null精神障碍药物治疗精神障碍药物治疗天津市安定医院 大众对精神科治疗的误解大众对精神科治疗的误解精神疾病治不好
精神科使用的药物具有成瘾性
药物毒性作用很大,对大脑有影响
电休克治疗是对病人的惩罚,会把病人治“坏”
精神疾病是“心”病,没必要用药物治疗
病好了,就不需要继续服药了。
……精神障碍的治疗发展精神障碍的治疗发展宗教、巫术
19世纪末20世纪初,心理治疗
20世纪30年代,物理治疗(发热、电休克、胰岛素休克)
20世纪50年代,氯丙嗪应用于精神科临床
20世纪80年代,新型抗精神病药与抗抑郁药大量的开发
21世纪初,新的物理治疗与神经生物学治疗rTMS、DBS、VNS
其他,中医、精神外科
未来,???
目前治疗精神障碍的主要手段目前治疗精神障碍的主要手段药物治疗
心理治疗
物理治疗精神药物的分类精神药物的分类精神药物的概念
分类原则:临床应用为主,化学结构与药理作用为辅
包括:抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂(抗躁狂药)、抗焦虑药、中枢神经兴奋药、促智药精神药物治疗的靶症状精神药物治疗的靶症状精神病性症状:幻觉、妄想等
情感症状:躁狂或抑郁等
焦虑症状:强迫、恐惧等
器质性症状:痴呆、谵妄等
人格行为障碍
其他 抗精神病药
抗精神病药
null30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00s ECT抗精神病药的开发抗精神病药分类抗精神病药分类依据药物作用机制结合开发年代分类
第一代抗精神病药物(神经阻滞剂、传统、典型):主要是阻断D2受体,
第二代抗精神病药物(非传统、非典型):SDA;MARTA;选择性D2 /D3受体阻滞剂;多巴胺部分受体激动剂。按化学结构分类
吩噻嗪类
丁酰苯类
硫杂蒽类
苯甲酰胺类
苯异噁唑类
苯异硫唑类
二苯二氮卓类
二苯硫氮卓类
喹诺酮类
抗精神病药物作用受体抗精神病药物作用受体脑内多巴胺能系统投射通路脑内多巴胺能系统投射通路文献:
Kandel et al., eds. Principles of Neural Science. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:854.缺乏活性:阴性症状和
认知损伤过度活性: 阳性症状脑内的多巴胺能通路抗精神病药受体阻滞作用与临床效应抗精神病药受体阻滞作用与临床效应 受体 治疗作用 副作用
D1 抑制TD -
D2 抗阳性症状、止吐 EPS、泌乳
D4 抗阳性症状 -
1 镇静 低血压、性障碍
2 抗抑郁 性功能障碍
5HT1a 抗抑郁、抗焦虑 -
5HT1b 镇静、抗躁狂 -
5HT2 抗阴性症状、抗EPS 体重增加(5HT2c)
5HT3 改善认知、抑制呕吐 -
H1 镇静、抗焦虑 镇静、体重增加
M1 抗EPS 自主神经系统症状抗精神病药的治疗作用抗精神病药的治疗作用抗精神病作用:改善阳性和阴性症状
非特异性镇静作用
预防复发适应证适应证精神分裂症(包括预防复发)
控制躁狂发作
其他伴有精神病性症状的精神障碍
其他:双相障碍(包括维持治疗)禁忌证禁忌证禁用:严重的心血管疾病、肝肾疾病、全身感染、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、严重的青光眼、药物过敏
慎用:白细胞过低、老年人、孕妇、哺乳期妇女药物选择药物选择注意个体差异
药物不良反应的特点与患者个体状态是抗精神病药选择的主要原则
靶症状特点
药物转换使用
不同剂型的选择:注射剂、长效剂、口服液、口崩片急性期治疗急性期治疗依从性好的患者优先考虑口服药物
对依从性不好的,或某些特殊情况的患者,可考虑肌肉注射(如:氟哌啶醇)或者静脉点滴(如:舒必利)
在一周之内可考虑增量到治疗剂量,冲击治疗也是常用的治疗
如果所选择的药物有效,对首发患者一般在4-6周会有效;而对于多次复发的患者起效的时间可能会长一些维持治疗维持治疗对于精神分裂症患者来说,维持治疗是必不可少的,而对于其他精神障碍患者则需酌情
维持治疗是在病情稳定3-6个月后所进行的治疗阶段
维持剂量可能可以低于治疗剂量
对于首发患者,至少维持5年,能完全停药者不多
长效制剂对维持治疗可能会有某些优势
null*首发精神分裂症的复发风险Robinson D, et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 : 241-247 104例首发患者5年的1次累积复发率为81.9%,2次为78.0% 中断抗精神病药物治疗使复发风险增加近5倍(风险比为4.89)累积复发率( % )16.253.763.174.781.90204060801001年2年3年4年5年
治疗的选择
给患者中断
不良反应及其处理(一)不良反应及其处理(一)锥体外系反应:急性肌张力障碍(东莨菪碱,异丙嗪);静坐不能(苯二氮卓类);药源性帕金森综合征(抗胆碱能药物);迟发性运动障碍障碍(TD)(异丙嗪等,主要是预防)。
恶性综合征(NMS):意识障碍,肌肉强直,高热,自主神经功能紊乱;CPK升高。处理:停药、对症支持、肌肉松弛剂或多巴胺受体激动剂。不良反应及其处理(二)不良反应及其处理(二)癫痫
自主神经系统副作用:主要由阻断M1、α受体所致,主要在于预防,及时换药
精神方面副作用:过度镇静、焦虑、抑郁、认知功能损害
体重增加及代谢内分泌异常
心血管方面的副作用
其他:肝功能损害、粒细胞减少、变态反应、中毒
抗抑郁药抗抑郁药基本概念基本概念用来治疗抑郁状态的药物
也可以用来焦虑障碍抑郁的单胺缺乏假说抑郁的单胺缺乏假说抑郁是单胺神经递质(5HT、NE和DA)的缺乏引起
多数抗抑郁药的作用机制是增强单胺功能(少数药物同时有突触后受体阻断作用)
抑制单胺降解
抑制单胺再摄取
阻断自身受体,促进单胺释放*5-HT和NE在CNS中的作用5-HT和NE在CNS中的作用经5-HT和NE调节的各种脑功能
情绪
睡眠
认知
调节交感神经系统
感觉知觉
温度调节
伤害感受
食欲
性行为*Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3.
Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.
Nemeroff CB. Sci Am 1998; 278:42-49.Dorsal raphé nucleiCaudal raphé nucleiLocus ceruleusLateral tegmental NE cell systemDA在CNS中的作用DA在CNS中的作用经DA调节的大脑功能
情绪
认知
运动功能
动机
驱动力
攻击性
愉快感*Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3.
Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.Nigrostriatal systemSubstantia nigraVentral tegmental areaMesolimbic systemTuberoinfundibular
system5-HT功能不足的症状表现5-HT功能不足的症状表现抑郁情绪
焦虑
惊恐发作
恐怖症
强迫症
对食物的渴求或贪食症*NE功能不足的症状表现NE功能不足的症状表现难以将注意力集中在目标行为上
工作记忆障碍
信息加工过程缓慢
抑郁的情感
注意障碍
精神运动迟滞
疲乏*三个主要单胺递质的相关表现三个主要单胺递质的相关表现*分类分类原则:化学结构结合药物作用机制
传统抗抑郁药(TCA、MAOI)、新型抗抑郁药(SSRI、SNRI、NaSSA、SARI、NDRI)
抗抑郁药的开发抗抑郁药的开发1950 1960 1970 1980 1990 2000非选择性
抗抑郁药
TCA选择性5-羟色胺
重吸收抑制剂
SSRISNRI去甲肾上腺素及
5-羟色胺
抗抑郁药
SNRI单胺氧化酶
抑制剂
MAOI去甲肾上腺素及特异性
5-羟色胺抗抑郁药NaSSA三环抗抑郁剂
Tricyclic Antidepressants, TCAs三环抗抑郁剂
Tricyclic Antidepressants, TCAs*TCA—— 5 种药理作用TCA—— 5 种药理作用*TCA治疗作用:5HT再摄取抑制(SRI)TCA治疗作用:5HT再摄取抑制(SRI)*TCA治疗作用:NE再摄取抑制(NRI)TCA治疗作用:NE再摄取抑制(NRI)*TCA副作用:H1阻断TCA副作用:H1阻断*TCA副作用:M1阻断TCA副作用:M1阻断*TCA副作用:阻断TCA副作用:阻断*单胺氧化酶抑制剂(MAOI)单胺氧化酶抑制剂(MAOI)临床使用不多,也不作为一线药物使用
分可逆与不可逆两种
副作用:高血压危象;与药物相互作用较多
选择性5-HT再摄取抑制剂
(SSRI)选择性5-HT再摄取抑制剂
(SSRI)*null选择性5羟色胺重吸收抑制剂
(氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明)ⅩSSRI的抗抑郁作用SSRI的抗抑郁作用常规维持剂量就是初始剂量
通常的起效时间为 2-8 周
治疗的靶症状在用药初期不会恶化
通常的疗效是彻底的*SSRI的抗强迫作用SSRI的抗强迫作用常规的维持剂量高于初始剂量
通常的起效时间为 12-26 周
治疗的靶症状在用药初期不会恶化
通常的疗效<50%*SSRI的抗惊恐作用SSRI的抗惊恐作用常规初始剂量比其他适应证的初始剂量低
最终维持剂量可能高于初始剂量
治疗的靶症状在用药初期会恶化
通常的疗效>50%,尤其是与其他治疗如BZ合用时更好*SSRI的抗贪食作用SSRI的抗贪食作用常规的初始剂量比其他适应证的初始剂量高
最终维持剂量可能高于初始剂量
通常的起效时间比经典抗抑郁药的 3-8 周快
治疗的靶症状在用药初期不会恶化
急性期有效者的复发预防效果不确定*SSRI的副作用SSRI的副作用5HT2
激越
静坐不能
焦虑
惊恐发作
失眠
性功能障碍5HT3
恶心
胃肠疼痛
腹泻
头痛*其他递质机制的抗抑郁药其他递质机制的抗抑郁药文拉法辛:5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)
曲唑酮: 5-HT阻滞和再摄取抑制剂(SARIs)
米氮平:NE和特异性5-HT阻滞剂(NaSSA)
安非他酮: NE和DA再摄取抑制剂(NDRIs)
噻奈普汀: 促5-HT再摄取剂*文拉法辛
5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)文拉法辛
5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)*文拉法辛:药理作用文拉法辛:药理作用剂量依赖性单胺药理学特征
低剂量仅有5HT再摄取阻滞
中至高剂量有5HT和NE再摄取阻滞
非常高的剂量有 3 种单胺再摄取阻滞:DA以及5HT和NE*文拉法辛:治疗作用文拉法辛:治疗作用中至高剂量,用于忧郁、严重抑郁、住院患者和对其他抗抑郁药抵抗的患者
低剂量时与SSRI没有多大差别
可用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁*文拉法辛:副作用文拉法辛:副作用低剂量 (与SSRI类似)
恶心
激越
性功能障碍
失眠中至高剂量
高血压
失眠
激越
恶心
头痛*文拉法辛:临床特点文拉法辛:临床特点选择剂量就选择了你所想的药物
低剂量时不优于SSRI
起效时间可能比其他抗抑郁药更快
中至高剂量可能对抵抗SSRI的病例有用
可见撤药反应(胃肠反应、头晕、出汗等)
药物相互作用可能性低(除MAOI外)*文拉法辛:慎用文拉法辛:慎用激越、焦虑、惊恐
失眠
体重减轻
性功能障碍
临界性和不稳定性高血压
*曲唑酮和奈法唑酮
5-HT阻滞和再摄取抑制剂(SARI)曲唑酮和奈法唑酮
5-HT阻滞和再摄取抑制剂(SARI)*曲唑酮:治疗作用曲唑酮:治疗作用伴有焦虑、激越、睡眠紊乱和失眠的抑郁
SSRI所致性功能障碍
不能耐受SSRI者
失去疗效的既往SSRI有效者
顽固性失眠或不愿使用BZ的失眠*曲唑酮:副作用曲唑酮:副作用5HT2阻滞所致
思睡
视像存留(少见)
无力 代谢物mCPP所致
CYP2D6缺乏或抑制时,mCPP生成增多,导致5HT2A/2C受体兴奋而不是阻滞,产生与曲唑酮相反作用
头晕、头昏目眩
失眠
激越
恶心(也兴奋5HT3受体)*米氮平: 2阻滞剂
NE和特异性5-HT阻滞剂(NaSSA)米氮平: 2阻滞剂
NE和特异性5-HT阻滞剂(NaSSA)*null米氮平(瑞美隆)—NaSSA2-heteroreceptormirtazapine vesticle2-autoreceptor1-adrenoreceptor米安色林和米氮平: 2阻滞剂米安色林和米氮平: 2阻滞剂米氮平具有2、5HT2、5HT3和H1受体阻断作用
2受体阻断:抗抑郁、增强NE和5HT传递
5HT2、5HT3受体阻断:抗抑郁、抗焦虑、睡眠改善、少有性功能障碍或恶心腹泻
H1受体阻断:抗焦虑、体重增加、镇静*米安色林和米氮平: 临床特点米安色林和米氮平: 临床特点抗抑郁作用较强,临床痊愈率较高
适用于难治性抑郁
对焦虑、失眠的效果较好,与起效快有关
可用于顽固性失眠或不愿使用BZ的失眠
思睡和体重增加多见*安非他酮:NE和DA再摄取抑制剂安非他酮:NE和DA再摄取抑制剂*安非他酮: NE和DA再摄取抑制剂安非他酮: NE和DA再摄取抑制剂适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性痴呆、对5HT能药物无效或不能耐受者
较少诱发躁狂
还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求
没有性功能障碍
副作用为:兴奋、激越、恶心、失眠和癫痫*抗抑郁药:药物选择抗抑郁药:药物选择除MAOI外,其他抗抑郁药均是一线药物
副作用:主要考虑镇静和抗胆碱副作用
毒性作用:怀疑有蓄意过量者
药物相互作用:其他疾病药物治疗时
费用:新药昂贵*抗抑郁药:对病人的解释抗抑郁药:对病人的解释抗抑郁疗效 2 ~ 4 周才出现;而副作用出现较早,不过随治疗时间延长减轻消失
解释常见的副作用,如思睡或不安
服药期间不要饮酒
老年病人应注意体位性低血压
治疗头几周
病人每周复诊,便于发现、讨论副作用,评估抑郁程度,鼓励继续服药*抗抑郁药:用药方法抗抑郁药:用药方法TCAs应逐渐加量,一般25mg每日3次开 始,3 ~ 7天后增至每日150 ~ 300mg,晚服为主;SSRIs一般每日1片晨服,必要时加至每日2片
通常2 ~ 4周见效,此量继续巩固6个月
维持量通常低于有效剂量,一般维持6个月或更长;减停药应缓慢逐步进行*null有效(症状减少40%~60%),一般在3~6周后
药物 6 ~ 8 周仍无效,心理治疗 12 ~ 16 周无效,应考虑改变
*急性期治疗null防止复发,使“有效”(40 ~ 60%)→“缓解”(90%)
一般为4 ~ 6个月
用量仍为治疗量,末期每周减25%*巩固期治疗null对象: 慢性化,自杀倾向,复发倾向, 伴其它病
时间:
初发“治愈”后维持半年
第一次复发“治愈”后维持2 ~ 3年
第二次“复发”“治愈”后终生服药
一般为一半左右治疗量(因人而异)*维持期治疗心境稳定剂心境稳定剂基本概念基本概念又称为抗躁狂药物
治疗躁狂和预防躁狂与抑郁发作的药物
包括:碳酸锂、部分抗癫痫药物、某些新型抗精神病药公认的心境稳定剂公认的心境稳定剂第一代
锂盐(Lithium salt)
丙戊酸盐(Sod valproate)
卡马西平(Carbamazepine)
第二代
拉莫三嗪(Lamotrigine)
加巴喷丁(Gabapentin)
托吡酯(Topiramate)心境稳定剂心境稳定剂“A类”心境稳定剂
从基线 “以上”达到正常
治疗躁狂,不恶化抑郁
治疗/防止躁狂
举例
锂盐、丙戊酸钠、卡马西平
喹硫平、奥氮平、利培酮Ketter,TA. J Clin Psychiatry,2002,63:146-151心境稳定剂心境稳定剂“B”类心境稳定剂
基线 “以下”达到正常
从抑郁稳定到正常
治疗/预防抑郁,不引起躁狂
举例
拉莫三嗪(2003年FDA用于BPD)
喹硫平Ketter,TA. J Clin Psychiatry,2002,63:146-151心境稳定剂的应用心境稳定剂的应用对于双相情感障碍的治疗,无论何种类型,均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗,这是由心境稳定剂具备的特点所决定的
对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用
不会引起躁狂和抑郁转相
防止频繁发作
预防复发,降低复发率和自杀率
某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好,如丙戊酸盐碳酸锂的临床应用碳酸锂的临床应用主要用于治疗双相障碍,包括急性期治疗与维持治疗,对某些疾病也有增效作用
治疗窗比较窄,要定期查血药浓度
副作用:与血锂浓度有关,主要表现为中枢神经系统与消化道反应 抗焦虑药
抗焦虑药
基本概念基本概念泛指所有能治疗焦虑障碍的药物
通常仅指苯二氮卓类药物与阿扎哌隆类药物(丁螺环酮与坦度罗酮)FDA批准用于治疗焦虑的药物FDA批准用于治疗焦虑的药物PTSDSADPDOCDGAD丁螺环酮氯丙咪嗪氯硝西泮阿普唑仑依地普仑文拉发辛氟伏沙明舍曲林氟西汀帕罗西汀西酞普兰艾司西酞普兰苯二氮卓类药物的临床使用苯二氮卓类药物的临床使用使用广泛
镇静催眠、抗焦虑、抗癫痫、物质滥用戒断、其他精神障碍的辅助用药
药物半衰期不同往往作为药物选择的重要参考依据使用苯二氮卓类药物存在的主要问题使用苯二氮卓类药物存在的主要问题滥用(包括作为自杀的物质)与药物依赖
医源性不当使用
害怕使用
阿扎哌隆类药物阿扎哌隆类药物包括:丁螺环酮与坦度螺酮
主要用于焦虑障碍
镇静作用弱,没有药物依赖的问题nullTHANKS FOR YOUR ATTENTION