关节镜监视下经皮复位内固定治疗髌骨骨折

中国医疗前沿 China Healthcare Frontiers December，2008 Vol，3 No.23 2008年 12月 第 3卷 第 23期 作者简介：邵标（1963-），男，副主任医师，昆明市第一人民医院骨科。 髌骨骨折是常见的关节内骨折，治疗要求解剖复位、坚强固 定、早期功能锻炼，因此多数髌骨骨折需要手术治疗。传统的手术 方法切开复位张力带内固定用的较多。随着关节镜技术的快速发 展，在关节镜辅助下完成复位内固定成为一种新的发展方向[1]。我 院骨科自2007年4月以来，收治髌骨骨折21例，5例因闭合复 位不满意而改行切开复位，16例采用闭合复位经皮内固定术治 疗疗效满意。现如下。 1 临床资料与方法 1.1一般资料 本组男9例，女7例；年龄24~65岁，平均35.5岁。骨折类 型：横形12例，纵形2例，斜形1例。16例均为闭合性骨折，其中 3例横形骨折分离移位>5cm；4例伴髌前皮肤挫伤，其中2例膝 关节伸屈锻炼延迟到2周以后进行。16例均在在关节镜辅助下 复位，其中10例同时C形臂X线机透视下复位。空心拉力螺钉 固定 6 例，克氏针张力带固定 10 例。受伤至手术时间 1 h 50 min~2d；住院时间2~7d，平均3.5d。 1.2治疗方法 所有患者均采用持续硬膜外麻醉，仰卧位，上止血带。患肢股 部置于腿架上，膝关节伸直位。建立灌洗系统，中等压力扩张膝关 节。按膝关节镜检查法常规内外侧各切0.5cm切口，置入关节镜， 冲洗干净关节内积血，清除骨折面血凝块，观察骨折端及关节面 的完整性，去除脱落的碎骨片。试行髌骨手法复位，测试两断端紧 张度。髌前皮肤用美蓝画线，标出髌韧带中点至髌骨上极中点的 中轴线和距中线1.2cm两侧的进针点连线。进针点在正位上两针 各在中1/3与侧1/3交界处，在侧位，针穿过髌骨前后径中点。髌 骨近侧骨折块两侧用特制大巾钳夹持牵引，屈膝10。位，髌骨上 极两进针点皮肤做1cm长切口，定位器导引下平行钻入两根直径 2mm克氏针。关节镜观察克氏针在骨折面位置准确后针尖露出骨 折面约2mm。自髌韧带中点、髌骨下极钻入一根直径2mm克氏 针，针尖露出骨折面约2mm，用以复位时定位和暂时固定，预防远 端分离。把持上下方克氏针，将髌骨手法推挤，合拢复位，髌骨两 侧用特制大巾钳固定。关节镜观察关节面复位情况，若有错格或 一侧分离时可用探针协助复位，调整两侧夹持的大巾钳位置。当 关节面复位良好，平整时，先将髌骨下极中央的克氏针钻入髌骨 上折端内，再分别将上端两根克氏针钻入髌骨远折端，自髌韧带 两侧穿出皮外，针孔皮肤做1cm长切口。用两根硬膜外穿刺针自 髌骨下极内侧的克氏针两侧，紧贴髌骨向上穿刺，针尖从髌骨上 方切口穿出，选用直径1mm钢丝，从克氏针下绕过，两端穿入硬 膜外穿刺针孔内，缓慢退出穿刺针，带出钢丝，在髌骨下极钢丝一 端绕过克氏针下，用血管钳分离上下切口软组织，使钢丝紧贴髌 骨上下极的骨缘，拉紧，打结，剪断尾部，折弯埋于克氏针旁皮下。 用同样方法完成外侧克氏针的张力带钢丝固定。拔出髌骨下极正 中暂时固定的克氏针，取除髌骨两侧巾钳。两根克氏针上端距髌 骨上极1cm剪断，折弯呈钩状，绕向关节面，击入髌骨上极骨质 内。下端克氏针距髌骨下极0.5cm剪断、折弯、埋于皮下。对髌骨 骨折端分离大的病例，关节镜检查股四头肌腱扩张部及关节囊， 若裂口较大，则需在髌骨两侧皮肤做小切口缝合修补。若裂口小， 经内固定后贴紧者，则无须缝合修补。膝关节屈曲90。活动后观察 张力带钢丝及克氏针尾部与皮肤有无摩擦，关节镜下观察髌骨关 节面固定稳固，松开止血带，继续冲洗膝关节，关节内出血减少或 停止后，拔出关节镜，缝合切口，弹力绷带包扎膝关节。 2 结果 共21例患者尝试在膝关节镜下行闭合张力带钢丝复位内固 定术，16例顺利完成手术，5例粉碎骨折因闭合复位困难、关节面 复位不满意改行膝关节前正中切口切开复位张力带钢丝内固定 术。在该16例患者中，随访3~18个月，平均9个月，根据胥少汀 评分法，优12例(75%)，良4例(25%)，膝关节功能均满意，屈曲均 在120°以上，3例患者存在术后膝关节疼痛，其中1例为老年患 者，术前存在膝关节骨关节炎症状，2例为髌骨粉碎骨折。 图示 髌骨骨折经皮张力带钢丝固定 3 讨论 髌骨作为伸膝装置的中间结构，具有重要的生物力学功能。 髌骨骨折后任何主动和被动的伸屈都将在骨折端产生应力，这些 应力主要是股四头肌收缩产生的牵张力和髌股关节作用力，使髌 骨骨折端前面负载应力加大，容易造成移位。髌骨骨折内固定的 目标是骨折达到解剖复位，固定牢靠，术后能进行早期膝关节功 能锻炼。膝关节屈伸活动时内固定应能有效抵抗作用于髌骨上的 牵张力，维持骨折对位，防止骨端分离，并使作用于髌骨上的张力 转化为压力，促进骨折愈合。张力带钢丝固定，除钢丝外，有两根 克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，有利于骨折 （下转第 2 页） 关节镜监视下经皮复位内固定治疗髌骨骨折 邵标 耿承奎 段洪 蔡国锋 余林薪 张克强 周兆文 吴波 （昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明 ６５００１１) [摘要] 目的 评价膝关节镜下经皮穿刺张力带钢丝固定术治疗髌骨骨折的方法和疗效。方法 2007 年 4 月~2008 年 8 月间我科收治 的 16 例髌骨骨折患者，采用膝关节镜和 C 臂辅助下闭合复位，经皮穿刺张力带钢丝固定术治疗。 对该 16 例病例资料进行和总结。 结果 所有病例术后膝关节功能良好，根据胥少汀评分法，优 12 例(75%)，良 4 例(25%)。 结论 膝关节镜下经皮穿刺张力带钢丝固定术 治疗髌骨骨折具备以下优点：固定牢固，创伤小，恢复快，复位确切，能同时探查和处理膝关节其他损伤。 [关键词] 膝关节镜 经皮 张力带 髌骨骨折 [中图分类号] R683.42 [文献标识码] Ｂ 13 中国医疗前沿 China Healthcare Frontiers December，2008 Vol，3 No.23 2008年 12月 第 3卷 第 23期 （上接第 １３ 页）紧密接触，保持髌骨的稳定。张力带钢丝固定技 术，经过不断改良，已是临床上常用的的治疗方法，据生物力学研 究报告能承受294N以上的牵拉力，术后允许早期活动。本组应用 胥氏张力带钢丝固定原理[2]，两根克氏针各有一根钢丝固定，在关 节镜导引下，经皮穿针固定，不会因两针位置不对称而失去稳定 性，即两钢丝间无产生扭距的弊端。使手术操作更加简便，有效， 是一种治疗髌骨骨折的新方法。 与开放性手术相比，关节镜下治疗髌骨骨折的优点有：1.直 接提供良好的关节内视野，了解关节内其它结构的损伤，有助于 确定进一步的治疗。2.可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗 出和骨、软骨碎骨。3.直接观察髌骨关节面，在髌骨复位中，可根 据对位情况随时调整上下骨折块的位置。4.可应用探针等器械内 外配合，基本保证骨折复位。5.内固定完成后直接观察髌骨关节 面的复位效果。6.内固定完成后可直接观察髌骨两侧关节囊及股 四头肌腱扩张部的裂口，确定是否行皮肤切开缝合修补。7.整个 手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后早期功 能练习。8.并发症少。9.住院时间减少。 应用关节镜下经皮张力带钢丝固定治疗髌骨骨折，其适应证 以横断型骨折为主。髌骨骨折后，若两骨折块分离大，股四头肌腱 扩张部撕裂也就严重，关节腔与皮下相通。在建立膝关节灌洗系统 时，关节腔压力不能过高，防止液体进入皮下，引起筋膜间隙综合 征。应用张力带钢丝固定治疗髌骨骨折，术后存在克氏针针尾触痛 的并发症，文献报道其发生率最高达60%，本组发生率15%。其主 要原因是克氏针松动，向骨质外移位或旋转。我们的体会是，将髌 骨上端的两根克氏针剪断后折弯呈钩状，转向关节面，击入髌骨上 极骨质内，下端克氏针不能过长，保持0.5cm左右，折弯，可以防止 克氏针松动和旋转，减少针尾触痛并发症。对骨质疏松者术后出现 克氏针松动、针尾触痛的，一旦骨折愈合，即可拔除内固定。 参考文献： [1]Marino A,Aponte TL, Muscolo DL,et al.Arthroscopic-assisted sur- gical technique for treating patella fractures [J]. Arthroscopy. 2002.18(6):671-675. [2]胥少汀,于学钧,刘树清,等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨 折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志, 1987,7:309. 硬脑膜下积液等并发症，随访至少6个月，无不良反应。同期43 例用人工生物材料修补的患者，有2例出现发热、头皮炎症反应， 需二次手术取出。 3 讨论 3.1硬膜修补的主要作用 硬脑膜是保护脑组织的重要屏障。20世纪60年代“去骨瓣 减压术”有效的应用于临床，在抢救了许多患者生命的同时，由于 该术式往往不缝合硬膜，以致术后产生一系列的并发症[1]。许多作 者已经意识到这种情况并采用减张缝合等方法，达到了减压效 果，降低了并发症的发生[2,3]。 神经外科手术约10%～15%需要人工脑膜修复脑膜缺损[4]， 脑肿瘤多为择期手术，由于肿瘤侵犯硬脑膜需切除或硬脑膜出血 电凝后皱缩等影响了硬脑膜完整。临床上用以修补硬膜的材料很 多，如自体、异体硬脑膜、颅骨骨膜、天然纤维或人造纤维织物等。 要求材料符合“无刺激性、能（至少部分地）被结缔组织替代，如修 补材料能够成活，更属理想[5]。目前在世界范围内广泛认为自身材 料是最安全的并发症最少的脑膜替代材料[4]。 我们体会硬脑膜修补的主要作用有：（1）防止术毕硬脑膜外 血性液体流入蛛网膜下腔。硬脑膜修补的病人术后腰穿脑脊液较 清亮。（2）便于硬脑膜外通畅引流，减少硬脑膜外血肿的发生。这 与硬脑膜修补后，硬膜外常规留置引流管并进行适度的负压引流 有关。（3）防止脑损伤。引流管常在术后24～48小时拔除，正值脑 水肿高峰期，硬脑膜如不完整，引流管拔除时很难避免脑损伤。 （4）防止脑皮层与硬脑膜外组织粘连。本组4例胶质瘤复发病人 二次手术时发现，脑组织与修补硬膜无明显粘连，修补之硬膜成 活良好。（5）避免术后水肿脑组织局部疝出缺血坏死。骨窗较小且 去骨瓣减压时容易发生“骨窗疝”，硬膜修补可以有效的避免这种 情况的发生。（6）减少术后癫痫的发生。颅脑手术后癫痫的产生已 一致得到肯定，本组术前无癫痫的病人，术后仅有1例发生癫痫， 低于文献报道[6]。 3.2硬膜修补的适用范围 至于颅脑手术后究竟哪些情况需要修补硬膜，并没有明确界 定。我们认为在脑肿瘤，不管是良性还是恶性，缺损的硬膜都有修 补的必要。估计术后脑组织水肿较重者，可以修补并减张缝合；对 于胶质瘤估计会复发再次手术者，硬脑膜修补更有必要。但是，硬 膜修补毕竟耗时耗力，除脑膜中动脉及主要的分支，硬膜切开时 应尽量避免电凝，切开翻起后在小的出血处压敷明胶海棉及棉 片，或用血管钳夹闭出血点。 3.3各种自体修补材料的优缺点及应用体会 各种材料的优缺点：（1）帽状腱膜下组织取材方便，伸缩性 强，可根据缺损范围大小灵活掌握，最实用；缺点是材料较软，缝 合时易卷曲，缝合时可先由相对较固定的一侧即脑膜侧进针可以 避免这个缺陷，本组大部分病人用该层组织修补(65/122)[图1，2]。 （2）骨膜取材也方便，伸缩性不如帽状腱膜下组织，并可能会影响 颅骨血运及颅骨缝合固定。（3）硬脑膜外层反折适用于复发肿瘤再 次手术时，特别是放疗后病人，硬脑膜增厚，外层容易剥离，缝合容 易，但注意组织较脆，缝合时力度应适中。而第一次手术的病人硬 脑膜血运丰富，不适于该法。（4）大腿阔筋膜与硬脑膜结构相似，比 较理想。本组1例眶尖复发性脑膜瘤的病人术后出现脑脊液鼻漏， 鼻窦镜下经鼻用肌肉浆及阔筋膜修补成功。另有一例鼻咽癌左顶 骨、硬脑膜及脑广泛浸润的病人，硬脑膜缺损4×6cm大小，取材 于右大腿阔筋膜，修补满意。但由于大腿阔筋膜取材费时，增加创 伤，所以，大腿阔筋膜适用于在头颅手术区难以取材的病例。颞肌 筋膜修补并不太实用：颞肌筋膜大小有限；手术切口不暴露颞肌筋 膜时取材不便；可因影响颞肌运动而致术后张口困难。 参考文献： [1]杨学军, 洪国良, 苏少波, 等. 颅脑损伤后去骨瓣减压并发症的 临床分析[J]. 中国临床神经外科杂志, 2003,8(2):108-110. [2]Navarro R, Olavarria G, Seshadri R, et al. Surgical results of pos- terior fossa decomp ression for patients with Chiari I malformation [J]. Childs Nerv Syst, 2004, 20:349. [3]薛成江, 赵洪洋, 张方成, 等. 大骨瓣减压术中改良减张缝合技 术的应用体会[J]. 中国临床神经外科杂志, 2007,12(7):435－436. [4]Warren WL, Medary M, Dureza, CD, et al. Dural repair using a- cellular human dermis; experience with 200 cases; technique as- sessment. Neurosurg, 2000,46:1391-1396. [5]蒋大介,杨国源编著. 实用神经外科手术学. 第一版. 上海: 上海 科学技术出版社, 1990:235. [6]谭启富主编 . 癫痫外科学［M］.第 1 版 .南京 :南京大学出版社 , 1995:366-367. 2