颈动脉内膜切除术疗效观察

作者单位: 100038北京三博复兴脑科医院神经外科三病区 �临床论著 � 颈动脉内膜切除术疗效观察 石祥恩 � 吴斌 � 张永力 � 周忠清 � 钱海 � � 【摘要】� 目的 � 探讨颈动脉内膜切除术的适应证及效果。 � 18例颈动脉狭窄患者行 DSA 颈动脉造影证实, 其中右侧者 9例, 左侧者 7例; 双侧者 2例。20侧颈动脉狭窄均程度为: 狭窄程度 70% ~ 99%者 12侧; 30% ~ 69%者 8侧, 其中狭窄程度为 40%者 1侧。 � 结果 � 18例施行 20侧颈动 脉内膜切除术中, 疗效好者 16例, 中等者 1例,差者 1例, 其中 2例双侧颈动脉内膜切除术患者术后 疗效均好。术后经 3个月至 2 �5年的随访, 手术后全部患者无脑卒中发生, 并且脑缺血现明显改 善。结论 � 颈动脉内膜切除术是治疗颈动脉狭窄的有效方法。 【关键词】� 缺血性脑卒中; � 颈动脉内膜切除术; � 颈动脉狭窄 Efficacy eva luation of carotid endar terectom y( CEA) SHI X iang-en, WU B in, ZHANG Yong-li, et al. D epar tm ent of N euro surgery, B eijing Sanbo Fux ing N euro surgeryH osp ital, B eij ing 100038, China 【Abstract】� Objective� To eva luate the clin ica l effec ts o f caro tid endarterectom y�Methods� Dig ital subtract ang iography ( DSA ) disc losed stenos is of the inte rnal carotid arte ries in 18 pa tients( 20 sides) � Among these cases, 12 sidesw ere found to have stenotic deg ree be tw een 70% ~ 99% ; 8 sidesw ere found to have stenotic degree o f 30% -69% , inc luding 1 case to have stenotic degree o f 40% � A ll pa tients underwent ca rotid enda rterec tom y ( CEA ) and we re follow ed up� R esu lts� Am ong these patients, 16 patients, inc luding the two w ith bila teral carotid stenoses tended to be ev idently improved, one patient moderate ly im proved, and one patient no t im proved� Stroke o r restenos is w as not found in a ll patien ts a fter surge ry during fo llow up from 3 months to 2� 5 years� Conc lu sion s� CEA is an effectivem ethod fo r caro tid steno sis� 【Keywords】� Ischem ic stroke; � Caro tid enda rterec tom y; � Caro tid stenosis � � 颈动脉内膜切除术是预防缺血性脑卒中的有效 方法之一。在北美, 每年因颈动脉狭窄而行颈动脉 内膜切除术的患者多达 13万例 [ 1]。在我国,随着人 口老龄化及营养结构的改变,缺血性脑卒中的发病 率呈逐年上升趋势。由于部分缺血性脑卒中患者并 非脑血管本身的原因,约 20% ~ 30%是由于颈动脉 狭窄和斑块形成所致 [ 2]。近年来国内逐渐开展颈 动脉内膜切除术,但是国内对颈动脉内膜切除术的 认识尚未形成统一的意见, 亦无大宗病例报告 [ 3-6 ]。 作者自 2001年 5月 - 2004年 6月共收治了颈动脉 狭窄患者 18例 ( 2例为双侧 )行颈动脉内膜切除术, 现对早期疗效报告如下。 资料与方法 1�一般资料: 18例手术患者中, 男性 11例,女 性 7例。年龄 43~ 79岁,平均 64岁。 2�临床表现:患者只有头晕、一过性黑蒙, 而无 其他症状者 2例;暂短性脑缺血发作 ( T IA )者 6例; 可逆性脑缺血发作 6例; 完全性脑缺血性卒中者 4例。合并高血压者 6例, 冠心病者 4例, 糖尿病者 3例。 3�影像学检查:术前所有患者均行颈动脉超声 检查,均见颈动脉狭窄或斑块形成。 18例患者行 DSA颈动脉造影检查,颈动脉狭窄位于右侧者 9例; 左侧者 7例;双侧者 2例。20侧颈动脉狭窄均程度 为: 狭窄程度 70% ~ 99%者 12侧; 30% ~ 69% 者 8侧,其中狭窄程度为 40%者 1侧。头颅 CT /MR I 检查发现多发腔隙性梗塞者 2例, 脑陈旧性梗塞灶 4例,其中 3例为多灶性梗塞灶。 4�手术方法: 所有施行颈动脉内膜切除术的 患者均采用全身麻醉,并即时用皮层脑电图 ( EEG ) 或体感诱发电位 ( SSEP)监测脑皮层脑电变化或肢 体运动和感觉功能变化。患者术中取仰卧位, 头偏 �300� 中华神经外科杂志 2005年 5月第 21卷第 5期 � C h in JN eurosu rg, M ay 2005, Vol 21, No�5 向对侧,胸锁乳突肌内缘切口, 显露颈动脉鞘后游离 出颈总动脉,颈内动脉和颈外动脉,用无创血管钳夹 阻断颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。应用显微外 科技术,依据造影所见狭窄部位纵行切开颈总及颈 内动脉血管壁,用神经剥离子剥离切除颈动脉内膜 及附壁斑块,然后缝合血管壁。依次打开颈外动脉、 颈总动脉及颈内动脉的阻断夹。观察无出血后缝合 切口。 结 果 18例施行 20侧颈动脉内膜切除术中,疗效好 者 16例 (图 1, 2), 中等者 1例, 差者 1例, 其中 2例 双侧颈动脉内膜切除术患者术后疗效均好。术后经 3个月至 2�5年的随访, 手术后全部患者无脑卒中 发生, 并且脑缺血表现明显改善。 � � 图 1� A:女, 61岁,反复 T IA发作 1�5年,右侧颈动脉造影显示右颈内动脉起始段狭窄约有 90% ; B:手术后 TIA发作消失,颈动脉 造影显示右颈内动脉段狭窄完全消失 � 图 2� � 女, 64岁,反复发作头晕和目眩 10个月。A:左侧颈动脉造影显示左颈动脉分叉处狭窄 约有 50% ; B:手术后左侧颈动脉造影显示左颈动脉分叉处狭窄消失 讨 论 颈内动脉狭窄和粥样硬化斑块脱落是缺血性脑血 管病重要原因之一,有报道约 20% ~ 30%的脑缺血性 卒中的栓子是来自脑血管以外 [ 7] ,其表现为有临床症 状和无症状两种类型,前者可表现分为:⑴短暂性脑缺 血发作 ( transient ischem ic attack, TIA);⑵可逆性神经 功能缺失 ( reversible ischem ic neurolog ic deficit); ⑶完 全性卒中 ( complete stroke, CS)。 1�手术适应证: 目前国际上对颈动脉狭窄可分 为:轻度狭窄 ( < 30% )、中度狭窄 ( 30% ~ 69% )、重 度狭窄 ( 70% ~ 99% )和完全闭塞。但对手术指征 尚未有统一认识 [ 8]。对有症状的颈动脉狭窄, 北美 症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除 术试验组 ( NASCET) [ 9 ]和欧洲颈动脉外科 (手术 )试验组 ( ECST) [ 10]建议:症状性颈动脉狭窄 70% ~ 99%应 做颈动脉内膜切除术,血管狭窄 30% ~ 69%尚需内 外科的进一步治疗观察, 而对狭窄 < 30%者应行药 物治疗。无症状颈内动脉粥样硬化研究组 ( ACAS) 建议 [ 11] :对颈动脉狭窄 60% 以上无症状者应手术 治疗。而退伍军人管理局联合研究组 ( VACS )建 议 [ 12] : 狭窄 50%以上者应手术治疗。本组患者行 手术的指征为: DSA造影显示颈动脉狭窄明显和患 者有反复脑缺血发作表现。 1例患者由于 DSA造影 示双侧狭窄,且有典型 TIA发作史,有发作日渐频繁 的趋向,故此病例虽然狭窄程度为 40% , 笔者也采 取了手术治疗,这与目前进行颈动脉内膜切除术的 依据完全符合。颈内动脉狭窄的诊断方法除临床症 状外,数字减影血管造影 ( DSA )被认为 [ 13 ]是诊断的 金标准,同时也是判断狭窄程度的有效方法,为临床 治疗提供可靠依据。颈动脉粥样硬化斑是引起脑缺 血性卒中的另一因素,根据斑块大小可分为三型:Ⅰ 型, 为平滑状的小斑块或管腔内扁平状斑块,每年卒 中发病率为 0�5%; Ⅱ型,为大而深或镶嵌血管内膜 的斑块,每年卒中发病率为 2�0% ~ 4�5%; Ⅲ型, 为 大的凹凸不平复杂性斑块, 每年卒中发病率为 5% ~ 7% [ 14, 15]。无创性灰阶超声 ( B超 )检查对筛选颈 动脉狭窄和粥样硬化斑块也是简单、经济、有效的方 法, 可见动脉内血流的 �线样征 � ( string sign), 据统 �301�中华神经外科杂志 2005年 5月第 21卷第 5期 � C h in JN eurosu rg, M ay 2005, Vol 21, No�5 计诊断可靠性达 97% , 有人认为可作为手术依据。 但本组患者均以 DSA确定的颈动脉狭窄程度作为 手术依据。 2�术中脑缺血的预防: 虽然颈动脉狭窄程度 是手术适应证的依据, 但是, 手术中保持足够的脑 血流量是非常必要的。多数学者主张, 对于双侧颈 动脉均有严重狭窄的患者,手术中应使用转流管,以 便防止脑缺血的并发症。也有学者认为, 术中使用 转流管有损伤血管内皮,诱发血栓形成的可能性,并 增加手术操作难度,延长脑缺血的时间 [ 16]。国内有 用阻断试验和返流压力测定作为应用转流管的标 准,若阻断患者手术动脉 3m in, 对侧肢体运动和感 觉功能正常,返流压� 40mmHg,免用转流管。若返 流压 25~ 39mmHg,则延长阻断时间 5m in,对侧肢体 运动和感觉功能正常, 也免用转流管。若返流压 < 25mmH g,则放置转流管 [ 4 ]。作者首先根据血管 造影观察手术对侧颈动脉有否狭窄并确定其程度, 如果手术对侧颈动脉狭窄大于 50%, 应考虑放置转 流管。其次观察脑内血管侧支代偿情况, 如果狭窄 侧颈内动脉通过前交通动脉和后交通动脉代偿明 显,术中可免用转流管。同时, 手术采取全麻, 控制 提高血压以保证脑灌注压。用术中脑电图和体感诱 发电位监测颈内动脉阻断后皮层脑电变化和对侧肢 体运动和感觉功能, 术中阻断颈外和颈总动脉 1- 3m in后,无缺血反应方可手术, 否则, 放置转流 管。手术过程中脑电图出现 �波明显低电压或 4~ 7次中至高幅 �节律,呈短至中度频发出现, 特 别是在头中后部为异常, 或体感诱发电位潜伏期延 迟,波幅低平时, 均提示有脑缺血, 此时应提高血压 10~ 20mmHg改善颈动脉阻断后脑血流的侧支循 环,同时缩短手术时间, 一般限制在 45m in内,本组 患者经过术中的血压调节均有很好的耐受。 3�手术疗效与合并症: 从作者临床治疗的效 果来看,对有手术适应证的患者,颈动脉内膜切除的 效果应该得到肯定。 18例患者中, 16例症状完全消 失, 1例患者症状得到明显缓解。 1例双侧狭窄患者 在第 2次行另一侧手术后 1个月再次脑缺血症发 作。这可能是由于颈动脉狭窄的病变并没有得到根 治,随着时间的推移, 手术部位血管的再狭窄和其他 部位动脉粥样硬化斑块脱落而再次出现的脑梗塞。 由于颈动脉狭窄患者除全身动脉粥样硬化的颈部血 管的表现外,多数患者年龄较大, 常伴有高血压、糖 尿病、心脏病和神经功能缺失。这些给患者手术带 来危险。 Sund t等 [ 17]报道颈动脉狭窄患者中, 仅单 纯颈动脉狭窄,没有动脉壁的粥样硬化斑块,其手术 的死亡率为 1%; 双侧颈动脉狭窄患者, 其致残率和 死亡率为 1�8%;患有全身系统性疾病者, 手术致残 率和死亡率为 4�0%; 对已有神经功能缺失者其手 术致残率和死亡率为 8�5%。因此, 对手术危险因 素较高的患者,术后围手术期治疗十分重要,患者术 后应在 ICU进行全身监护, 保持扩容状态, 多数成 人需要维持足够的输液容量, 在 24h内保持在 100m l/h, 收缩压保持在 110~ 150mmHg左右, 避免 血压大幅波动。术后 24h内持续用低分子右旋糖酐 40m l/h抑制血小板聚集。由于患者手术前用抗凝 血药物,术后应延迟气管插管拔管时间,以防止缝合 的颈动脉破裂出血或伤口渗血压迫气管引起窒息的 危险。另外, 本组 6例合并有高血压病, 作者观察到 这些患者术后的血压水平均较术前均有所下降, 收 缩压平均下降幅度为 20mmHg,推测术后血压下降 可能与术中切除颈动脉体内膜斑块时过度刺激颈动 脉体压力感受器造成术后颈动脉体敏感性增 高所致。 参 考 文 献 1 Barnett H JM, Taylor D, E liasziw M, et a.l B enefit of carot id endarterectomy in patients w ith sym ptom atic m od erate or severe stenos is. N Eng l JM ed, 1999, 339: 1415-1425. 2 G ary G, Ferguson MD, FRCSC, et a.l The North American Sym p tom at ic C arotid E ndarterectomy T rial Su rgical Resu lts in 1415 Patients. S trok e, 1999, 30: 1751-1758. 3 L iM, L ing F, M iao ZR, et a.l The study on su rgical ind icat iong and p rocedures of cereb ral ischem ia. Ch in ese Jou rn al of M in im ally Invasive N eurosu rgery, 2004, 9: 193-195. 李萌, 凌锋, 缪中荣, 等. 脑缺血外科治疗指征和方法的探讨. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9: 193-195. 4 Guo DQ, W ang YQ, Fu WG, et a.l E arly and late ou tcom es in pat ien tsw ith severe extracran ial internal carotid stenos is undergoing carotid endarterectom y. Ch in J Su rg, 2001, 39: 514-516. 郭大乔, 王玉琦, 符伟国, 等. 颈动脉内膜切除术治疗颅外颈动 脉重度狭窄的疗效. 中华外科杂志, 2001, 39: 514-516. 5 Q ian H, Sh i XE. Ind ication and clin ic evaluation of carot id endarterectomy CEA. Jou rnal of Postgraduates ofM ed icine ( surgery ed it ion ) , 2004, 27: 15-28. 钱海, 石祥恩. 颈动脉内膜切除术适应证及疗效评价. 医师进 修杂志 (外科版 ) , 2004, 27: 15-28. 6 Zhou DB, Ch eng DY, Xu BN, et a.l Endarterectomy for carot id stenos is. NationalM ed ical Journal of Ch in a, 1999, 79: 12-18. 周定标, 程东源, 许百男, 等. 动脉内膜切除治疗颈动脉狭窄. 中华医学杂志, 1999, 79: 12-18. 7 Dogan A, Dem psey RJ. D iagn ost ic m oda lities for carotid artery d isease. N eurosu rg C lin N Am, 2000, 11: 205-220. 8 MRC Asym ptom atic carotid surgery trial ( ACST ) collaborat ive group. Preven tion of d isab ling and fatal strokes by su ccessfu l carot id endarterectomy in pat ien ts w ithou t recent n eurological sym p tom s: random ized controlled tria.l Th e Lan cet, 2004, 363: 1491-1502. �302� 中华神经外科杂志 2005年 5月第 21卷第 5期 � C h in JN eurosu rg, M ay 2005, Vol 21, No�5 9 E l iasziw M, Streifler JY, Fox AJ, et a.l S ign if icance of p laque u lcerat ion in sym ptom atic pat ien ts w ith h igh-grad e carotid endarterectom y tria.l S troke, 1994, 25: 304-308. 10 Eu ropean C arorid Surgery Tria lists� Col laborat ive G roup. MRC Eu rop ean carot id su rgery tria:l in terim resu lts for symp tom at ic patientsw ith severe ( 70% ~ 99% ) or w ith m ild ( 0% ~ 29% ) carot id stenosis. Lancet, 1991, 337: 1235-1243. 11 The Execut ive C omm ittee for th e A sym ptom atic Carotid A theroscleros is S tudy. End arterectom y for asym ptom at ic carot id artery stenosis. JAMA, 1995, 273: 1421-1428. 12 H obson RW, W eiss DG, F ields W S, et a.l E ff icacy of carotid endarterectom y for asymp tom at ic carot id stenosis. Th e Veterans A ffa irs C ooperat ive S tudy Group. N Eng l J M ed, 1993, 328: 221-227. 13 Johnston DC, Goldstein LB. C lin ical carot id endarterectomy decis ion m ak ing: non invas ive vascu lar im ag ing versus angiography. Neu rology, 2001, 56: 1009-1015. 14 Qu resh iA I, SuriMF, A liZ, et a.l Role of convent iona langiography in evalu at ion of p at ien tsw ith carotid artery s ten os is dem ons trated by Dopp ler u ltrasound in general pract ice. S troke, 2001, 32: 2287- 2291. 15 Rothw ell PM. G ib son RJ, Rothw ell PM, et a.l E qu ivalence of m easu rem en ts of carotid s tenos is. A com parison of three m ethods on 1001 angiogram s. Eu ropean Carotid Surgery T rialists� C ollaborat ive G roup. S troke, 1994, 25: 2435-2439. 16 Maher CO, W etjen NM, F riedm an JA, et a.l In traoperat ive lidoca ine in jection into the carotid sinus during endarterectom y. J N eurosu rg, 2002, 97: 80-83. 17 Sundt TM, W h isnan t JP, H ouserOW, et a.l Prospect ive study of the ef fect iveness and du rab ility of carot id endarterectom y. Mayo C lin Proced, 1990, 65: 625-635. (收稿: 2004-11-08� 修回: 2005-01-18 ) (本文编辑:张萍 ) �论著摘要 � 开颅术后血浆 NO含量的变化与脑血管 痉挛发生的相关研究 张良文 � 吴承远 � 朱树干 � 刘玉光 � 李刚 � 徐淑军 � 江玉泉 � � 一、资料与方法 颅内动脉瘤 30例, 男 15例 ,女 15例。平均年龄 49�43 � 11�03岁。病程为蛛网膜下腔出血后 1h至 5年。全部病人均全 麻下行翼点入路动脉瘤夹闭术。同期收治脑肿瘤病人 13例,男 5例,女 8例。平均年龄 45�36 � 17�24岁。均采取翼点入路脑 瘤切除术。健康成人 10例, 男 6例,女 4例。平均年龄 43 � 13�2岁。检查方法:术前、术后第 3- 5天、7- 10天分 3次行经 颅多普勒 ( TCD )检查。TCD诊断脑血管痉挛的标准: VMCA > 120cm /秒,同时满足 L indegard指数 > 3( L indegard指数 = VMCA / V ICA, VMCA为大脑中动脉平均血流速度, VICA为同侧颈内动脉平 均血流速度 )。术前 1d、术后 1- 3d、5- 7d分别采取外周静脉 血,硝酸还原酶法进行血浆 NO含量的测定。 二、结果 正常人血浆 NO平均含量 (�mo l/L): 47�79� 3�37。颅内动 脉瘤组和脑肿瘤组术前,术后 1- 3d, 术后 5- 7d血浆 NO平均 含量 (�m ol/L ): 颅内动脉瘤组分别为 53�57 � 13�10, 45�91 � 16�72, 57�82� 16�28。其中发生脑血管痉挛组分别为 55�51 � 10�64, 43�45� 14�33, 62�99 � 14�40;未发生脑血管痉挛组分别为 51�03 � 15�86, 49�13 � 15�55, 51�06 � 16�64。脑肿瘤组分别为 47�67 � 4�69, 49�39� 3�96, 44�76 � 4�07。 三、讨论 NO是一种强效脑血管扩张介质。研究发现,血管内 NO含 作者单位: 250012山东大学齐鲁医院神经外科 量降低可导致蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生,但少有针 对其与手术后脑血管痉挛相关性的报道。本研究选择同一手术 入路的脑肿瘤作为对照, 并未出现脑血管痉挛组的血浆 NO含 量明显低于无脑血管痉挛组和脑肿瘤组、正常对照组的结果,说 明诱发脑血管痉挛的关键因素为术前的脑血管的基础病理状 态。但发现,脑血管痉挛组术后 1- 3d的血浆 NO含量明显降 低,而术后 5- 7d血浆 NO含量明显回升, NO手术前后的显著 改变可能与术后脑血管痉挛的发生有关。分析术后早期 NO的 浓度的降低的原因有:⑴内源性合成减少或消耗。 SAH和颅内 动脉瘤术后脑血管内皮功能上与形态上的改变, NO的合成与 释放将受损; SAH后自由基清除 NO。另外蛛网膜下腔的积血 和手术后积血的血红蛋白也可结合 NO。⑵ NO前体的供给减 少。可能是因为动脉瘤患者的病情较重而摄食减少,或术前及 术后的静脉液体中缺乏 L-精氨酸。NO代谢产物的含量依赖 于摄入的含氮复合物的含量, NO的前体减少而导致 NO合成减 少。脑血管痉挛组术后 5- 7d的血浆 NO平均含量明显高于未 发生脑血管痉挛组、脑肿瘤组和正常人组,可能是继发于脑血管 痉挛后的脑缺血、脑梗塞后内源性 NO的合成增加。因此,对于 手术后早期血浆 NO含量明显降低的病人应多次进行经颅多普 勒检查以发现脑血管痉挛,而对于 NO含量明显升高患者,则应 警惕脑梗塞的发生。 (收稿: 2003-09-26 ) (本文编辑:张萍 ) �303�中华神经外科杂志 2005年 5月第 21卷第 5期 � C h in JN eurosu rg, M ay 2005, Vol 21, No�5