1精神病学（绪论）201108-南大

nullnull  精神病学 第一章 绪论毛富强 副教授、硕士生导师 总医院心理门诊副主任医师 天津医科大学精神医学教研室主任nullnullnull推荐教材推荐教材参考教材参考教材第一节 基本概念第一节 基本概念1、精神障碍（mental disorder)▲ 旧称精神疾病(mental disease)，是指一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征是伴有主观痛苦体验和社会功能损害的个人情绪、认知和行为改变。 2、精神医学（psychological medicine） 精神病与精神卫生学。 3、精神病学（psychiatry） ▲ 是医学门类中临床医学的一个分支学科，研究精神障碍的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防。 医院精神病学、综合医院精神病学、社区精神病学。null4、精神卫生学（Mental Health) 是医学门类中预防医学的一个分支学科，研究精神障碍发生、治疗、预防、康复的特点和规律，以预防各种精神障碍的发生，维护和促进正常人群的心理健康水平。 包括个体精神卫生、群体精神卫生。 狭义（消极）精神卫生是指预防各种精神障碍的发生； 广义（积极）精神卫生是指维护和增进心理健康，培养健全人格，提高人类对环境的适应和改造生活质量。 第二节 脑与精神活动第二节 脑与精神活动一、脑神经结构与精神活动 大脑包含1000亿个神经细胞。 每个神经元与其他神经元形成1000多个突触联系 10万亿左右的突触联系形成的环路是精神活动的结构基础。 二、脑神经递质与精神活动 脑神经递质有100多种，包括小分子（如单胺类）、大分子。 一种神经递质能与多种受体结合，产生不同的生物学效应。 两种常见的神经递质及其受体（多巴胺，5-HT）null三、脑可塑性与精神活动 脑的结构和化学活动处于不断变化之中。 宏观：学习记忆、行为表现、精神活动等脑功能表现。 微观：神经元突触、神经环路细微结构、化学递质、神经电生理 基因与环境（特别是后者）使大脑不断的构筑和变化。 学习训练、经验积累、外界环境刺激。第三节 精神医学发展史▲第三节 精神医学发展史▲1、第一次革命：法国精神病学家皮奈尔（Pholippe Pinel，1745年—1826年）在1793年去掉精神病患者身上的铁链，主张人道地对待患者。李云林，男，57岁，精神分裂症患者，浙江省永嘉县鲤溪乡人。县民政局开展的“解锁行动”至2009年1月底将完成20人救助任务。（道德治疗）null20世纪初期，冯特的学生德国医生克雷丕林（Emil Kraepelin）详细描述了早发性痴呆和噪狂症的临床特点、病程和预后，以及妄想痴呆与妄想狂的区别。在他所著的精神病学中，对精神疾病作了系统的分类，为精神病的分类学作出了卓越的贡献。 克雷丕林 （Kraepelin，1856—1926）2、第二次革命：精神障碍分类体系的建立。null犹太裔奥地利人弗洛伊德（Sigmund Freud）19世纪末20世纪初创立的心理分析学派，利用自由联想和梦的解析去了解人类的心理症结，并奠定动力精神医学的基础，弗洛伊德的成就将精神医学带入心因性病因论的研究范畴。 弗洛伊德 （Freud，1856年—1939年）3、第三次革命：心因性病因论与心理治疗。null1909年美国心理卫生协会成立，1930年召开了首届国际心理卫生大会，开始重视精神障碍的预防。 比尔斯与美国心理卫生协会。 比尔斯得到各方面的赞助和鼓励后，于1908年5月成立了“康涅狄格州心理卫生协会”，这便是世界上第一个心理卫生组织。1909年2月，又在纽约成立了全国心理卫生协会(比尔斯任顾问)。 第一届国际心理卫生大会（1930年5月5日） 有3042人代表53个国家和地区出席了在美国华盛顿召开的会议（中国也有代表参加）。同时产生了一个永久性的国际心理卫生协会。4、第四次革命：精神卫生运动展开。null美国人比尔斯(C．W．Beers) ；18岁就读于耶鲁大学商科。毕业后，到纽约一家保险公司工作。比尔斯的哥哥患有癫痫病，他目睹发作终日惶恐不安而精神失常，被送入精神病院。三年住院经历，体验到精神病患者的苦闷和所受到的虐待，目睹了一系列折磨和不被公正对待的事件。病愈出院后，1907年，他写了一本自传体著作，取名为《自觉之心》(A mind that found itself)。比尔斯(C．W．Beers) （1876-1943）null 精神障碍的治疗进展。 1917年焦瑞克（Jauregg）创造高热疗法。 1933年沙寇（Sakel）创造出胰岛素昏迷疗法。 1938年却雷提与比尼（Cherletti & Bini）尝试用电流引发痉挛，也就是现在临床使用的电抽搐疗法。 1950年氯丙嗪合成，1952年P.迪莱将其用于精神病人获得成功 ，是第一个抗精神病药物。它能迅速改善了精神患者的症状，使许多被认为需要终生隔离住院的患者，能完全康复而回到自己家中。5、第五次革命：生物精神医学发展。5、第五次革命：生物精神医学发展。抗精神病药物的问世是精神病学的一个新的里程碑。 自从发现了抗精神病药物，人们研究其药效机制进而研究神经介质与脑中各受体之间的关系．以及精神障碍发生的生物学机制，使得精神障碍能够以科学及客观的诊断和治疗。null第四节 东方心理疗法前述的精神医学发展史是西方（欧美）的方法。 欧洲：心理学是科学的一部分。 非西方的心理疗法： 非洲：心理学属于宗教范畴。 亚洲：认为个体是人际关系网中的一个部分，人际关系是治疗的重点。具体方法是“安静疗法”，将自己和想法分开，先脱离环境调整自己，再回到现实，更好地生活。 冥想 森田疗法 内观疗法null一、森田疗法 (Morita therapy) 森田疗法是在1919年由日本慈惠医科大学教授森田正马博士(1874年-1938年)创立的。第二代教授高良武久博士，以及第三代日本滨松医科大学教授大原健士郎博士等人继承发扬了森田疗法。null森田正马正式创造出神经症的特殊疗法--森田疗法(森田本人不称它为森田疗法，而称它为神经质的特殊疗法)。中国首届森田疗法研讨会（1992年9月，天津）null1、心理机制。人格特质(神经质,执着,完美,疑病)与神经症。发病机制=人格特质*偶发体验*错误应对。治疗原则：接纳客观，为之当为。西方Kraepelin素质论+东方哲学“美恶一体”+禅学“悟”null住院式:绝对卧床期、轻作业期 重作业期、回归社会期 2、治疗方式。门诊式:日记方式李振涛:改良森田疗法 (1991年 京都) 森田理论+认知疗法 12字方针门诊疗法(理解,接纳,转移,体验,强化,反馈)null 内观疗法是1953年由日本吉本伊信（1916-1988）确立的一种源于东方文化的心理疗法，主要用于治疗心身障碍、神经症、酒和药物依赖等精神障碍。 该疗法被心理学和精神病学家不断完善，已作为一种独立的心理疗法在亚洲和欧美等国家应用于临床。 二、内观疗法 （NaiKan Therapy）null 作者于2008年4月应榛木美惠子所长邀请，赴日本大阪产业大学大阪内观研究所进行了内观疗法研修，并体验了集中内观全过程。 null 内观者被单独安排在一个房间的一角，用屏风间隔出独立的2平米左右小空间。空间墙壁无饰物。被治疗者被要保持安静，不能读书看报，平常以静坐为主，心理困扰严重时也可以躺卧。 1、环境设置null 内观对象为自己最亲近的若干人（如母亲、父亲、长辈、恩师、好友、配偶等）。内观主题围绕“对方为我做的，我为对方做的，我给对方添的麻烦”三类实际已发生过的生活事件。2、对象与主题 内观者每天早晨6点起床至晚上9点半入睡，除晨练、饮食、排泄、洗浴、睡眠等基本活动外，连续5天全部时间都要用于内观。null 3、疗效体验上图内观前（2008年4月3日大阪） 左图内观后（2008年4月11日东京） null4、推广应用。 通过亲身体验，撰写了论文《内观疗法治疗效果与心理机制的体验》，于2008年7月在中国香港“国际心理治疗学术会议”报告，并发表于日本《内观研究》杂志上。null第32回日本内观学会学术大会 2009年6月19日至21日，在日本奈良召开，毛富强应邀在学术大会上报告了《内观疗法在天津的应用情况》。null中国第三届内观疗法学术大会 2011年8月18日至22日，在天津医科大学广东路校区召开。nullnullnullnull第二章 精神障碍的病因与分类第二章 精神障碍的病因与分类第一节 精神障碍病因学 一、精神障碍病因学特点 与传染性疾病不同，大多数精神障碍没有明确的病因与发病机制，也无明显的体征和实验室指标异常。 是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。随着医学模式的转变，社会心理因素的病因学作用日益受到关注。 讨论观点一：“精神障碍是遗传性疾病” 讨论观点二：“精神障碍是精神刺激的结果”二、精神障碍病因学分类 二、精神障碍病因学分类 1、生物因素 遗传；感染；化学物质；物理因素；躯体疾病。 年龄；性别。 2、心理因素 心理素质：气质类型；人格特征；应对方式；认知模式； 心理应激：生活事件；心理冲突。 3、社会因素 社会文化；社会变迁；社会压力；社会支持。 种族；教育；养育方式；人际（婚姻、职场）。三、生物-心理-社会综合病因模式三、生物-心理-社会综合病因模式null四、心理社会因素在病因学中的角色 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、父母养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化宗教、人际关系等均构成影响精神障碍的心理社会学因素。 不同精神障碍中，心理社会因素扮演不同角色▲： ①作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等； ②作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，以及精神分裂症等； ③在躯体疾病发生、发展中起重要作用，如心身障碍null超我(super-ego)自我(ego)本我(id)负性 情绪升华疏泄健康障碍负性 情绪体验化神经症身体化行为化行为问题心身障碍梦1、精神障碍的精神分析理论解释。 治疗方法：自由联想（早期采用“催眠”）→医生解释，患者理解自己潜意识里的冲突null1null2、精神障碍的行为主义理论解释。 巴甫洛夫： A 兴奋过程与抑制过程的冲突； B 强有力的异乎寻常的精神刺激。 神经衰弱：兴奋占优势，抑制薄弱； 癔 症：抑制占优势，兴奋薄弱。null马斯洛（美）需要层次论（1968）null3、精神障碍的人本主义理论解释。 存在-人本主义心理学，首先提出“潜能”的概念。 其次，赋予潜能一种性质，不论在生理方面或心理方面，个体都具有趋向完善的性质的特点。 心理异常，就是潜能趋于完善的特征受到了阻碍。 马斯洛：存在焦虑——存在与责任的冲突。 存在：追求自由与独立是人的天性。 责任：履行社会责任是人的义务。 第二节 精神障碍的分类第二节 精神障碍的分类20世纪初，德国克雷丕林（E.Kraepelin，1856~1926)，精神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域近20年所取得的重大进展之一。 一、国际精神障碍分类系统 （一）概述 当前，对世界精神病学界影响最大且为许多国家所采用的分类系统是世界卫生组织1992年公布《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十版（ICD－10）。 其中第五章是关于精神障碍的分类，为多数欧亚国家所采用。该章将精神障碍分为10大类 。（二）ICD－10分类（二）ICD－10分类1．器质性（包括症状性）精神障碍； 2．精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍； 3．精神分裂症和其他精神病性障碍； 4．心境（情感性）障碍； 5．神经症性、应激性及躯体形式障碍； 6．心理生理障碍； 7．人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍； 8．精神发育迟滞与儿童少年期心理发育障碍； 9．儿童少年期行为与情绪障碍； 10．待分类的其他精神障碍。二、美国精神障碍分类系统二、美国精神障碍分类系统（一）概述 美国精神病学会《精神障碍诊断和统计》（DSM） DSM-I （1952）； DSM-II（1968）； DSM-III（1980）； DSM-III-R（1987） DSM－IV （1994 ） DSM分类特点：以描述性诊断为主，摆脱了不同学派的干扰，采用多轴诊断，每种疾病均有具体的诊断条目。 DSM-IV将精神障碍分为17大类：（二）DSM-IV五轴（二）DSM-IV五轴采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。 ①临床障碍：轴I用于记录除人格障碍和精神发育迟滞以外的各种障碍，也包括可能成为临床注意焦点的其他情况。 ②个性障碍：轴II除记录报告人格障碍和精神发育迟滞以外，亦记录突出的适应不良的人格特征和防御机制。 ③躯体情况：轴III用于记录目前的躯体情况，它与认识和处理患者的精神障碍可能有关。 ④社会心理和环境问题：轴IV用于报告心理社会和环境问题，它可能影响精神障碍（轴I和轴II）诊断、处理和预后。 ⑤全面功能评估：轴V用于医师对患者的整个功能水平的判断。轴IV和轴V为特殊的临床科研所设置，便于制定治疗计划和预测转归。（三）DSM－IV分类（三）DSM－IV分类1．儿童少年期精神障碍； 2．脑器质疾病所致精神障碍； 3．躯体疾病所致精神障碍； 4．与成瘾物质使用有关精神障碍； 5．精神分裂症及其他精神病性障碍； 6．心境障碍； 7．焦虑障碍； 8．躯体形式障碍； 9．做作性障碍； 10．分离性障碍； 11．性及性身份障碍； 12．进食障碍； 13．睡眠障碍； 14．未在他处分类的冲动控制障碍； 15．适应障碍； 16．人格障碍； 17．未分类的其他精神障碍。三、中国精神障碍分类系统三、中国精神障碍分类系统（一）概述 1958年6月中国第一次全国精神病防治工作会议（南京），首次提出了精神病分类草案，于1978年（CCMD-1）、1989年（CCMD-2）和1994年（CCMD-2-R）对诊断标准进行了修订和补充。2001年开始至今应用的是《中国精神疾病分类与诊断标准第三版》（CCMD-3），共将精神障碍分为10大类。 CCMD-3特点是兼用症状分类和病因病理分类方向，如器质性精神障碍、应激性障碍等是按病因病理分类，而精神分裂症、心境障碍、神经症等“功能性精神障碍”则采用症状学分类。（二）CCMD－3分类（二）CCMD－3分类0 器质性精神障碍 1 精神活性物质与非成瘾性物质所致精神障碍 2 精神分裂症和其他精神病性障碍 3 情感性精神障碍（心境障碍） 4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况nullnullnull（三）中国精神障碍诊断标准 （内涵标准和排除标准两个主要部分） 1、症状标准： 典型症状、特定亚型、病期。 2．严重标准： 主观痛苦度； 社会适应困难。 3．病程标准： 起病时间、持续时间。 4、排除标准：（四）中国精神障碍诊断流程（四）中国精神障碍诊断流程 1.symptom症状标准； 2.severity and dysfunction严重程度标准； 3.course criteria病程标准； others: special subtype; etiology criteriaInclusive criteria 纳入标准4.Exclusive criteria 排除标准Diagnoses OKNONOnull谢谢！