Bickerstaff脑干脑炎

Bickerstaff脑干脑炎 羹：委薹耋羹囊萎萎鼻嚣忠掣 素大量综述沈阳军区总医院检验科(1l0015) 郭大文 哈尔滨医科大学第一临床医学院神经内科(150001)王德生 审校 摘 要：Biekerstaff脑干脑炎(BBE)病因未明，多有前驱性感染，常见意识障碍、眼外肌麻痹、对称性迟缓性四肢瘫、共 济失调、双侧面瘫、Babinski征、瞳孔异常和球麻痹等。所有病人均可见单相缓解病程，预后一般较好。血清抗 GQIbIgG抗体阳性。30％病人可见头部MRI异常。电生理研究证实外周运动神经轴突变性。BBE可与Fisher综合 征重叠。无有效治疗，可用免疫抑制治疗，如激素、静注免疫球蛋白(MSG)等；或血浆交换、免疫吸附治疗。1VISe 不能缩短病程，但可明显改善意识障碍水平。 关键词：脑干脑炎；抗GQlb抗体；Fisher综合征 1概述 Biekerstaff和Cloake(1951)报道3例现为嗜睡、眼 肌麻痹、共济失调，称之为中脑炎(mesencephalitis)和菱 脑炎(rhombencephalitis)，提出病变部位在中脑。Fisher (1956)报道3例表现为眼肌麻痹、共济失调、反射消失， 尚存在脑脊液蛋白细胞分离，称为Fisher综合征。 Biekerstaff(1957)再次报道5例，常见脑脊液细胞数增 多，称为脑干脑炎。后将这种疾病称为Biekerstaff脑干 脑炎(Biekerstaffbraimtemencephalitis，BBE)。现在认为 BBE是一种独立疾病，与Guillain—Barr6综合征(GAS) 有重叠表现【卜4|。 2临床表现 男女比3：2。一般多有前驱性感染，如单纯疱 疹、巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、麻疹病毒、 伤寒杆菌、肺炎支原体等，曾报道1例空肠弯曲菌感 染。最常见症状为复视、步态紊乱或二者同时出现。 60％病人出现迟缓性四肢瘫。常见意识障碍 (74％)、双侧面瘫(45％)、Babinski征(40％)、瞳孔异 常和球麻痹(34％)。其他表现如半身感觉迟钝、构 音障碍、肢体无力、睑下垂、畏光等。所有病人均可 见单相缓解病程，预后较好[1，3，5—9I。BBE自然病 程可见昏迷、呼吸衰竭、死亡等【sJ。 Yuki等【10]、Susuki等[11]分别报道71岁女性、37 岁男性BBE、GBS重叠型，均有咳嗽、发热等前驱症 状；以后出现嗜睡、双侧上睑下垂、眼外肌麻痹、头眼 反射消失、双侧瞳孔扩大，光反射迟钝，四肢远端肌 力2。3级，深反射消失，手套、袜套样感觉障碍。外 周血白细胞均明显升高，脑脊液蛋白均明显升高，细 胞数正常。前者病后2月脱离呼吸机，病后22月死 于褥疮。后者病后4月仍需呼吸机，病后1年严重 致残。Kikuchi等⋯8报道l例7岁男孩，咳嗽、发热、 不适后出现复视，步态不稳，四肢麻木，构音障碍。 病后4天嗜睡，入院时昏迷，伸性跖反射，腱反射消 失，瞳孔扩大，光反应消失。Bell现象、头眼反射消 失。咳嗽、张口反射、角膜反射消失以及异常呼吸类 型等提示脑干功能障碍。白细胞14．6×109／L，血沉 72mm／h，C反应蛋白12．8。脑脊液细胞数8／Ilml3， 蛋白0．379／L(病后2天)、1．62，g／L(病后12天)。 MRI显示中脑导水管周围T2高信号。EEG可见弥 漫性艿、O活动。给予阿昔洛韦等治疗。病后11天 恢复意识，共济失调。瞳孑L固定，但有光反应。可吞 咽、讲话。抗体滴度I：12800。给予3次免疫吸附治 疗。病后66天可扶持行走，病后89天可完成串联 步态。2月后抗体滴度正常(小于1：100)。病后4 月无明显异常，仅深反射消失。 3神经病理 Bickerstaff(1957)报道尸检材料并无明显神经元 死亡，可见水肿，星形细胞增生，小脑轻度细胞脱失， 额叶某些血管可见淋巴细胞血管套，认为是病毒感染 继发性改变或感染所致【lJ。Al—Din等(1982)报道尸 收稿日期：2004—07—23；修回日期：2005—01—19 作者简介：王晔(1967一)，男，副主任医师，博士，临床医学博士后，主 要从事脑血管病和神经变性病的研究。 ·90· 万方数据 国外医学神经病学神经外科学分册 2005年第32卷第1期 检材料，脑干可见大量坏死损害，小胶质细胞激活，星 形细胞增生，小灶性淋巴细胞浸润，明显的血管周围 淋巴套，偶见大量巨噬细胞浸润，提示脑炎LlJ。Odaka 等【1J报道1例37岁男性BBE，尸检脑重15309，大脑组 织学检查正常，小脑齿状核偶见黏液样变性，脑干可 见血管周围淋巴细胞浸润，血管周围水肿，胶质结节， 三叉神经运动核可见神经元中央尼氏体溶解，脊髓前 角可见神经元细胞质尼氏体溶解，背根神经节可见局 灶性淋巴细胞浸润。Yuki等【10J报道1例71岁女性 BBE、GBS重叠型，脑重8909，大脑、小脑明显萎缩；额 叶皮质矢状旁、中央前、后回、枕叶皮质深层可见散在 分布层状坏死病灶；尾状核、壳核可见陈旧性含铁血 黄素沉积；小脑Pllddhie细胞、颗粒细胞中度脱失，海 马完好；脊髓前、后根大的有髓纤维中重度脱失，神经 内膜纤维化，成蔟的轴突发芽，前根损害重于后根； Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ颅神经损害较轻；中脑、脑 桥、延髓正常；脊髓中央染色质溶解，见于脊髓前角、 Clarke柱神经元；后索髓鞘苍白，轴突崩解，巨噬细胞 浸润；脊神经节、椎旁和腹腔交感神经节轴突轻度变 性，淋巴细胞浸润。 4实验室检查 4．1脑脊液 2／3病人第1周蛋白浓度正常，在以后的数周 内逐渐升高。1／3病人在前4周可见细胞数增加， 反映了血脑脊液屏障的严重破坏或自细胞浸润进入 脑脊液。多数BBE病人前4周可见蛋白一定程度 地升高，可有／无细胞数增加，但某些病人病程中一 直正常【1．4J。 4．2免疫学研究 常见血清抗GQXbIgG抗体水平升高u_3'5J。 Susuki等【11J报道1例37岁男性血清抗GQlb抗体 1：64000，抗GTla抗体I：8000。以后病情逐渐改善， 病后44天抗GQlb、GTla抗体滴度分别降至1： 4000、1：500。Kikuchi等【8J报道l例7岁男孩，抗体 滴度1：12800。2月后抗体滴度正常，小于1：100。 Yuki等【12J报道l例60岁女性单纯疱疹病毒感染后 GBS、BBE重叠型，病后3天血清抗GQlb抗体1： 128000，GTla抗体1：128000，GDlb抗体1：4000；病后 20天血清抗HSV一1IgM抗体(-I-)，病后86天血清 抗HSV—lIgM抗体(一)。 4．3 EEG 可见弥漫性慢波或低波幅艿、8活动。某些学者 解释反射消失与中脑、桥脑上部网状结构受损相 关[1-3,8J。 4．4神经电生理 正中神经SEP显示皮质N20消失，颈段N13正 常。瞬目反射研究发现R2消失，表明是中枢性功 能障碍；而面神经传导研究发现低振幅复合肌肉动 作电位，F波和H反射研究发现F波消失和比目鱼 肌H反射消失，脑干听觉诱发电位异常(波I潜伏期 延长)，以上证据表明外周神经异常【2，13]。 4．5 MRI 1／3可见异常损害，如脑干、丘脑、小脑、大脑T2 高信号，某些病人正常[1，3，5，8，11|。Yaqub等报道6 例，其中2例可见中脑上部和丘脑融合性损害，累及 灰、白质[6]6。某些可见桥脑肿胀，中脑上部、小脑、丘 脑T2高信号，可随着病程进展或缓解。类似改变也 可见于Fisher综合征。某些学者认为中脑顶盖、被 盖部受累是BBE特征【4|。Chataway等【4J1例38 岁女性，T|可见中脑顶盖上部、被侧桥脑轻度肿胀， T，可见被侧桥脑高信号。无增强效应。 5诊断与治疗 BBE诊断主要根据典型临床症状、体征诊断，抗 GQlb抗体阳性为强有力证据【3j。Fisher综合征可见 感染后急性眼肌麻痹、共济失调、反射消失，是GBS 一种类型。BBE可见嗜睡、眼肌麻痹、球麻痹、共济 失调、反射消失等。虽有意识障碍和严重神经受损 表现，但预后较好。BBE、Fisher综合征均可见急性 起病的眼外肌麻痹，共济失调，一般多有前驱性感 染。如存在意识障碍或反射活跃，常诊断BBE【9J。 BBE无特异性治疗，可采用免疫抑制治疗，如激 素、静注免疫球蛋白(ⅣIgG)等。或血浆交换、免疫 吸附治疗。ⅣIgG不能缩短病程，但可明显改善意识 障碍水平[5]5。免疫吸附治疗安全有效，不丢失白蛋 白，可防止病程进展，促进早期康复[1．5’8，13,14]。 6发病机制 BBE为病因未明的脑干疾病，一般认为涉及某 些炎性致病因子，可能是抗GQlb抗体介导的自身 免疫性疾病，一般累及外周经，偶可累及中枢神经。 某些学者认为BBE、Fisher综合征构成相同的免疫性 疾病，临床表现范围较大，如共济失调，眼肌麻痹，反 射障碍(Fisher综合征明显降低或消失，BBE程度不 等的障碍)[3，10]。Chiba等发现某些髓外区域如眼 球运动神经可见GQlb表位表达，表明这种抗体在 Fisher综合征眼外肌麻痹发病机制中的作用⋯。 Okada等研究194例病人血清抗GQlbIgG抗体，发现 ·91· 万方数据 ．．．——ForeignMedicalSciencesSectiononNeurology&Neurosurgery2005,32(1)．．．—— 110例为Fisher综合征，31例为Fisher综合征、GBS 重叠型，12例为BBE。11例为BBE、GBS重叠型。表 明GBS、Fisher综合征、BBE之间的连续性，提出应将 上述三种疾病称为抗GQlbIgG抗体综合征L2j。血清 抗GQlb抗体可致运动神经末梢乙酰胆碱释放障 碍，对神经元具有细胞毒性，抑制轴突的外向生长。 清除这种抗体可使病人早期康复，减轻残疾程度【7J。 参考文献 01 OdakaM，YukiN，YamadaM，eta1．Biekemtaff’sbrainstem encephalitis：clinicalfeaturesof62ca8e$andtt subgroupassociated withGuillain—Barmsyndrome．Brain，2003，126(10)：2279—2290． 02 OgawaraK，KuwabaraS，Y1ll【iN．FishersyndromeorBiekerstaff brainstemencephalitis?Anti—GQlblgGantibodysyndromeinvolving boththeperipheralandcentralnervotl$systems．MuscleNerve，2002， 26(6)：845—849． 03 MondejarRR。SantosJhI．VillMbaEF．MRIfindingsinaremitting— relapsingcageofBiekerstaffencephalitis．Neuroradiolngy，2002，44 (5)：41l一414． 04 ChatawaySJS，LsrDerAJ。KapoorR．Anti—C．Qlbantibodystatus， magneticresonanceimaging。andthenosologyofBiekerstaff’sbrainstem encephalitis．EurJNeurol。2001。8(4)：355—357． 05 btatsumotoH，KobayashiO，TamuruK，eta1．MillerFishersyndrome withtransientcoma：comparisonwithBiekerstaffbraingtemencephalitis． BrainDev，2002，24(2)：98—101． 06 YaqubBA。al—DeehSM，DaifAK。et81．Bickerstaffbrainstem encephalitis．Agravenon—demyelinatingdiseasewithbenign progno萄s．JNeurelSci，1990，96(1)：29—40． 07 YukiN．Successfulplasmapheresisin Biekerstaff’8braingtem encephalitisassociatedwithanti—GQIbantibody．JNeurol$ci， 1995，131(2)：108—110． 08 KiknchiM，TngawaY，1wamotoH，ets1．Biekerstaff’sbrainstem encephalitisassncistedwithIgGanti～GQIbantibodysub的quentto Mycoplasmapneumonianinfe出on：favorableresponseto immunoadso--rptiontherapy．JChildNeurul。1997，12(6)：403—405． 09 MatsuoM。Od8kaM，KogaM。髓a1．Bieketstaff’Bbrsinstem encephalitisassociated埘thkMantibodiestoGMIbandGalNAe— GDIa．JNeurelSci，2004，217(I一2)：225—228． 10 YukiN，WakabayashiK，YamadaM，ets1．OverlapofGuiihin—Barre ∞mdlⅢandBiekerstaff’8brainstemencephalitis．JNeurolSci，1997， 145(1)：119—121． 11 SusukjK，Johkt／gaK，YukjN，eta1．Oinicaldeteriorationjn Biekerstaff’sbminstemencephalitiscausedbyoverlappingGuillain— Barresmtre脚．JNeurolSci，2003，211(1)：89—92． 12 YukiN，SusakiK。OdakaM，et81．OverlappingGuillain—Barre 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SECTION ON NEUROLOGY & NEUROSURGERY 年，卷(期)： 2005,32(1) 参考文献(14条) 1.Fox RJ;Kasner SE;Galetta SL Treatment of Bickerstaff's brainstem encephalitis with immune globulin [外文期刊] 2000(1-2) 2.Tagawa Y;Yuki N Bickerstaff's brainstem encephalitis associated with shingles[外文期刊] 2000(03) 3.Odaka M;Yuki N;Yamada M Bickerstaff's brainstem encephalitis:clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain - Barre syndrome[外文期刊] 2003(10) 4.Matsuo M;Odaka M;Koga M Bickerstaff's brainstemencephalitis associated with IgM antibodies to GM1b and GalNAcGD1a[外文期刊] 2004(1-2) 5.Kikuchi M;Tagawa Y;Iwamoto H Bickerstaff's brainstem encephalitis associated with IgG anti - G Q1b antibody subsequent to Mycoplasma pneumoniae infection:favorable response to immunoadsorption therapy[外文期刊] 1997(06) 6.Yuki N Successful plasmapheresis in Bickerstaff's brain stem encephalitis associated with anti - GQ1b antibody[外文期刊] 1995(02) 7.Yaqub BA;al - Deeb SM;Daif AK Bickerstaff brainstem encephalitis. A grave non - demyelinating disease with benignprognosis[外文期刊] 1990(01) 8.Matsumoto H;Kobayashi O;Tamura K Miller Fisher syndrome with transient coma:comparison with Bickerstaff brainstem encephalitis 2002(02) 9.Chataway SJS;Larner AJ;Kapoor R Anti - GQ1b antibody status,magnetic resonance imaging,and the nosology of Bickerstaff's brainstem encephalitis[外文期刊] 2001(04) 10.Mondejar RR;Santos JM;Villalba EF MRI findings in a remitting relapsing case of Bickerstaff encephalitis[外文期刊] 2002(05) 11.Ogawara K;Kuwabara S;Yuki N Fisher syndrome or Biekerstaff brainstem encephalitis? Anti - G Q1b IgG antibody syndrome involving both the peripheral and central nervous systems[外文期刊] 2002(06) 12.Yuki N;Susuki K;Odaka M Overlapping Guillain - Barre syndrome and Bickerstaff's brainstem encephalitis associated with anti GQ1b IgG antibody afar herpes simplex virus infection 2001(01) 13.Susuki K;Johkura K;Yuki N Clinical deterioration in Bickerstaff's brainstem encephalitis caused by overlapping Guillain Barre syndrome[外文期刊] 2003(01) 14.YukiN;Wakabayashi K;YamadaM Ovedap of Guillain- Barre svndrome and Bickerstaff's brainstem encephalitis[外文期刊] 1997(01) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-sjbxsjwkxfc200501027.aspx