颈动脉狭窄外科治疗现状

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CT 血管成像 ( CTA )与磁共振血管成像 ( MRA )也没有血 管造影准确。颈动脉超声和 MRA经常会过分估计狭 窄程度, 因而经颈动脉超声或者 MRA诊断的狭窄程 度在 70%以下的患者 ,如果没有临床症状, 大多数不 需要外科手术。当通过颈动脉超声和 MRA或者 CTA 联合诊断的狭窄程度超过 70%的病例, 通常需要手 术治疗 [ 1]。 1. 3� 超声检查 颈动脉超声常用于颈动脉狭窄的筛查。如果发 现狭窄 > 50% 则需要联合另一种无创检查, 如 MRA 或者 CTA,一旦结果与超声结果符合 ,可以不考虑血 管造影而直接施行外科手术。这种确诊方式特别适 合于那些颈动脉狭窄 > 70%并出现临床症状的患者。 Buskens等人 [ 2]认为, 当颈动脉超声发现狭窄超 过 50%时应该选择血管造影 ,尽管需要冒一些风险 , 但是往往能得到最准确结果。颈动脉造影能显示动 脉内径, 内膜是否光滑, 斑块的形态及长度 , 是否有 溃疡、血栓, 并能判断颈动脉分叉的位置 , 颅内粥样 硬化的程度 ,同侧半球侧枝循环程度及其它颅内血液 动力学指标。所有这些信息对于决定是否需要 CEA 都是至关重要的。相信随着科技的发展,无创或微创 性的检查如对比增强 MRA等会逐渐取代血管造影。 目前, 最常用的测量颈动脉狭窄程度的方法是通 过血管造影测出颈动脉最狭窄段的腔内直径 ( N )和 与颈动脉球相连接的颈内动脉管腔的直径 ( D )。 狭窄程度 = ( 1-N /D ) � 100% 2 � CEA的手术指征 近 20年,已相继进行了一系列的临床随机对照 实验来判断 CEA的有效性和手术风险。北美症状性 颈内动脉剥脱术实验 ( NASCET )的研究结果从发表 以来已有十余年的时间 ,有大量的文献来评估和验证 它的准确程度和临床指导意义。对于伴有短暂脑缺 血发作 ( T IA )或者出现过可逆性神经功能缺失的缺 血性中风患者 , 如果颈动脉狭窄为重型 ( 70% ~ 99% ) , 进行 CEA手术是毫无疑问的。有临床症状, 颈动脉狭窄 50% ~ 69% 的患者是否进行 CEA手术一 直是争论的焦点。但是多数学者认为出现以下症状 时, 患者常常能从 CEA 手术中获益, 包括男性患 者 [ 3]、出现半球缺血症状而不仅仅是视力障碍 [ 4]、出 现中风症状而不仅仅是 T IA 症状 [ 4]、斑块出现溃 疡 [ 5]、对侧颈动脉梗阻 [ 6]、血管腔内存在血栓 [ 7]、颅内 动脉粥样硬化 [ 8]、同侧的颈内动脉侧枝循环不良 [ 9]、 CT扫描存在脑白质疏松症 [ 10]。 颈动脉狭窄超过 60% 无临床症状的患者, 外科 医生应将围手术期的中风率控制在 2% ~ 3% 以下, 才能保证手术有意义。有两项研究 (包括非症状颈 动脉外科实验研究和荣民医院协作研究 )已经证明 了颈动脉狭窄超过 60% 的无临床症状患者的手术意 义和手术风险, 5年的绝对中风减少率大约为 6% , 30天内因为手术造成的中风和死亡率为 1. 2% [11]。 众多研究证明以下情况明显增加了无临床症状颈动 脉狭窄患者的中风率: 男性患者; 狭窄严重程度; 影 像学检查显示脑梗死; 颈动脉造影表明斑块存在溃 疡; 对侧颈动脉梗阻; 颈动脉呈现明显的进展性狭 窄; 颈动脉超声显示斑块部分区域无回声 ;回声质地 不均匀 (表明斑块性质为软斑 )或者斑块内出血; 经 颅多普勒表明有颅内微小栓子等。 禁忌症: 虽然存在临床症状 , 但狭窄程度小于 50%的患者 ;无临床症状, 颈动脉狭窄小于 60%的患 者; 出血性中风; 新近的梗塞面积较大的中风; 近期 出现不稳定的心绞痛; 心肌梗塞; 药物控制不良的充 血性心力衰竭或进展性中风患者。 3� CEA的手术时机 患者有 CEA手术指征而仅表现 T IA时, 可以在 两周内行颈动脉内膜剥脱术 [ 12]。患者表现轻度单侧 肢体瘫痪或偏瘫,随即很快恢复时 ,早期手术亦可预 防中风的发生。患者出现皮层和皮层下梗塞 (面积 > 2. 5cm 2 )伴明显的神经功能障碍 (尤其是意识障 碍 )时,宜保守治疗 [ 12]。患者有反复发作的半球症状 时, 可以在症状缓解 2~ 4周后行 CEA手术 [ 13]。许多 学者建议, 对于脑缺血症状明显并逐渐加重的患者, 如每次症状持续 10分钟以上 ,内科抗凝治疗无效, 检 �420� � � � Jou rnal of Internat ion al Neu rology and N eurosu rgery� 2005, 3 2 ( 5 ) � 查又证实存在脑供血不足, 可以尽早手术 (尤其女 性 )而不必延迟 [ 13]。 4 � CEA的手术风险 主要有 :缺血性中风; 颅内出血; 心肌缺血和梗 死 ;充血性心力衰竭和心率失常; 颈部血肿造成的气 管梗阻;脑神经损伤。其中, 缺血性中风主要因素有 �内膜剥脱术后急性血栓形成造成颈动脉闭塞, � 内 膜剥脱时脱落的栓子造成脑栓塞, �术中阻断颈动脉 时间过久造成脑梗塞 [ 14]。颅内血肿比较少见, 部分 由于缺血性梗塞, 部分由于术后血液动力学不稳定 , 过度灌注所致, 少部分是术后抗凝药物使用不当所 致 [15]。脑神经损伤是最常见的手术并发症, 但大部 分表现轻微而短暂 [16]。局部血肿压迫气管是 CEA最 危险的并发症,如果处理不及时会危及生命。 术前评估手术风险是有价值的。增加手术风险 的主要因素有 : 半球症状的中风; 女性患者 ; 年龄 > 75岁 ;对侧颈动脉梗阻 ; 颈部放疗病史 ; 颈动脉分叉 位置过高 (第 2颈椎以上 ) ; 斑块存在溃疡; 脑血栓 ; 颈内动脉虹吸部存在粥样硬化斑块; 周围血管病变 ; 糖尿病;重度高血压和充血性心力衰竭病史。与此同 时 ,这些因素往往亦预示着中风的风险更高 ,因而手 术效果更显著。尽管许多学者指出这些高危因素大 大增加了手术风险, 但是临床研究表明其手术风险仍 在可接受的范围内。 5 � CEA的手术及麻醉方法 5. 1� 常规 CEA技术要点 �充分暴露颈动脉直至超过斑块的边缘。 � 细 致彻底地剔除斑块, 尽可能形成一个完整平滑的颈内 动脉远端。 �认真缝合颈动脉切口或者补片 ,确保术 后不出现管腔狭窄和血流动力学改变。 �缝合后严 格按顺序恢复颈动脉血流 :即按照颈外动脉、颈总动 脉、颈内动脉的先后顺序恢复血流, 以预防肉眼不易 看到的气栓和颈动脉斑块碎片进入颈内动脉系统。 � 轻柔暴露颈动脉分叉处 ,减少脑神经损伤 ,确保血 液动力学稳定并避免术后颈部血肿。�电生理监测 下选择性的应用转流技术, 避免脑缺血性损害。 �适 当使用自体或人工合成生物补片以便扩大管腔。 5. 2� 翻转式颈内动脉剥脱术 翻转式颈内动脉剥脱术于 1991年首先由匈牙利 外科医生提出,并被相当一部分学者所推崇。其优点 是手术时间短,术后再狭窄发生率低。但是对颈总动 脉存在明显斑块的病人, 此术式明显不适合。此外 , 当术中需要转流术时操作比较困难。与使用补片的 颈动脉内膜剥脱术相比 ,翻转式颈动脉内膜剥脱术并 未显示出任何优势 [ 17]。 5. 3� 修补技术 CEA后血管成形时通过使用补片可以扩大 血管管腔直径 ,以减少术后急性血栓形成和再狭窄。 常用的修补材料有: 自体大隐静脉 ,各种人工合成材 料如多聚四氟乙烯 ( PFTE; Gore-T x)、可浸泡胶原的 多聚酯编织的 Dacron、牛心包膜。自体静脉补片 (大 多取自大隐静脉或颈外静脉、面静脉 )可以提供一个 内皮化的管腔内表面, 同时其缝合缘处血流动力学更 加稳定,但也有补片破裂或形成动脉瘤的报道 [ 18]。 NASCET总结的 1, 415例 CEA手术中, 使用静脉 补片占 10% ,人工合成补片占 10% ; 术后发生中风的 几率没有明显的差别。在一组量相对较小的研 究中 , 74例患者接受双侧 CEA分期手术, 一侧使用 补片缝合 ( PFTE或者大隐静脉 ) , 另一侧不使用补 片。术后使用补片一侧的中风率和再狭窄率明显低 于未使用补片的一侧 ,差异有显著性统计学意义 [ 18]。 使用补片已成为越来越多医生的常规方法, 特别 是当颈动脉内径 < 5mm,斑块长度 > 20mm, 再次手术 的患者或是病人年龄 < 60岁时。目前究竟使用何种 类型的补片主要取决于医生本人的习惯。 5. 4� 颈动脉梗阻 众多研究证实急性颈动脉梗阻的患者接受再通 手术是有临床意义的, 尤其是对那些仅表现为 T IA或 轻度中风的病例。手术时机在梗阻后的 3 ~ 5天内。 文献报道未能再通的颈动脉梗阻患者年中风率为 5% [19]。 5. 5� 术中颈动脉成像 一些学者提出在 CEA术中使用超声、毛细血管 显微镜或者血管造影来监测颈动脉的通畅程度 ,确定 是否存在技术失误。但目前还没有文献表明使用这 些技术可以减少术后的中风发生率 [ 20]。 5. 6� 麻醉方法 全麻是 CEA中最常用的麻醉方法。全麻能够更 好的维持脑灌注, 提供脑保护, 减少心肌氧耗, 并能 迅速复苏,便于术后神经功能评价。其优点: 术中更 好的保持患者的体位, 减轻心理负担, 容易控制通 气, 减少脑代谢, 增加脑对缺氧的耐受性。其缺点是 不能完全准确的判定脑灌注的状态, 特别是在颈动脉 夹闭时。 局麻的优点是能持续观察患者的神经功能状态, 而不需要额外使用其他监测手段,能更准确的决定是 �421� � 国际神经病学神经外科学杂志 � � 2005年 � 第 32卷 � 第 5期 � � � 否需要术中转流。一些学者还认为局麻可以减少心 肺的并发症 ,缩短住院时间。其缺点是在紧急情况下 不易控制通气道, 术中血压波动比较明显, 患者 能够主动配合才能完成手术。最近有学者提出全麻 术中唤醒的麻醉方法 ,以综合全麻与局麻两种麻醉方 法的优点, 而避开其缺点。关于麻醉方法是否影响手 术死亡率和并发症一直是争论的焦点。目前的资料 表明不同的麻醉方法之间术后死亡率和并发症并没 有显著差异。 迄今还没有一种十分敏感而直接的检查方法用 于术中评价脑灌注状态。已有的监测手段包括:反流 压力测定, EEG, 体感诱发电位 ( SSEP ) , 经颅多普勒 ( TCD ) , 近红外线光谱分析和脑氧含量测定。 5. 7� 术中监测 反流压测定是最早用于监测脑灌注的方法 ,但是 脑缺血时反流压力阈值标准仍未统一 ,因而不能准确 的评价脑灌注状态。 脑电图 ( EEG )监测是目前最常用的术中监测技 术。但它主要反应皮层缺血的变化, 不能反应皮层下 结构的灌注状态。而且,它仅反应电极处皮层的生理 改变,常常受麻醉深度和麻醉用药的影响 [21]。 SSEP不但对皮层缺血敏感, 同时对皮层下结构 缺血也十分敏感。它不同于 EEG, 不受麻醉深度的影 响 ,而且也可用于中风的患者 [ 22]。对于 SSEP的敏感 性和准确性 ,各家结论不一。 术中超声多普勒 ( TCD )通过监测大脑中动脉的 血流速度来判断脑缺血的程度。TCD主要是监测脑 血流动力学改变, 能够比较敏感的检测到血管内的微 小血栓。如果颈动脉切口附近存在一定数量的微小 血栓,则预示着术后急性血栓形成的可能性 ,提示术 者应认真的检查血管吻合是否存在缺陷。同时, TCD 也可以预测术后高灌注综合症的发生 [ 23]。 脑氧含量测定和近红外线光谱分析是通过贴附 在头皮上的探测器来检测颅内血红蛋白的氧饱和度 , 其测定值容易受颅外血流或探头移动的干扰。目前 还没有判断脑缺血的准确阈值。 5. 8� 围手术期的处理 所有接受 CEA的患者术前均应进行抗血小板治 疗 ,口服阿斯匹林至少每天 81mg,以减少术后中风的 危险。当术中静脉滴注肝素时,术后应使用鱼精蛋白 进行逆转, 同时再次口服阿斯匹林。许多学者建议 CEA术后应进行 12小时的 ICU监护 ,重点监测血压 和心功能。术后 12小时内最常见的异常改变是低血 压和心动过缓 ,阿托品治疗常有效。伴充血性心力衰 竭的患者切忌过度输液 ,避免使用血管加压素。血压 过度升高的病例可使用柳安心定等降压药物。高血 脂的患者术后应长期口服降血脂药物。 颈部血肿是 CEA术后最危险的并发症之一, 可 以危及生命。 NASCET报道的 1, 415例手术中 , 101 例发生了颈部血肿 , 占 7% , 其中一半的病例需手术 清除血肿, 2例死于血肿所致的窒息。颈动脉切口裂 开或补片破裂造成凶猛出血情况罕见, 但是一旦发 生, 常是致命的。 CEA术后头几个小时内必须密切 观察生命体征 ,是否有喘鸣或呼吸不畅, 及早发现颈 部血肿。有些学者提倡的延迟拔除气管插管是防止 窒息的良好方法。 大部分术后中风发生于术后 12小时内, 由于颈 内动脉血栓形成或血管栓塞所致 [ 24]。出血性梗塞罕 见, 常见于有梗塞病史, 颈动脉严重狭窄伴术后高血 压的患者。NASCET报道的 1, 415例患者中, 仅 2例 发生颅内出血。 多数学者主张当术后出现急性偏瘫时应再次手 术探查颈动脉是否存在血栓性梗阻。 NASCET 统计 了 10例接受急诊血管再通术的患者, 并未发现已经 缺失的神经功能有任何改善。但也有急诊再通术后 神经功能恢复的报导 [ 25]。 6� 颈动脉狭窄的血管内治疗 ( CAS) 颈动脉成形术和支架置入术是一项新兴的颈动 脉狭窄的治疗方法, 并且 CAS的技术不断向前发展, 各种术中神经保护装置相继出现。 2004年美国食品 药品管理局 ( FDA )已经批准使用具有药物涂层和生 物活性的支架在 CAS中使用。 目前,至少有 12项 CEA和 CAS的临床随机对照 研究正在进行 ,其中最大的一项是颈动脉再血管化的 颈动脉内膜剥脱术与支架置入术比较 ( CREST ) , 这 项研究随机调查了 2, 200例患者, 比较 CEA 与 CAS 在不同性别人群中的术后并发症发生率, 死亡率 ,再 狭窄率, 生活质量以及治疗费用等的差异。但是, CEA仍是目前治疗颈动脉狭窄和预防中风的最佳方 法, 而 CAS可以应用在一些特殊情况, 如放疗造成颈 动脉狭窄, 颈动脉分叉过高 ,外科手术无法暴露的颈 动脉狭窄, 以及伴明显手术禁忌症的患者。 参 考 文 献 01� Lark in M . 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