肺癌

肺癌 肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织估计，我国2000年世界人口调整肺癌发病率为38.46万/10万，死亡率为33.21万/10万。女性调整发病率为15.70万/10万死亡率为13.45万/10万。 肺癌又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，生长在叶、段支气管开口以上的肿瘤称中央型肺癌；位于段以下支气管的癌肿称周围型肺癌。生长在气管或其分叉处的为气管癌，很少见。根据生物学特性，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和鳞腺癌（腺鳞癌）几种。国内学者发现，腺癌所占的比例在近30年有增高的趋势。非小细胞肺癌占所有病例的80%-85%，小细胞肺癌占15%-20%。80%的肺癌在诊断后的1年内死亡，五年生存率14%. 本指引的临床证据来源于符合循证医学原则的研究。证据的采纳原则为：系统评估结果；专家组共识；特别结合中国的具体经验，同时也借鉴了近几年国外正在使用的部分肺癌指引，任何临床医师将本指引应用于临床时，应根据病人的实际情况并结合医生的个人医学知识特别是肺癌的生物学行为、动态变化和对治疗的反应来决定和调整并热的诊治策略。 中国抗癌协会肺癌专业委员会 目 录 第一章 肺癌的诊断和分期…………………………………………………………………1 第一节 肺癌的基本诊断步骤……………………………………………………………2 第二节 肺癌的分期诊断…………………………………………………………………5 第二章 肺癌的WHO病理学诊断和UICC分期…………………………………………… 11 第一节 肺癌的组织病理学诊断…………………………………………………………12 第二节 肺癌的UICC分期……………………………………………………………… 14 第三章 肺癌的治疗…………………………………………………………………………19 第一节 肺癌的外科治疗…………………………………………………………………20 第二节 肺癌的放射治疗…………………………………………………………………38 第三节 肺癌的化学药物治疗……………………………………………………………38 第四章 肺癌的分期综合治疗 …………………………………………………………… 47 第一节 非小细胞肺癌的分期综合治疗…………………………………………………48 第二节 小细胞肺癌的分期综合治疗……………………………………………………66 第五章 随访…………………………………………………………………………………71 附录一 中国抗癌协会肺癌专业委员会专家名单…………………………………………74 附录二 局部晚期非小细胞肺癌化放疗共识………………………………………………76 附录三 非小细胞肺癌术后辅助治疗共识…………………………………………………82 第1章 肺癌的诊断和分期 肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性，诊断和肿瘤分期两大步骤。 肺癌的临床诊断必须依据临床表现和和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择使用各种诊断手段时，应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。 第一节 肺癌的基本诊断步骤 （一）肺癌的基本诊断措施 肺癌的基本诊断措施，包括病史、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。 1. 年龄>45岁、吸烟指数>400的男性，为肺癌的高发人群。建议至少每年一次的肺部体检。 2. 咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。 咳嗽（70%）、血痰（56%）、胸痛（39%）、发热 （32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰[5]。 3. 肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。 4. 每年体检如发现胸片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺疤痕癌的存在。 5． 肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。 5％-10％的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它的肺癌局部外侵的症状包括贺纳氏综合征、潘寇氏综合征，还有累及喉返神经的声嘶。 6． 肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。 7． 确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。 8． 确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5％的病人，预后明显差于不超过5％的病人。 （二）胸正侧位片 临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5- 1 5％的肺癌患者可无任何症状，单凭x线检查发现肺部病灶。 （三）痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查 痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。 （四）纤维支气管镜检查 临床怀疑I --ⅢA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学和细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经纤维镜行气管支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌。 （五）针吸细胞学检查 对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查(Transthoracic needle aspiration，TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但通常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNA应限干不愿意接受外科手术或有手术禁忌症 者。 （六）术中快速冰冻切片检查 肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查。直径<3cm、位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变(solitary pulmonary nodule，SPN)。20世纪90年代的研究显示，当病人年龄>45岁时，60％以上的SPN为恶性，当结节的直径>lcm时，80％以上的SPN为恶性。 （七）怀疑为转移的结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。 第二节 肺癌的分期诊断 （一）经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。 胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与x线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难干发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规x线检查要好。 因肺底与肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为肺癌的常见转移部位，因此在肺癌的胸部CT检查时，建议常规下扫几层包括肾上腺部位，这样可减少医疗资源的浪费。 其它部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除肺癌的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时或术前才进行检查。 （二）临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系 （三）对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查 以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40％，对于cN0、1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人的完全性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治疗策略。 在肺癌的纵隔淋巴结分布图中(图3—1—1)，气管旁淋巴结(2、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。 （四）局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描 NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺，而且随着肺癌分期的升高，这些部位转移的发生率也随着增加。因此，局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。 （五）临床ⅢB期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查 电视辅助胸腔镜外科(Video—assisted Thoracic Surgery VATS)是近年发展相当迅速的微创外科技术之一，在肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的作用。其在诊断上的适应症主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的切除活检等。需要指出的是，胸腔镜检查属于一种创伤性检查，因此，对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其它非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。 （六）临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究 正电子发射体层扫描(Positron emission tomography，PET)检查是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖(fluoro一2一deoxy—D—glucose)的代谢不同而有不同的显像。属于基本既能定位又能定性的检查，主 要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后肿瘤未控和疤痕组织的鉴别诊断。 目前的研究说明，PET诊断胸内纵隔淋巴结有否转移的敏感性为84％，特异性93％，假阴性7％，假阳性16％；对远处转移诊断的敏感性为93％，特异性88％，假阴性8％， 假阳性10％。对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC，特别是临床ⅢA期NSCLC，PET检查可能会改变治疗策略的制定，但该检查价格昂贵、普及程度小，因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究。 （七）有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。 （八）临床Ⅳ期肺癌，脑部的CT增强扫描或磁共振成像术（Magnetic resonance imaging，MR）检查只在怀疑有脑转移时才进行。 （九）临床Ⅳ期肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。 （十）有条件的医院，可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后以及对治疗应答的肿瘤标志物。 到目前为止，尚没有发现一个特异性好的肺癌肿瘤标记物。在肺癌患者中，30％一70％患者有异常高水平的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，但主要是晚期肺癌患者，其中又以肺腺癌患者特别常见；小细胞肺癌患者亦有20％一60％出现异常升高。目前血清中CEA的检测主要用于估计疾病分期、预后以及对治疗的应答。 （十一）在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，同时也应明确分期。 1999年世界卫生组织公布了WHO肺癌组织学分类(见第2章)，其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为：腺癌31．5％、鳞癌29．4％、小细胞癌17．8％、大细胞癌9．2％。 其中腺癌在上升、鳞癌在下降。 1997年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期(见第2章)，小细胞肺癌则继续分为局限期和广泛期两期，对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期， 以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。 第二章 肺癌的WHO病理学诊断和UICC分期 第一节肺癌的组织病理学诊断 （一）肺癌的组织病理学诊断，采用1999年世界卫生组织公布的“肺及胸膜肿瘤组织学分类修订” 表3—2—1 WHO肺癌组织学分类(1999年) 侵袭前病变(Preinvasive lesions) 鳞状上皮异型增生（Squamous dysplasia）/ 原位癌（Carcinoma in situ） 非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia） 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia） 鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma） 变异型（Variants） 乳头状（Papillary） 透明细胞（Clear cell） 小细胞（Small cell） 基底细胞样（Basaloid） 小细胞癌（Small cell carcinoma） 变异型（Variants） 复合性小细胞癌（Combined small cell carcinoma） 腺癌（Adenocarcinoma） 腺泡样（Acinar） 乳头状（Papillary） 细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma） 非粘液性（Non-mucinous） 粘液性（Mucinous） 混合性粘液及非粘液性（Mixed mucinous and non-mucinous）或中间细胞型（indeterminate） 实性腺癌伴有粘液（Solid adenocarcinoma with mucin） 腺癌伴混合性亚型（Adenocarcinoma with mixed subtypes） 变异型（Variants） 分化好的胎儿型腺癌（Well-differentiated fetal adenocarcinoma） 粘液性（“胶样”）腺癌[Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma] 粘液性囊腺癌（Mucious cystadenocarcinoma） 印戒细胞腺癌（Signet ring adenocarcinoma） 透明细胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma） 大细胞癌（Large cell carcinoma） 变异型（Variants） 大细胞神经内分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma） 复合性大细胞神经内分泌癌（Combined large cell neuroendocrine carcinoma） 基底细胞样癌（Basaloid carcinoma） 淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma） 透明细胞癌（Clear cell carcinoma） 具有横纹肌样表型的大细胞癌（Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype） 腺鳞癌（Adenosquamouscarcinoma） 具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌（Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elements） 具有梭形和/或巨细胞的癌（Carcinoma with spindle and/or giant cells） 多形性癌（Pleomorphic carcinoma） 梭形细胞癌（Spindle cell carcinoma） 巨细胞癌（Giant cell carcinoma） 癌肉瘤（Carcinosarcoma） 肺母细胞瘤（Pulmonary blastoma） 其他（Others） 类癌（Carcinoid tumour） 典型类癌（Typical carcinoid） 不典型类癌（Atypical carcinoid） 唾液腺型癌（Carcinomas of salivary-gland type） 粘液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinoma） 腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma） 其他（Others） 不能分类的癌（Unclassified carcinoma） （二）肺癌的细胞学诊断采用3级分类法 即未见癌细胞（阴性），可疑癌细胞及找到癌细胞（阳性）。 第二节 肺癌的UICC分期 （一）肺癌的分期，采用1997年国际抗癌联盟公布的修订后的肺癌国际分期 (见表3—2—2、表3—2—3)。 表3—2—2．修订的肺癌国际分期中TNM的定义 原发肿瘤(T) TX： 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0： 没有原发肿瘤的证据 Tis： 原位癌 T1： 肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支气管) T2： 肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径>3crn 累及主支气管，但距隆突≥2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T3： 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4： 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节。 区域淋巴结(N) Nx： 区域淋巴结不能评价 N0： 没有区域淋巴结转移 N1： 转移至同侧支气管周围淋巴结和／或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结 N2： 转移至同侧纵隔和／或隆突下淋巴结 N3： 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 远处转移(M) MX： 远处转移不能评价 M0： 没有远处转移 M1： 有远处转移§ 说明： *任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1 #大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引起的，但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期。 §同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现转移性结节定义为M1 表3—2—3．1997修订的肺癌国际分期 分期 TNM 0 原位癌 Ⅰ ⅠA T1N0M0 ⅠB T2N0M0 Ⅱ ⅡA T1N1M0 ⅡB T2N1M0 T3N0M0 Ⅲ ⅢA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 ⅢB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 Ⅳ 任何T任何N，M1 （二）小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期分为局限期和广泛期两期。 VA分期将小细胞肺癌分为局限期(Limited disease)和广泛期(extensive disease)两期。局限期的特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限型范围。 （三）肺癌的分期应包括临床分期、病理分期和再治疗分期。 治疗前依据收集到的所有临床资料所做出的分期称为临床分期，以c为前缀，标识为cTNM- cstage。临床分期一但做出，在整个疾病过程不应该改变。经过外科治疗，疾病的信息来源于切除标本的病理学检查，其准确性更高，此时做出的分期称为外科病理分期，以p为前缀。在肺癌的多学科综合治疗中，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次的分划，有助于估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r为前缀。 （四）有条件的医院，可探索肺癌的分子分期。 分子分期是指应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移来判断肺癌的分期，以m为前缀。分子分期与临床分期、病理分期和再治疗分期结合，可更准确地反映患者病期的早晚，更个体化地制定治疗方案。但目前的方法尚不成熟。 第3章 肺癌的治疗 肺癌的治疗，应“根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。” 第一节 肺癌的外科治疗 （一）最适宜进行手术治疗的肺癌 最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的ⅢA期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于ⅢB、Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。 表3—3—1我国：作小细胞肺癌手术治疗效果 人（年份） 手术例数 5年生存率 黄孝迈等（1987） 廖美琳等（1988） 丁嘉安等（1988） 裴广廷等（1991） 李世业等（1992） 张汝刚等（1993） 吴一龙等（1999） 方德康等（1999） 765 2636 2048 1336 3568 2025 1757 1471 33.6% 40.6% 31.8% 33.4% 34.6% 40.8% 39.8% 42.4% 修改自孙燕等：内科肿瘤学人民卫生出版社200l，P658 （二）根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除，不完全性切除和剖胸探查三种 完全性切除(completely resection)指的是将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术；不完全性切除(incompletely resection)指的是大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转 移，不管该淋巴结受否切除，这样的肺癌手术应列为不完全性切除。剖胸探查术(explore thoractomy或0pen and close operation)指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。 完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手术为Rl，肉眼癌残留的手术为R2。 （三）肺癌患者的术前评价 1． 肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括体质，营养状况，既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。 2． 围术期的并发症随病人年龄的增加而增加。没有合并其他伴随病时，高龄并非手术的禁忌症。70岁以上的I、Ⅱ期肺癌病人、80岁以上的I期肺癌病人可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。 3． 肺癌患者术前均应进行简单的肺功能评价，第一秒钟用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)大于1．5升，可安全进行肺叶切除术、大于2升可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率<5％)而无需作进一步的肺功能检查。 4． 对不符合上一条标准的病人，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。 (1) 术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均大于40％，血氧饱和度大于90％者肺手术死亡率低于10％，属于低危险性组，可考虑手术。 肺叶切除术后FEV1(epoFEVl)的计算公式为：epoFEV1=preFEVl×(1 9 —拟切除的肺段数)／1 9；如果有阻塞的肺段，计算公式为：epoFEV1=preFEV1×(19一阻塞的肺段数一拟切除的没有阻塞肺段数)／(19一阻塞的肺段数)。 全肺切除术后FEVl(epoFEVl)的计算公式为：epoFEV1=preFEVl×(1—拟切除的部分)。 肺段分布为：右上叶3／右中叶2／右下叶5／左上叶3／左舌叶2／左下叶4=19。 (2) 术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均小于40％者属于高危人群，不宜手术治疗。 (3) 3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑作最大氧耗量(VO2 max)运动试验。 (4) VO2 max大于15ml／kg／min者可考虑肺叶或全肺切除，手术死亡率低于20％。 (5) VO2max小于15ml／kg／min者可考虑局限性切除(手术死亡率低于10％)或放疗／化疗(死亡率规范

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