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喘证

2011-11-30 50页 ppt 281KB 52阅读

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喘证null喘 证喘 证北京中医医院呼吸科定 义定 义喘即气喘、喘息,是由于感受外邪,痰浊内蕴,情志失调,而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临床表现的疾病。 别称:喘息,上气,逆气,喘促,喘症 相当于现代医学中的COPD、肺心病、呼衰、心衰、胸腔积液、心包积液等中医对喘证的认识 -1中医对喘证的认识 -1《黄帝内经素问》对喘证症状与病因,有散在的记载 汉 · 张机在《伤寒论》及《金匮要略》中,对多种喘症列方治疗 宋代严用和明确指出本病发作时的病位在肺《内...
喘证
null喘 证喘 证北京中医医院呼吸科定 义定 义喘即气喘、喘息,是由于感受外邪,痰浊内蕴,情志失调,而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临床表现的疾病。 别称:喘息,上气,逆气,喘促,喘症 相当于现代医学中的COPD、肺心病、呼衰、心衰、胸腔积液、心包积液等中医对喘证的认识 -1中医对喘证的认识 -1《黄帝内经素问》对喘证症状与病因,有散在的记载 汉 · 张机在《伤寒论》及《金匮要略》中,对多种喘症列方治疗 宋代严用和明确指出本病发作时的病位在肺《内经》中对喘证的记载-1《内经》中对喘证的记载-1肺高则上气肩息喘 —《灵枢 · 本脏》 邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,喘动肩背 —《灵枢 · 五邪》 心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘 —《素问 · 痹论》 《内经》中对喘证的记载-2《内经》中对喘证的记载-2肾足少阴之脉,是动则病,……喝喝而喘 —《灵枢 · 本脏》 不得卧卧而喘者,是水气之客也 —《素问 · 逆调论》 有所坠恐,喘出于肝 —《素问 · 经脉别论》张仲景论喘证证治张仲景论喘证证治太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之(35条) 太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤(36条) 发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤(62条) —汉 · 张机《伤寒论》 肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之 —汉 · 张机《金匮要略》严用和论喘证病因严用和论喘证病因燥理失宜,六淫所伤,七情所感,或因坠堕惊恐,度水跌仆,饱食过伤,动作用力,遂使脏气不和,荣卫失其常度,不能随阴阳出入而成息,促迫于肺,不得宣通而喘也 亦有痰停胃脘,痰与气搏,肺道壅塞,亦令人上气 —宋 • 严用和《济生方》中医对喘证的认识 -2中医对喘证的认识 -2金元时期,以朱丹溪为代表的诸多医家充实了“内伤致喘”的证治 明代张介宾将喘证分为“虚实”两证,明确了本病的辨证纲领 明清医家在虚喘实喘的基础上,多有发挥朱震亨论喘证病因朱震亨论喘证病因六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人,皆能发喘。又或调摄失宜,为风寒暑湿邪气相干,则肺气胀满,发而为喘。又因痰气皆能令人发喘 —元 • 朱震亨《丹溪心法 • 喘》朱震亨论喘证证治朱震亨论喘证证治有短气、有火炎、有痰、有阴火上逆。凡久喘,未发以扶正为要;已发已攻邪为主 诸喘不止者,用劫法,只一、二服则止。气虚人少用。劫定之后,因痰治痰,因火治火 —元 • 朱震亨《丹溪治法心要• 喘第二十》张介宾论喘证虚实张介宾论喘证虚实气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也 实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也 —明 • 张介宾《景岳全 • 喘促》周慎斋论喘证治则周慎斋论喘证治则喘证虽寒热之不同,要旨其本在肾,其标在肺,所以上逆,其原在胃,宜降气开郁,热则清之,寒则温之,久病敛之,初病发之,甚则从其性以导之,乃治喘之大法也 —明 • 周慎斋《慎斋遗书 • 喘》李中梓论喘证治则李中梓论喘证治则治实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转摺进退,良非易也 —明 • 李中梓《慎斋遗书 • 喘》叶桂论喘证病因叶桂论喘证病因喘症之因,在肺为实,在肾为虚 —清 • 叶桂《临证指南医案 • 喘》柳宝治论喘证治则柳宝治论喘证治则脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰恋不化,气机阻滞,一触风寒,喘即举发。治疗之之法,在上治肺胃,在下治脾肾,发时治上,平时治下,此一定章程。若欲除根,必须频年累月,服药不断;倘一暴十寒,终无济于事也 —清 • 柳宝治《柳选四家医案 • 喘证》证 候 特 征证 候 特 征可急性起病及缓慢发病 以呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚则喘憋不能平卧为主要临床表现 病因较多及复杂 喘未必兼哮 喘证多由其它疾病发展而来病 因病 因外邪侵袭 痰浊内蕴 情志失调 久病劳欲 病 机病 机病为喘证 病位在肺肾心,实证以肺为主,虚证以肺肾为主 病性为邪实/正虚/正虚邪实 病机为因风寒等外邪侵袭、痰浊/湿/热内阻、肝郁气逆等引起肺失宣降而出现实喘,或肺气亏虚,宣降失司及肾不纳气,气无所降而致虚喘诊 断诊 断病史:急性起病/慢性起病,逐渐加重,多有肺、心疾病史 症状:呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚至倚息不能平卧 体征:肺部可闻及干湿罗音 化验检查:血Wbc及中性粒细胞可,X片检查可见肺纹理增粗、紊乱/片状阴影,可有心影增大,或可见胸腔积液鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断 喘证与哮病的鉴别诊断 喘证与气短的鉴别诊断哮病与喘证的鉴别诊断哮病与喘证的鉴别诊断气短与喘证的鉴别诊断气短与喘证的鉴别诊断辨 证 要 点辨 证 要 点辨别是喘证还是哮病 辨别是实喘还是虚喘 辨别邪实为主还是正虚为主还是虚实夹杂 辨别病位 治 则治 则治则: 实喘治肺,区别寒、热、痰、气,分而治之 虚喘治肺肾,以肾为主,培补摄纳 虚实夹杂,上实下虚,权衡标本 喘脱属急危重症,扶正固脱,及时救治 实喘 - 风寒壅肺实喘 - 风寒壅肺症状:喘咳,白稀痰,恶寒,或有发热,无汗,头痛,苔薄白滑,脉浮紧 治法:散寒宣肺,止咳平喘 方药:麻黄汤 加减:喘重加葶苈子、苏子;痰盛加半夏、陈皮;寒重加细辛、生姜;外寒内饮用小青龙汤;外寒内热用麻杏石甘汤麻 黄 汤麻 黄 汤方自汉 • 张机《伤寒论》 麻黄宣肺散寒平喘 桂枝解肌发表 杏仁化痰利气 甘草和中陈言论麻黄汤陈言论麻黄汤麻黄汤治太阳伤寒,脉浮紧而数,头痛,身疼,恶寒,无汗,胸满而喘者 —宋 • 陈言《三因极一病证方论》王子接论麻黄汤王子接论麻黄汤麻黄开窍发汗,桂枝和阳解肌,杏仁下气定喘,甘草安内攘外,四者各擅其长,有非诸药之所能及。兼论其相制七法,桂枝外监麻黄之发表,不使其大汗亡阳;甘草内守麻黄之出汗,不使其劫阴夺营;去姜枣者,姜性上升,又恐碍麻黄发表;枣甘缓中,又恐阻杏仁下气 —清 • 王子接《绛雪园古方选注》实喘 - 痰热郁肺实喘 - 痰热郁肺症状:喘咳,黄痰粘稠,或有痰中带血,渴喜冷饮,面赤,便秘,舌苔黄/腻,脉滑数 治法:清热化痰,宣肺平喘 方药:桑白皮汤加减 加减:喘甚加葶苈子、苏子,痰盛加胆星、枇杷叶;便秘加瓜蒌、大黄;热甚加鱼腥草、黄芩、公英桑 白 皮 汤桑 白 皮 汤方自明 • 张介宾《景岳全书》 桑白皮清热润肺止咳平喘 黄芩、黄连、栀子清泻肺热 贝母、半夏化痰宣肺 杏仁、苏子降气化痰平喘邵长荣论桑白皮汤邵长荣论桑白皮汤对于热证,代表方有《景岳全书》的桑白皮汤,我在临诊时往往喜欢用原方去黄连、栀子,换以连翘12g,并重用黄芩18g,对咳剧痰阻的患者加蚤休、天竺子,常获排痰通畅、肺热渐清之功 —《名医特色经验精华》1987实喘 - 痰浊阻肺实喘 - 痰浊阻肺症状:喘咳胸闷,痰多白粘,呕恶纳呆,舌苔白厚腻,脉滑 治法:化痰健脾,降逆平喘 方药:二陈汤合三子养亲汤 加减:痰湿困脾可加苍术、厚朴;痰浊壅盛加贝母、杏仁;痰瘀互结加桃仁、红花、地龙二 陈 汤二 陈 汤源自宋《太平惠民和剂局方》 陈皮理气化痰 半夏燥湿化痰 茯苓渗湿健脾 甘草健脾和中陈念祖论二陈汤陈念祖论二陈汤此方为痰饮之通剂也。痰之本水也,茯苓制以治其本;痰之动湿也,茯苓渗湿以镇其动。方中只有一味是治痰正药,其余半夏降逆,陈皮顺气,甘草调中,皆取之以为茯苓之佐使耳 —清 · 陈念祖《时方歌括 · 卷下》三 子 养 亲 汤三 子 养 亲 汤源自《韩氏医通》 白芥子温肺利气化痰 苏子降气行痰 莱菔子消食导滞,使气行痰行吴昆论三子养亲汤吴昆论三子养亲汤年高痰盛气实者,此方主之。……虽然治痰先理气,此治标之论耳,终不若二陈有健脾祛湿治本之妙也。但气实之证,则养亲汤亦捷径之方也 —清 · 吴昆《医方考 · 卷二》张秉成论三子养亲汤张秉成论三子养亲汤夫痰之生也,或因津液所化,或由水饮所成。然亦有因食而化者,……病因食积而起,故方中以莱菔子消食行痰;痰壅则气滞,以苏子降气行痰;气滞则膈塞,白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药,而又能于治痰之中,各逞所长,食消气顺,喘咳自宁 —清 · 张秉成《成方便读 · 卷三》实喘-表寒肺热实喘-表寒肺热症状:喘逆上气,胸胀或痛,息粗鼻煽,吐痰稠粘,形寒身热,身痛口渴,舌苔薄白或罩黄,舌边红,脉浮数或滑。 治法:解表清里,化痰平喘 方药:麻杏石甘汤加减 加减:表寒加桂枝;痰热加瓜蒌、贝母; 痰鸣息涌加葶苈子、射干。麻 杏 石 甘 汤麻 杏 石 甘 汤 方自汉 • 张机《伤寒论》 麻黄宣肺散寒平喘 生石膏清肺热 杏仁化痰利气 甘草和中 王泰林论麻杏石甘汤王泰林论麻杏石甘汤用麻黄是开达肺气,不是发汗之谓。…且病喘者,虽服麻黄而不作汗,古有明训,则麻黄乃治喘之要药,寒则佐桂枝以温之,热则加石膏以清之,则不必执有汗无汗也 —清 • 王泰林《退思集类方歌诀》吴照平论麻杏石甘汤吴照平论麻杏石甘汤原方中麻黄、石膏用量为1:2,但在临床应用时,应根据病情,寒与热孰重孰轻,来确定二者的比例。若热重于寒,则应为1:5~6;若寒热并重,则为1:3~4;若热轻寒重,则为1:2 —吴照平《四川中医》10:32,1986 实喘 - 水凌心肺实喘 - 水凌心肺症状:喘咳气逆,不能平卧,痰稀白沫,心悸紫绀,浮肿尿少,恶寒肢冷,舌淡黯,苔白滑,脉沉细滑 治法:温阳利水,泻肺平喘 方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤 加减:脾阳虚去生姜加干姜、党参;水肿甚者,加泽泻、车前子;瘀血加泽兰、丹皮、益母草真 武 汤真 武 汤方自汉 • 张机《伤寒论》 茯苓、白术健脾,利水渗湿 生姜、附子温经散寒 芍药酸收,敛阴和营吴昆论真武汤吴昆论真武汤汗多而心下悸,此心亡津液肾气欲上凌心也。…今肾气凌心,虚邪内动,有水火奔腾之象,故用此汤以主之。茯苓、白术,补土利水之物也,可以伐肾而疗心悸。生姜、附子,益卫回阳之物也,可以壮火而祛虚邪。芍药之酸,收阴气也,可以和荣而生津液 —明 • 吴昆《医方考 • 卷一》柯琴论真武汤柯琴论真武汤附子芍药茯苓白术四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武 —清 • 柯琴《名医方论》张路玉论真武汤张路玉论真武汤用芍药之微旨,非圣人不能。……其人不但真阳不足,真阴亦已素亏,或阴中有阳邪所致。若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤皆芍药与附子并用,其温经护营之法与保阴回阳不殊。后世用药,能或仲景心法者几人哉 —清 • 张路玉《伤寒缵论 • 卷上》吴谦等论真武汤吴谦等论真武汤小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之意也。……而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞 —清 • 吴谦等《医宗金鉴 • 订正仲景全书》阮士军论真武汤阮士军论真武汤作者从方中药物排列、用生姜不用干姜、真武汤之命名、心悸及寒与水的关系五方面研究,认为本方非附子为君,应以茯苓为君 真武汤以茯苓为主,白术、白芍为辅,附子为佐,生姜为使 —阮士军《江西中医药》1:52,1987葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤方自汉 • 张机《金匮要略 • 肺痿肺痈 》 原文:肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之 葶苈子化痰泻热,利水平喘 大枣缓中健脾吴谦等论葶苈大枣泻肺汤吴谦等论葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神佑丸,三方皆治肿胀之剂。然葶苈大枣汤治水停胸中,肺满喘急不得卧,皮肤浮肿,中满不急者,故独用葶苈之苦,先泻肺中之水气,佐大枣恐苦甚伤胃也。苏葶定喘丸,即前方加苏子以降气,气降则水降,气降则输水之上源,水降则开水之下流也 —清 · 吴谦等《医宗金鉴 · 卷三十》王占玺论葶苈大枣泻肺汤王占玺论葶苈大枣泻肺汤葶苈子苦寒逐痰,泻肺中实热,又能下气利水,止咳定喘而消肿。大枣和缓药力,以其甘温和缓之性而缓肝健脾,二药合凑“逐痰泻肺,行水平喘”之功 —王占玺《张仲景药法研究》实喘 – 肺气郁痹实喘 – 肺气郁痹症状:遇情志刺激而诱发,突然呼吸短促,喘憋,胸闷,或有胸痛,失眠,心慌,苔薄,脉弦 治法:疏肝开郁,理气平喘 方药:五磨饮子 加减:肝郁气滞较甚,可加柴胡、青皮、香附、郁金;便秘加大黄,即六磨汤;心悸、失眠加百合、枣仁、合欢皮五 磨 饮 子五 磨 饮 子方自《医便》 为四磨饮子去人参加木香、枳实而成 沉香为君,降逆气,纳肾气、 槟榔破气降逆 乌药理气降逆 木香、枳实疏肝理气虚喘 - 肺气虚耗虚喘 - 肺气虚耗症状:喘促,气短,少量白稀痰,自汗,乏力,恶风,易感冒,舌淡苔白,脉弱或呛咳痰少,质粘难出,烦热而渴,咽喉不利,面颧潮红,舌质红或有剥脱脉细数。 治法:补肺益气养阴 方药:补肺汤合生脉散 加减:自汗易感加玉屏风散补 肺 汤补 肺 汤黄芪补益肺气 茯苓、白术甘草健脾温中助肺 五味子敛肺平喘 干姜、半夏温肺化痰 厚朴、陈皮理气化痰,降逆平喘补 肺 汤补 肺 汤方自《永类钤方》 人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮组成生脉散生脉散方自金.张元素《医学启源》 人参补气为君,所谓损其肺者,益其气 五味子酸敛,能收肺家耗散之金 麦门冬甘寒,濡润肺金燥枯之液 《冯氏锦囊秘录》玉 屏 风 散玉 屏 风 散方自元 • 危亦林《世医得效方》 黄芪补益肺气 白术健脾益气 防风助黄芪益气护卫柯琴论玉屏风散柯琴论玉屏风散邪之所凑,其气必虚。故治风者,不患无以驱之,而患无以御之;不患风之不去,而患风之复来。何则?发散太过,玄府不闭也。昧者不知托里固表之法,遍试风药以驱之,去者自去,来者自来,邪气流连,终无解期矣。……夫以防风之善驱风得黄芪以固表,则外有所卫;得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。此欲散风邪者,当倚如屏珍如玉也 —清 • 柯琴《名医方论 • 卷四 》虚喘 - 肾虚不纳虚喘 - 肾虚不纳症状:喘促日久,气息短促,动辄喘甚,气不得续,腰酸膝软,咳时小便失禁,舌淡,苔白,脉微细/沉弱 治法:益气温阳,补肾纳气 方药:金匮肾气丸合参蛤散 加减:肾阴虚,肾不纳气,可用七味都气丸合生脉饮;上实下虚,用苏子降气汤,兼有血瘀,加桃仁、当归金匮肾气丸金匮肾气丸方自汉 • 张机《金匮要略 》肾气丸,又名八味肾气丸、桂附八味丸,后世济生肾气丸、六味地黄丸及其它各种地黄丸,均由本方化裁而来 原方中“桂”为桂枝,后世改为肉桂 附子、肉桂壮阳益火 熟地滋养肾阴,山萸肉补养肝阴,山药滋补脾阴 泽泻渗湿泻肾,丹皮清火泻肝,茯苓淡渗泻脾 王子接论金匮肾气丸王子接论金匮肾气丸肾气丸者,纳气归肾也,地黄萸肉山药补足三阴经,泽泻丹皮茯苓补足三阳经。脏者,藏精气而不泻,以填塞浊阴为补;腑者,如府库之出入,以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝,复以附子从太阳纳气归肾 —清 • 王子接《绛雪园古方选注 》虚喘 - 正虚 喘脱虚喘 - 正虚 喘脱症状:喘逆剧甚,张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,动辄喘剧欲绝,心悸心慌,烦躁不安,面唇青紫,汗出如珠,脉浮大无根,或见促代 治法:扶阳固脱,镇摄纳气 方药:参附汤合黑锡丹 加减:气阴两虚,加生脉散;汗多不敛,加龙骨、牡蛎治 疗 体 会治 疗 体 会病情复杂,分清虚实,辨证施治 实喘急则治标,祛邪为上;虚喘治本,肺肾关键 喘脱属危候,相当于现代医学中的心衰或呼吸衰竭,治疗抢救中宜中西医结合或先西医抢救,再中医/中西医结合治疗 中西医结合治疗,效果较好;喘憋不很严重时,在密切监测血象、胸片、血气分析、EKG、痰培养等指标下可纯中医治疗预 防 调 摄预 防 调 摄未病先防 —饮食调整,戒除烟酒 —体育锻炼 —调畅情志 有病早治 —未发时扶正为主 —已发时祛邪为主 —先安未受邪之脏陈卫平治疗喘证验方陈卫平治疗喘证验方 三白二百汤 功用:泻肺豁痰,降逆平喘 组成:桑白皮、地骨皮、白芍、白芨、百合、百部各15g,紫苏子、五味子各10g沈仲圭治疗喘证验方沈仲圭治疗喘证验方 白 仁 汤 功用:理肺化痰,降逆平喘 组成:杏仁、桑苏子、瓜蒌仁、清半夏、茯苓、桑白皮各9g,橘红4.5g,当归、麻黄各6g,鹅管石12g武维平治疗喘证验方武维平治疗喘证验方 麻杏二三汤 功用:化痰泻肺,止咳平喘 组成:炙麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、前胡、桔梗、陈皮、半夏、茯苓、莱菔子、白介子、苏子、甘草
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