为内漏显著减少。 术后近期观察临床改善情况 , 60～90 d后进行影像 学检查随访。 2　结　果 2. 1　造影结果 见图 1。 图 1　B型夹层行 EVGE术后动脉造影图 F ig. 1　A ca se of Standford B aortic d issection trea ted by EVGE After the p rocedure, an arteriogram showed good flow of contrast medium through the device, with no leakage into the surrounding aneurysm. The image of left infraclavicula artery was m issing due to total occlusion. 6 广州医学院学报 (J GZMC) 　2005, 33 (1) 　　本组有 1例夹层裂口位于升主动脉下段 , 1例 位于升主动脉中段及后段至降主动脉 ,为 Standford 分型 A型 ,其余 2例为降主动脉夹层为 B型。本组 B型夹层裂口分别距左锁骨下开口 10～30 mm ,夹 层裂口直径为 60～80 mm。左锁骨下动脉开口平面 胸主动脉直径为 28～34 mm,平均 32 mm,带夹层主 动脉段的真腔最小横径 60 mm,假腔最大横径为 80 mm ,真腔最小横径部位多数位于胸腹主动脉过渡 段。主动脉夹层裂口 2个以上者有 3例 ,第 2裂口 位于腹主动脉段者 1例 , 1例于右髂总动脉。 2. 2　手术结果 2例 B型均成功完全进行夹层隔绝 ,手术用时 平均为 3 h,全程未予输血 ,术后 2 h复苏 ; 1例于夹 层形成后 60 d行 EVGE治疗 ,支架完全覆盖左锁骨 下动脉开口 ,左上肢动脉血压下降至 50 /30 mmHg, 但肌力及末梢循环并未受影响 ,术后出现发热 ,持续 13 d,体温最高达 39 ℃,给予非甾体类消炎药后恢 复正常 (见图 1) ; 1例于夹层形成后 10 d行 EVGE 术 ,术后无不良反应 , 7 d后出院。A型 1例于夹层 形成后 3 d行手术 ,术后即时造影发现轻微内漏 ,未 予特殊处理 ,术后 3 d因血压波动大 ,病人突然死 亡 ; 1例在移植物释放后未能隔绝夹层 ,支架累及左 冠状动脉致死亡。存活 2例随访 3～27个月均无不 良事件发生 ,左锁骨下动脉完全闭塞者左上肢肌力 未受明显影响。 3　讨　论 3. 1　TAD是一种急剧发病 ,自然预后很差的疾病 EVGE是治疗该病的一种有效手段。 近年来 ,随着人们对 TAD疾病的认识和治疗水 平的不断提高 ,治疗效果有了很大的进展 ,特别是 1994年美国的 Dake等率先并成功地应用 EVGE治 疗 TAD,从而为其治疗拓展了一项微创新技术 [ 4 ]。 其微创特点和满意的疗效 ,得到了广泛的认可。通 常出现急性 TAD 症状的 2周内称为急性期 ,在此 期 ,夹层血肿在扩大 ,剥离延伸 ,夹层裂口创面新鲜 且随时可以发生变化 ,动脉壁充血水肿 ,病人的血流 动力学状态不稳定 ,有 65% ～70%的患者死于心包 填塞、心律失常等心脏合并症 [ 5 ]。此时行腔内支架 隔绝术并不适宜 ,应以药物治疗控制血压上升、解除 疼痛为主。但对于病程超过 2周的慢性期 TAD ,由 于药物治疗并不能维持主动脉结构的稳定 ,夹层仍 会继续扩大 ,存在破裂和严重脏器缺血的危险 ,这时 应采取积极的手段治疗。外科手术虽然是治疗 TAD的有效手段 ,但由于胸主动脉手术复杂、手术 时间长、创伤大、血流阻断时间长 ,部分甚至需在暂 停循环下进行操作 ,因而容易出现神经系统、呼吸系 统及肾脏等的严重并发症 ,如瘫痪、呼吸衰竭、肾衰 竭等。这时 ,腔内隔绝术是一个更好的选择 [ 6 ]。覆 膜血管内支架能够有效的覆盖主动脉内膜裂口 , 隔 绝真假两腔的交通 ,从而降低动脉血压对假腔外壁 的压力 ,使闭塞的动脉夹层假腔血栓化 ,而主动脉真 腔血流量则得到有效的恢复 ,致使夹层假腔破裂的 危险因素减轻乃至消失 ,重要脏器血供得以恢复。 本组所有病人均成功在无输血状态下完成了支架的 植入过程 ,其中 1例为 82岁高龄患者。2例 B型患 者均在急性期后才行 EVGE术 ,手术时间短 ,术后并 发症少 ,手术效果肯定。 3. 2　掌握 EVGE术的最佳适应证是手术成功的 关键 该手术目前主要用于动脉硬化性降主动脉瘤或 B型主动脉夹层 (近端瘤颈长度大于 1. 5 cm ) ,外伤 性 TAA、吻合口动脉瘤等亦是适应证 ,有学者也做 了 A型主动脉夹层 ,也不乏成功病例 [ 7 ]。一般认为 对降主动脉瘤的治疗效果较好 ,某些情况下 (如高 龄、合并心、肺、肾疾病等不宜手术者 )可取代外科 手术。局限性病变效果较好 ,而瘤体过长、迂曲者效 果较差。对于较年轻的 (≤40岁 )预期手术效果良 好者 ,仍宜外科手术。A型主动脉夹层有条件者还 是应立即外科手术 ,以减少心包填塞、主动脉瓣返 流、心肌梗死等并发症发生 ;合并降主动脉裂口 ,夹 层逆撕至升主动脉者可考虑腔内治疗。B型当出现 夹层持续发展、主动脉即将破裂、难以控制的高血 压、严重的持续性胸痛或脏器、肢体缺血时可考虑腔 内治疗 ,不能强调腔内技术的微创而忽视其潜在风 险。若夹层无明显瘤样扩张、假腔已血栓形成或假 腔流出道很好时可考虑内科保守治疗 ,随诊中决定 治疗方式。本组 2例 A型中 1例破裂口位于升主 动脉中段及后段至降主动脉 ,在升主动脉后段植入 支架时为避免覆盖右侧头臂干而使膜部紧贴头臂干 左缘释放支架 ,术后出现内漏。此时可选择再植入 附加短移植物及进行旁路手术。遗憾的是此例因经 7 第 1期　何文凯 ,等 1不同类型胸主动脉夹层腔内隔绝术疗效观察 济原因未在当时进行后续处理 ,术后结果差强人意。 1例为破裂口太低致使膜部无法完全覆盖破口 ,反 而累及左冠状动脉。与此结果相反 , 2例 B型手术 均获得很好的临床效果。显而易见 , Standford B型 较 A型更适合做 EVGE术 ,且破口位于左锁骨下动 脉以远者安全性相对较高。A型夹层因临床死亡率 较高 ,若有进行 EVGE术的条件可先进行一定的技 术改良 ,有文献 [ 7 ]报道可考虑由颈总动脉入路 ,颈 总动脉与锁骨下动脉行旁路手术后再进行。国外有 部分的病人甚至要选用带分支的特殊支架。 综上所述 ,应用覆膜血管内支架行腔内隔绝术 是治疗 Standford B型胸主动脉夹层安全有效的方 法 ,尤其在亚急性期或慢性期应作为首选的治疗方 法。A型夹层行 EVGE术需在技术及器械上进行一 定的改良后再酌情进行 ,手术风险较 B 型夹层大。 当然 ,因本组病例数较少 ,而大血管病变覆膜支架腔 内隔绝治疗仍处于发展阶段 ,所以有许多问题有待 在今后工作中进一步验证 ,总结。 (本工作是在中国人民解放军总医院盖鲁粤教 授 ,广东省人民医院心研所罗建方副主任的悉心指 导下完成 ,特此致谢 ! ) 参考文献 [ 1 ]Coselli JS, LeMaire SA,M iller CC, et al. Mortality and para2 p legia after thoracoabdom inal aortic aneurysm repair: a risk factor analysis [ J ]. Ann Thorac Surg, 2000, 69 ( 2 ) : 409 - 414. [ 2 ] Ergin MA, Phillip s RA, Galla JD, et al. Significance of distal false lumen after type A dissection repair [ J ]. Ann Thorac Surg, 1994, 57 (4) : 820 - 825. [ 3 ]景在平主编.血管腔内治疗学 [M ]. 北京 :人民卫生出版 社 , 2002. 194. [ 4 ]Dake MD,M iller DC, Semba CP, et al. Translum inal p lace2 ment of endovascular stent grafts for the treatment of de2 scending thoracic aortic aneurysm s [ J ]. N Engl J Med, 1994, 331 (26) : 1729 - 1734. [ 5 ]段志泉 ,张 强. 实用血管外科学 [M ]. 沈阳 :辽宁科学技 术出版社 , 1999. 322. [ 6 ]景在平 ,冯 翔. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用 [ J ]. 中国现代普通外科进展 , 1998, 1 (1) , 58 - 59. [ 7 ]陈 伟 ,杨建勇 ,庄文权 ,等. 腔内隔绝术治疗胸主动脉夹 层 (附 25例临床分析 ) [ J ]. 中华放射学杂志 , 2003, 37 (11) , 1007 - 1011. (收稿日期 　2004 - 12 - 15) 8 广州医学院学报 (J GZMC) 　2005, 33 (1)