子宫内膜异位症的诊断与治疗规范

生堡坦芒型盘壶!塑!至!旦筮丝鲞筮!翅g!也』Q!壁堕堡坚!!!!：!!出磐!塑呈塑!：!!!：丝：盟!：旦 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 ·645· ．临床指南． 编者按子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，目前其发病率有明显上升的趋势，但诊断与治疗仍有诸 多问有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范化，由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症 协作组经反复讨论、草拟，五易其稿后遂成此文，以期有助于指导临床医生的工作。 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和 间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可 形成结节及包块，引起疼痛和不育等。内异症是生育年龄妇 女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点现为(1)症 状与体征及疾病的严重性不成比例，(2)病变广泛、形态多 样，(3)极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，(4)具有激 素依赖性，易于复发。 一、内异症的临床病理类型 1．腹膜型内异症：腹膜型内异症(peritoneal endometriosis，PEM)是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病 灶，主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及 白色病变(陈旧病变)。 2．卵巢型内异症：卵巢型内异症(ov撕aIlendometriosis， 0EM)可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿(内异症囊肿)； 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I型：囊肿直径 <2cm，囊壁有粘连、解剖层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型： 又分为3个亚型，ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未 达卵巢内异症囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。Ⅱ B：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的 界限清楚，手术较易剥离。Ⅱc：内膜种植灶穿透卵巢内异 症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴 有纤维化或多房腔。囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不 易剥离。 3．深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep iIl{iltratingendometriosis，DIE)是指病灶浸润深度≥5mm，常 见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。其 中直肠阴道隔包括两种情况，一种为假性阴道直肠隔内异 症，即子宫直肠陷凹的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种 为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道 隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异常。 4．其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis，0tEM)可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢 痕内异症及其他少见的远处内异症等。 二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查 通信作者：郎景和，100730中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院妇产科，Email：lan西h@hotmail．com 1．临床表现：(1)疼痛：70％一80％的内异症患者均有 不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经(典 型者为继发性痛经，并渐进性加重)、非经期腹痛[慢性盆腔 痛(chronicpelvicpain，cPP)]、性交痛以及排便痛等；卵巢 内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。(2)不孕：约50％的内异 症患者合并不孕。(3)月经异常。(4)盆腔包块。特殊部位 的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并 盆腔内异症的临床表现。例如，(1)消化道内异症：大便次 数增多或便秘、便血、排便痛等。(2)泌尿道内异症：尿频、 尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。 (3)呼吸道内异症：经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症：剖 宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会 阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。 2．妇科检查：典型病例子宫常为后位、活动度差；宫骶 韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节；可同时存在附件囊 性、不活动包块。 3．辅助检查：(1)cA，笛：血清cA，笛水平多表现为轻、中 度升高。(2)影像学检查：B超检查主要对卵巢内异症囊肿 诊断有意义，典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回 声包块，内有强光点。MRI对卵巢内异症囊肿、盆腔外内异 症以及深部浸润病灶的诊断和评估有意义。(3)其他：如静 脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。 三、内异症的诊断 1．症状：疼痛(痛经、cPP、性交痛等)、不孕。 2．妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学 检查发现内异症病灶，血清cA，。水平轻、中度升高。 3．腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用 方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全 部经病理学检查证实。 四、内异症的临床分期 目前，常用的内异症分期方法是美国生育学会1985修 订的内异症分期(r．AFs)法，主要根据腹膜或卵巢病变的大 小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫 直肠陷凹的封闭程度进行评分。 五、内异症的治疗 治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善 和促进生育、减少和避免复发。治疗时，主要应考虑的因素 万方数据 史堡妲亡型盘壶兰QQ2生!旦筮壑鲞星!翅堡!也』Q!也!鱼!!型：!!堪!坚尘竺!塑!：!!!：丝：盟垒竺 为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以 及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、 不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为 手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。 (一)手术治疗 1．手术目的：手术的目的是去除病灶，恢复解剖。 2．术式分类：内异症的手术根据术式不同分为：(1)保 守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶 及卵巢内异症囊肿，同时分离盆腔粘连。适用于年轻或需要 保留生育功能者。(2)半根治性手术：切除子宫和病灶，但 保留卵巢，主要适用千无生育要求但希望保留卵巢内分泌功 能者。(3)根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼 可见的病灶。适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多 种治疗无效者。(4)辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶 前神经切除术，适用于中线部位的疼痛者。 3．手术前准备：术前准备中最重要的内容是准确评估 病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，并获得理解和 知情同意。此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌 尿系统与肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术 的可能；对深部浸润型内异症，特别是病变累及阴道直肠部 位者，应做好充分的肠道准备；有明显宫旁深部浸润病灶者， 术前应检查输尿管和肾脏是否有异常，必要时需泌尿外科以 及普通外科的协助。 4．手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖； 要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶，达到减灭的目的；对 较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶， 应进行切除。(1)卵巢内异症囊肿：卵巢内异症囊肿剔除术 中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内深棕色黏稠液体并将囊 内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内 壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；对合并不孕者可同时 进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。(2)深部浸润型内异 症：处理上比较困难，如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切 除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠道狭窄，一般不主张切除肠 壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄 甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。(3)膀胱内异 症：根据膀胱内异症病灶的大小，施行病灶切除或部分膀胱 壁切除。(4)输尿管内异症：根据病变情况以及输尿管梗阻 程度，施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。(5)瘢痕 内异症：以手术治疗为主，因药物治疗多不敏感。对手术难 以切除干净的内异症病灶，或有损伤重要器官组织可能时， 术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH．a)治疗 3～6个月。分离粘连、切除子宫、处理子宫血管以及韧带 时，要注意输尿管周围的解剖关系，必要时，术前放置输尿管 导管作为指示。此外，术后患者可应用防粘连制剂。 (二)药物治疗 药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少 内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择药物时应了 解：(1)药物治疗宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验 性治疗”；(2)药物治疗尚无标准化方案；(3)各种方案疗效 基本相同，但副作用不同；(4)应考虑患者的意愿以及经济 能力。治疗内异症可供选择的药物主要有口服避孕药、高效 孕激素、雄激素衍生物以及GnRH—a四大类。常用的药物治 疗方案、作用机制以及副作用如下。 1．口服避孕药：连续或周期用药，共6个月，可抑制排 卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。 2．高效孕激素：醋酸甲羟孕酮(其他名称：安宫黄体酮) 20—30mg／d，分2～3次口服，连用6个月。醋酸甲羟孕酮 可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩，同时可负 反馈抑制下丘脑一垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、 乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。 3．雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有： (1)达那唑：600～800mg／d，分2～3次口服，共6个月。达 那唑可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰，从而抑制排卵；还 可抑制参与类固醇合成的多种酶，并增加血液中游离睾酮的 水平。副作用主要是男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声 音变粗；此外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及 体重增加等。(2)孕三烯酮：口服每次2．5mg，2～3次／周， 共6个月。孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结 合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗 雌激素及雄激素样作用，基本同达那唑，但较轻微。 4．GnRH．a．根据不同剂型分为皮下注射和肌内注射，每 月1次，共用3～6个月。GnRH—a可下调垂体功能，造成药 物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激 素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失 眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。 GnRH—a+反向添加(Add-back)方案的理论基础是依 据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不 同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又 不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在110～ 146pmoL／L之间)，既不影响治疗效果又可减轻副作用，以 延长治疗时间。Add_back方案包括(1)雌孕激素联合方案： 结合雌激素(其他名称：倍美力)0．3～O．625mg／d+醋酸 甲羟孕酮2—4m∥d。(2)替勃龙(其他名称：利维爱)： 1．25m∥d。 应用GnRH—a3个月以上，多主张应用Add_back方案， 根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始，治疗剂量 应个体化，有条件时应监测雌激素水平。 (三)痛经与不孕的治疗 1．痛经的治疗：对合并盆腔结节或附件包块者，首选手 术治疗；无盆腔结节或附件包块者，首选药物治疗；对药物治 疗无效者可考虑手术治疗。 痛经的常用治疗药物包括：(1)一线用药：可选用非类 固醇类抗炎药或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用 药，有效者可继续应用，无效者改用二线用药。(2)二线用 万方数据 主堡妇芒整塞壹；Q盟生!旦筮堡!鲞筮!翅垦堑望』Q!堕堕生理!!!!：!!堪!!尘竺垫Q!：!!!：丝：盟!：! 药：可选用孕激素、雄激素衍生物以及GnRH．a，其中以 GnRH-a+Add_back方案为首选，可有效控制其长期用药的 不良反应。如二线用药无效，应考虑手术治疗。(3)术前药 物：对病变较重，估计手术难以切除彻底或手术有可能损伤 重要器官者，术前可短暂用药3个月，以降低手术难度。 (4)术后用药：根据具体情况，如果病变较轻或手术切除较 彻底，可暂不用药；如果盆腔病变严重或不能彻底切除病灶， 视有无疼痛症状用药3～6个月。 2．不孕的治疗：对经全面检查，排除了其他不孕因素， 单纯药物治疗无效的内异症不孕患者，可行腹腔镜检查，以 评估内异症病变类型及分期；对年轻的轻、中度内异症患者， 术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；对有高危因素者 (年龄≥35岁、输卵管有粘连且功能评分低、不孕时间≥3 年，尤其是原发不孕、中或重度内异症伴盆腔粘连，病灶切除 不彻底)，应积极采用辅助生殖技术助孕。治疗不孕的腹腔 镜保守性手术要尽量彻底切除病灶，分离粘连、恢复解剖； 剔除卵巢内异症囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织；术中 同时行输卵管通液，了解输卵管的通畅情况，同时行宫腔镜 检查，了解宫腔情况。治疗不孕的辅助生育技术主要包括控 制性超促排卵和(或)人工授精、体外受精一胚胎移植(IVF— ET)等，应根据患者的具体情况进行选择。(1)控制性超促 排卵和(或)人工授精主要用于轻或中度内异症患者、男性 因素(轻度少、弱精等)、宫颈因素以及不明原因的不孕患 者。人工授精的单周期妊娠率约为15％，如3～4个疗程仍 未能成功妊娠，则应调整助孕方式。(2)IVF—ET主要用于重 度内异症或其他治疗方法失败(包括自然受孕、诱导排卵、人 工授精、手术治疗等)、病程长、高龄的不孕患者。建议在 IVF-ET前使用GnRH-a预处理2～3个月，有助于提高助孕 瘸史．症状、检查 拟诊内舜症 成功率。用药时间依据患者内异症严重程度、卵巢储备情况 进行调整。见图1。 六、内异症患者的激素治疗问题 内异症患者绝经后或根治性手术后，可以进行激素治 疗，以改善患者生活质量。激素治疗时应根据患者症状，进 行个体化治疗。即使子宫已被切除，如有残存内异症病灶， 建议在雌激素治疗的同时应用孕激素，无残存病灶者也可只 应用雌激素进行治疗，有条件时应监测雌二醇水平，使雌激 素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症症状 和不复发，低到不引起骨质丢失。 七、内异症的复发 经手术和规范的药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓 解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再 次出现内异症病灶均为内异症的复发。内异症复发的治疗 原则基本遵循初治原则，但应个体化。对卵巢内异症囊肿可 进行手术或超声引导下穿刺，术后给予药物治疗。如药物治 疗痛经后复发，应手术治疗；术后复发，可先用药物治疗，若 仍无效，应考虑手术；如年龄较大、无生育要求且症状重者， 可考虑根治性手术。不孕患者如合并卵巢内异症囊肿，可手 术治疗或超声引导下穿刺，术后给予GnRH-a3个月，然后进 行IVF-ET；未合并卵巢内异症囊肿者，给予GnRH咀3个月 后进行IVF—ET。 八、内异症的恶变 内异症恶变的发生率为l％左右。有以下情况时应警 惕恶变：(1)囊肿直径>lOcm或短期内明显增大；(2)绝经 后复发；(3)疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；(4)影像 学检查发现，囊肿呈实性或乳头状结构，彩色多普勒超声示 病灶血流丰富，阻力指数低；(5)血清cA，笛明显升高(>200 kU／L)。 痛经I I箍腔包块l l不孕 非街体镇痛剂 避孕药3～6个月 周期或连续 肿>5cIn|叫影像学梭蠢I 啤腔镜+官腔 提示其他l——]_一 囊肿<5cm 且不除外功能性 霓变化 或变太 囊肿 缩小 观察I I腹腔镜I l观察 年龄(35岁 I～珏期 t 人t授精或 超促排卵 妊娠l l无效 年龄>35岁 IⅡ～Ⅳ期 不孕>3年 直接IVF—ET或 GnRH—a3个月后IVF—ET 图l 内异症的诊断与治疗图 不典型内异症的诊断标准是：(1)癌 组织与内异症组织并存于同一病变部位； (2)两者有组织学相关性，类似于子宫内 膜问质及腺体，或有陈旧性出血；(3)排除 其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于内 异症病灶，而不是从其他部位转移而来； (4)有内异症病变向恶性病变移行的形态 学证据，或良性内异症病变与恶性肿瘤组 织相互浸润。不典型内异症是组织病理 学已诊断的异位内膜腺上皮的不典型或 核异型性改变，但不突破基底膜；其组织 病理学表现为异位内膜腺上皮细胞核深 染或淡染、苍白，伴有中、重度异型性， 核／质比例增大，细胞密集、呈复层或簇状 突。不典型内异症视为癌前病变或交界 性肿瘤状态。 内异症恶变的部位主要在卵巢，其他 部位如阴道直肠隔、腹部或会阴切口等， 但较少。内异症恶变的治疗，遵循卵巢癌 型一厂赢]锷 万方数据 ·648· 主堡塑亡型盘查!塑!生!旦箜丝鲞筮!翅曼!也』Q坠!燮堡!!!型：!!P!!坚尘竺!Q盟：!!!：丝：盟垡! 的治疗原则。 九、子宫腺肌病 子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下 发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性 病变，也可形成子宫腺肌瘤。 1．病因：目前，子宫腺肌病的病因不清，主要有子宫内 膜侵入学说，其他包括血管、淋巴管播散、上皮化生以及激素 影响等。 2．临床表现：(1)痛经：半数以上患者有继发性痛经，且 渐进性加重；(2)月经异常：可表现为月经过多、经期延长及 不规则出血；(3)不孕；(4)子宫增大：多为子宫均匀性增大， 呈球形，也可为突起不平，质硬。 3．诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做出初 步诊断：(1)超声扫描显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明 显，内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见 点状低回声，病灶与周围无明显界限。(2)MRI示子宫内存 在界线不清、信号强度低的病灶，，12加强影像可有信号强度 高的病灶，内膜与肌层结合区变宽，>12mm。(3)血清 cA。。水平多数可升高。(4)病理诊断是子宫腺肌病的金 标准。 4．治疗：(1)期待治疗：对无症状、无生育要求者可定期 观察。(2)手术治疗：是主要的治疗方法，其中子宫切除是 根治性手术。对年轻需要保留生育功能者，可以进行病灶切 除或者子宫楔形切除，也可辅助行子宫神经去除术、骶前神 经切除术或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多 者，可进行子宫内膜去除术。(3)药物治疗：同内异症。(4) 介入治疗。(5)辅助生育治疗：对不孕患者可先用GnRH-a 治疗3—6个月，再行助孕治疗，对病变局限或子宫腺肌病 者，可先行手术+GnRH—a治疗，再行助孕治疗。 协作组成员：中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院(郎景和、郁琦、冷金花、朱兰)；北京大学人民医院 (魏丽惠、崔恒)；北京大学第一医院(周应芳)；首都医科大 学附属北京朝阳医院(张震宇)；北京中日友好医院(卞美 璐)；复旦大学医学院附属妇产科医院(曹斌融)；中山大学 附属第二医院(杨冬梓)；华中科技大学附属协和医院(顾美 皎)；浙江大学医学院附属第一医院(张信美)；中南大学湘 雅二医院(肖红梅)；暨南大学附属第一医院(罗新)；福建省 妇幼保健院(陈捷) (收稿日期：2006—12_28) (本文编辑：潘伟) 第24届国际乳头瘤病毒大会及临床进展研讨会会讯 经卫生部批准，由国际乳头瘤病毒学会(Intemational P印illomavimssociety)及中华医学会联合主办的第24届国 际乳头瘤病毒大会及临床进展研讨会议(24thIntemational Papillomavirusconferenceandclinicalworkshop)将于2007年 11月3_日在北京国际会议中心召开。 第24届国际乳头瘤病毒大会是国际乳头瘤病毒学会的 年会，自1982年在美国召开第一届会议开始，每1年半举办 1届，至今已成功举办23届，会址遍布美洲、欧洲、大洋洲和 亚洲十余个国家。此次会议确定在中国北京召开，尚属该国 际组织历史上的第1次。由于学科的发展，近几届会议规模 不断扩大，预计此次北京会议将有1500名来自世界各地的 代表参会。因此，此次大会对展现中国的研究成果，促进我 国与世界各地专家的学术交流，增进友谊将起到积极的促进 ．消，息． 作用。(1)会议时间：2007年11月3卅日。(2)会议地点： 北京国际会议中心。会议语言：英语。(3)注册费用：根据 国际组织惯例，本次会议由11月3—4日的乳头状瘤病毒临 床进展培训班(培训班)和11月5—9日的乳头瘤病毒学术 会议(会议)两个阶段组成。培训班收费人民币500形人； 会议收费人民币900形人；培训班+会议(11月3_日) 人民币1200形人。(4)学分：大会将授予国家级I类继续 教育学分16分。(5)联系方式：联系人：李清敏、郑嵘；联系 地址：北京市东四西大街42号中华医学会423房间IPV 2007大会秘书处100710；电话：010．85158149／42；传真：010． 65123754；Email：cathrineli@cma．org．cn；会议网址：www． ipv2007．org。 万方数据