应用改良体表心电图三步法鉴别常见阵发性室上性心动过速临床评价

作者单位: 1�北京大学人民医院临床心电生理研究室, 北京 100044; 2�北京市怀柔区中医院心内科, 北京 101400; 3�甘肃 张掖市甘州区人民医院内二科, 甘肃张掖 734000 E - m ai:l zhongyoum in@ 163� com 论 � � 著 应用改良体心电图三步法鉴别常见阵发性 室上性心动过速临床评价 钟幼民 1, 郭继鸿 1, 侯爱军 1, 陈少军 2, 王 � 艳 3, 张海澄 1 【文章编号】 1005- 2194 ( 2006) 15- 1142- 03� � � 【中图分类号】 R5� � 【文献标识码】 A 【摘 � 要】 � 目的 � 探讨典型房室结折返性心动过速和经隐匿性旁道介导房室折返性心动过速的常用心电图鉴 别诊断指标, 提出并评价改良的鉴别诊断方案。方法 � 收集 2003年 1月至 2005年 11月北京大学人民医院收 治的 154例患者窦性心律和心动过速发作时的心电图。在分析 104例患者的心电图之后提出改良诊断方案, 并 利用 50例患者的心电图进行评价。结果 � 改良方案诊断房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速的准确 率分别为 84%和 87% , 观察者间的符合率为 85% , 观察者内的符合率均为 89%。结论 � 改良诊断方案可以提 高这两种心动过速的心电图鉴别诊断准确率。 【关键词】 � 心电图; 房室结折返性心动过速; 房室折返性心动过速 Modified e lec trocard iograph ic algor ithm for d ifferentiating typ ica l atrioven tricular node reen tran t tachycard ia from atrioven tr icu lar rec iprocating tachycard iam ed iated by concea led accessory pathway. � � Zhong Youm in* , Guo J ihong, H ou A ijun, et al. * E lectrophysio logy Laboratory, D epartmen t of Card io logy, P ek ing University Peop le�s H osp ital, B eij ing 100044, China Abstrac t� Object ive� To eva luate the frequently used e lectrocard iographic crite ria and propo se am odified algor ithm for d ifferentiating typ ica l atr ioventr icular node reentran t tachyca rdia ( AVNRT ) from a trioventricu la r reciprocating tachycar� d ia ( AVRT ). Methods� Tw e lve- lead e lectro ca rdiogram s ( ECGs) during s inus rhythm and a trioventricu la r node re� entrant tachycardia ( AVNRT ) or atr ioventr icular reciprocating tachycard ia ( AVRT ) w ith a narrow QRS comp lex w ere obta ined from 154 patients who had rece ived successful radiofrequency catheter ablation from Jan�2003 to Nov�2005. The ECGs of in itia l 104 patients w ere ana ly zed by 3 obse rvers w ithout know ledge o f the e lectrophysio log ica l diagnosis. A ccording to these in itia l results, we propo sed am odified stepw ise ECG algor ithm wh ich used pseudo r�/S /Q w aves, RP interva ,l and ST- segm ent e lev ation in lead aVR dur ing tachycard ia. Two observers assessed the a lgor ithm in add itiona l 50 patients. Resu lts� The a lgo rithm w as ab le to increase the overa ll accuracy from 77% and 79% w ith o rig ina l a lgo� rithm to 84% and 87% w ith them od ified algorithm, respective ly. The inter- obse rver concordance was 85% . The in� tra- observer concordance was 89% in both investiga to rs. Conclusion� Them odified a lgor ithm can im prove the accura� cy o f differentia l diagnosis between typical AVNRT and AVRT via concea led accessory pa thway. K eywords� E lec tro ca rdiography; A trioventricu lar node reentrant tachycard ia; A trioventr icu lar rec ipro ca ting tachycard ia � � 典型的房室结折返性心动过速 ( AVNRT ) 和经隐匿 性旁道介导的房室折返性心动过速 ( AVRT ) 是两种最多 见的阵发性室上性心动过速。尽管电生理检查对于确定心 动过速的发生机制非常关键, 但是通过体表 12导联心电 图也可以对这两种心动过速的发生机制进行初步判断, 从 而有助于选择恰当的治疗方案。到目前为止, 人们已经提 出一些用于鉴别这两种心动过速的心电图指标和方 案 [ 1- 5]。本研究的目的是探讨常用的体表心电图鉴别诊断 指标, 提出并评价改良的体表心电图鉴别诊断方案。 1� 和方法 1�1� 研究对象 � 选择 2003年 1月至 2005年 11月在我院 接受射频消融治疗并且心动过速发作时体表心电图为窄 QRS波 ( < 0� 12 s) 的病例为研究对象。共 154例患者符 合入选和排除。所有这些病例经电生理检查均证实为 典型 AVNRT或经隐匿性旁道介导的 AVRT并成功进行消 融。其中 AVNRT 71例, AVRT 83例; 男 60 例, 女 94 例; 年龄平均为 ( 47 � 14) 岁。 1�2� 入选和排除标准 � 入选标准包括: ( 1) 窄 QRS波心 �1142� CH INESE JOURNAL OF PRACT ICAL INTERNAL MEDIC INE Aug 2006 Vol�26 No�15 动过速 ( QRS< 0�12 s) 并且房室保持 1�1传导。 ( 2 ) RP�间期小于 P�R间期。排除标准包括 : ( 1) 同一个患者 有多个旁道或同时存在 AVNRT和 AVRT。 ( 2) 窦性心律 时有束支阻滞。 ( 3) 窦性心律时有预激波。 ( 4) 有冠心 病、心绞痛病史以及已有 ST段抬高的患者。 1� 3� 诊断方案及其评价 � 首先, 由 3位医生 (不知道患 者的电生理诊断 ) 对 104例患者的心电图进行分析并做出 诊断。如果对心电图分析意见不一致, 那么遵循多数原则 或取平均值。分析指标包括: ( 1) 心率。 ( 2) V1导联 r� 波, Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联假性 S波或假性 q波。 ( 3) RP�间 期。 ( 4) aVR导联 J点后 80 m s ST段上斜型或水平型抬 高� 1� 0 mm 或下斜型抬高� 1�5 mm [ 2]。 ( 5) QRS交替 (至少在一个导联上 QRS振幅交替变化� 1 mm )。 ( 6) 心 动周期交替 (心动过速周期交替变化� 20m s)。其次, 在 上述 104例观察结果的基础上, 提出一个鉴别典型 AVN� RT和经隐匿性旁道介导 AVRT的改良体表心电图诊断方 案。最后, 由 2位医生 (不知道患者的电生理诊断 ) 各 自对其余 50例患者的心电图分别按已有方案 [ 3]和本文改 良的诊断方案进行诊断。 1� 4� 统计学分析 � 计量资料以 �x � s来表示, 计数资料则 以百分比来表示。两组之间的差异用 � 2检验进行分析。 观察者之间和观察者内两方案诊断的符合率进行分析。P < 0�05差异有统计学意义。统计分析软件为 SPSS 11�5。 2� 结果 2�1� 初步分析的结果 � 在进行初步分析的 104例患者中, AVNRT占 48例, AVRT占 56例。AVNRT组和 AVRT组 的平均年龄分别为 ( 49 � 18) 岁和 ( 43 � 17 ) 岁 (P > 0�05)。AVNRT组和 AVRT组在心动过速发作时的心率差 异无统计学意义。AVNRT组与 AVRT组相比, V1导联 r� 波在 AVNRT组多见。下壁导联假性 S波和假性 q波仅见 于 AVNRT。与 AVNRT组相比, 逆行 P波在 AVRT组多 见, 并且 RP�间期也较长。按照文献 [ 2 ] , AVRT 组患者心动过速发作时 aVR导联 J点后 80 m s ST段抬高 的比例大于 AVNRT。在这 104例患者中, 只有 4例在心 动过速时出现周长的交替变化并且都是 AVRT。相反, QRS波交替现象在 AVNRT组和 AVRT组都比较常见。观 察者间和观察者内的符合率见表 1。采用这些常用指标进 行诊断的准确率为 68% , 并且 AVNRT 的准确率高于 AVRT (表 2)。改良心电图诊断方案中各心电图指标敏感 性、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值见表 3。 表 1� 观察者间和观察者内心电图指标以及诊断符合率 心率 ( /m in ) V 1导联 r�波 下壁导联 假性 q波 下壁导联 假性 S波 逆行 P波 RP间期 (m s) aVR导联 ST段抬高 周期交替 QRS交替 诊断 观察者间 4�9 � 3�2 92% 89% 88% 81% 15�1 � 9�1 93% 83% 81% 70% 观察者内 3�7 � 2�8 98% 93% 92% 85% 11�4 � 7�8 97% 91% 87% 75% � � 注: 观察者间是指不同研究者 (研究者 ) 用同一诊断方案或指标进行诊断时的可靠性; 观察者内是指同一观察者 (研究者 ) 在不 同时间 (多次 ) 重复采用同一诊断方案或指标进行诊断时的可靠性 表 2� AVNRT和 AVRT之间心电图指标的单因素分析 心率 ( /m in ) V 1导联 r�波 1) 假性 r /S /q波 1) 逆行 P波 RP间期 2) (m s) RP间期 � 100 m s2) aVR导联 ST段抬高 QRS交替 周期交替 正确诊断 3) AVNRT ( n= 48) 168 � 26 30 ( 63% ) 34 ( 71% ) 7 ( 15% ) 89 � 13 3 ( 6% ) 8 ( 17% ) 3 ( 6% ) 0 ( 0% ) 102 /144 ( 71% ) AVRT ( n= 56) 179 � 25 3 ( 5% ) 3 ( 5% ) 42 ( 75% ) 134 � 29 39 ( 70% ) 40 ( 71% ) 8 ( 14% ) 4 ( 7% ) 111 /168 ( 66% ) P > 0�05 < 0�001 < 0�001 < 0�001 < 0�001 < 0�001 < 0�001 > 0�05 > 0�05 > 0�05 � � 注: 1 ) 窦性心律时 V 1导联有 r�波和下壁导联有 q波或 S波的患者除外; 2) 逆行 P波清楚可见的患者; 3) 三位观察者的总体正 确诊断率 2� 2� 诊断方案及其评价 � 在初步心电图分析的基础上, 我们提出一个改良的鉴别诊断方案 (图 1 ), 并在 50例患 者中进行评价 ( AVNRT占 23例, AVRT占 27例 )。AVN� RT组和 AVRT组的年龄分别为 ( 50 � 13) 岁和 ( 44 � 17) 岁 (P > 0� 05)。 在使用已有诊断方案 [ 3]时, 两位观察者的诊断准确 率分别为 77%和 79%。观察者间的符合率为 80% , 观察 者内的符合率分别为 84%和 85%。 在我们提出的改良诊断方案中, 第 1步是看心动过速 发作时是否出现 r�波、假性 S波或假性 q波。在这一步 中, 16例患者诊断为 AVNRT, 但是其中 4例 AVRT因出 现 r�波而被误诊为AVNRT。第 2步是看心动过速发作时 �1143�中国实用内科杂志 2006年 8月 第 26卷 第 15期 表 3� 改良诊断方案中所选指标的敏感性、特异性、 阳性预测价值和阴性预测价值 (% ) 指� 标 敏感性 特异性 阳性预测价值 阴性预测 价值 AVNRT � 假性 r /q /S波 71 95 92 79 AVRT � 逆行 P波 75 85 86 75 � RP间期� 100 m s 70 94 93 73 � aVR导联 ST段抬高 71 83 83 71 RP�间期是否 � 100 m s。在这一步中, 17例 RP�间期 � 100 m s的患者均被正确地诊断为 AVRT。剩余 17例患者 要么无明显的逆行 P波, 要么 RP�间期 < 100 m s。第 3步 是看心动过速发作时 aVR导联 J点后 80 m s的 ST段抬高 是否� 1� 0 mm (水平型或上斜型抬高 ) 或� 1� 5 mm (下 斜型抬高 ) [ 2]。在这一步中, 有 2例 AVNRT 被误诊为 AVRT, 1例 AVRT被误诊为 AVNRT。 改良诊断方案在两位观察者中的诊断准确率分别为 84%和 87%。观察者间的一致性为 85% , 而观察者内的 一致性则均为 89%。 图 1� 体表心电图鉴别典型 AVNRT和经隐匿型 旁道介导 AVRT的改良方案 3� 讨论 3� 1� 与已有研究的比较 � 本研究证实改良诊断方案可以 使 86%的患者得以正确诊断, 其准确率明显高于在第一 部分研究中采用常用指标进行诊断时的准确率 ( 68% ), 稍高于已有方案 [ 3] ( 78% ) 和已发表相似研究的准确 率 [ 4]。与已有方案相比, 改良方案更简洁 [ 3]。 3� 2� 心率 � 有些研究者发现心动过速发作时 AVRT的心 率比 AVNRT快, 但是另外一些研究者以及我们的最初结 果都证实这两种心动过速的平均心率差异无显著性。 3� 3� r�波、假性 S波和假性 q波 � K alb fle isch等 [ 1]最早提 出 V 1导联出现 r�波或下壁导联出现假性 S波或假性 q波, 则高度提示 AVNRT, 并且可能和逆传 P波有关。另外, r� 波也可能和心动过速时出现的频率依赖性不完全右束支阻 滞有关 [ 1]。后者是利用 r�波进行鉴别诊断时发生误诊的原 因之一。 3� 4� 逆传 P波和 RP�间期 � 在 AVRT中, 逆传 P波是否 出现以及 RP�间期的长短取决于 QRS波的时限和室房逆传 时间, 而在 AVNRT中则取决于房室结逆传至心房和顺传 至心室之间的差值。AVRT的 RP�间期常常大于 AVNRT 的 RP�间期。Arya等 [ 4]证实, 减小 RP�间期临界值将导致 诊断敏感性增加, 但是特异性则将降低。P波起点判断失 误以及 AVNRT和 AVRT之间 RP�间期有部分重叠也是导 致误诊的原因。 3�5� aVR导联 ST段抬高 � 在常规排列 12导联心电图时, aVR导联常被忽略。最近, Ho等 [ 2]发现心动过速时 AVRT 组 aVR导联 ST段抬高比 AVNRT组更多见, 并且认为, 心 动过速时出现 aVR导联 ST段抬高则提示 AVRT。我们的研 究也证实了这一点。和 RP�间期类似, 心动过速时 aVR导 联 ST段抬高的幅度在 AVNRT和 AVRT之间也有部分重叠。 因此, 这种重叠和测量误差都可以造成误诊。 3�6� 心动过速周期的交替 � Jaegg i等 [ 3]和 Arya等 [4]分别 报道了 1例 AVRT出现心动过速周期交替的现象。然而, 在 Ka lbfle isch等 [ 1]的研究中, 242例患者有 6例出现这种 现象, 其中 3例为 AVRT, 2例为 AVNRT, 1例为房速。 因此, 心动过速周期交替现象对于鉴别诊断没有太大帮 助。 3�7� QRS波交替 � 有作者发现心动过速时出现 QRS交替 高度提示 AVRT。然而, 另一些人则认为, 心动过速发作 时 QRS 波交替和心率的关系更大。 Jaegg i等 [ 3]、 Arya 等 [ 4]以及我们的研究都证实 QRS波交替在鉴别诊断时的 价值很有限。 参考文献 [ 1 ] Kalbf leisch S J, E l- A tass iR, Calk in sH, et a.l D ifferent iat ion of paroxysm al narrow QRS com plex tachycard ia us ing the 12- lead electrocard iogram [ J] . 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[ 5 ] 许原, 郭继鸿, 刘肆仁, 等. 室上性心动过速时 V 1 导联 rS r�波的诊断价值 [ J]. 中国实用内科杂志, 2001, 21 ( 3 ) : 168- 169. 2006- 01- 08收稿 � 2006- 05- 11修回 � 本文编辑: 高 � 森 �1144� CH INESE JOURNAL OF PRACT ICAL INTERNAL MEDIC INE Aug 2006 Vol�26 No�15