颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱分析及治疗

颅咽管瘤全切除后常导致尿崩症,尿崩的发生率 达 90%~95%[1-2];术后因抗利尿激素过度分泌而出现 的抗利尿激素异常分泌综合征 (SIADH)相对少见[3]。 无论尿崩症还是 SIADH,均会造成电解质平衡紊乱, 其中血钠变化最易引起颅压变化和意识障碍。2001年 6月~2003年 3月,我科手术切除颅咽管瘤 46例,现 将手术前后血钠的变化分析如下。 1 对象与方法 1.1 临床资料 男 25例,女 21例;儿童 15例,成人 31例。年龄15个月～63岁,平均28岁。复发性颅咽管 瘤 17例。常见症状:视力下降 35例,头痛 14例,多 饮、多尿 11例,多睡、精神差 9例,闭经 7例,生长发 育迟缓7例。肿瘤部位:鞍内-鞍上型24例,鞍上型15 例,鞍上-脑室内型 6例,鞍内型 1例。囊性颅咽管瘤 (或囊性为主)26例,实性颅咽管瘤 (或实性为主)20 例。术后复查头部CT和MRI证实肿瘤全切除41例。 1.2 血钠紊乱的情况 术前纪录每日 24h尿量,术 后纪录每小时尿量;分别测尿比重、血浆渗透压、尿渗 透压;手术前后测电解质 1~2次 /d,直至电解质稳定 在正常范围。血钠紊乱的诊断:高钠血症:血清 钠>145mmol/L;低钠血症:血清钠<135mmol/L。血 钠紊乱分3型:单纯低钠型 (术后只出现低钠血症); 单纯高钠型 (术后只出现高钠血症),混合型血钠紊乱 (既出现低钠血症又出现高钠血症)。 1.3 统计学处理 本研究采用 SPSS统计软件进行 χ2检验。 2 结 果 2.1 手术前后血钠紊乱及尿崩症情况 术前血钠紊 颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱分析及治疗 周忠清 1,石祥恩 1,梁冶矢 2,张永力 1,刘 波 2,钱 海 1 (1.北京三博脑科医院神经外科,北京 100093;2.北京大学人民医院神经外科,北京 100034) 摘要:目的 颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱的发生规律和治疗方法。方法 回顾性分析 46例颅咽管瘤病人术后血钠紊乱的情 况,分析血钠紊乱与病人年龄、肿瘤位置的关系。结果 术后出现血钠紊乱者 42例 (91.3%),其中单纯低钠型9例 (19.6%),单纯高 钠型6例 (13.0%),混合型血钠紊乱27例 (58.7%)。42例术后血钠紊乱者中,术后3个月内恢复正常40例;1例持续高钠血症者在 术后1.5年恢复正常;另1例持续高钠血症者术后2个月死于肺栓塞。15例儿童病人中7例在围手术期出现癫 间疒发作,31例成年病 人无一例出现癫 间疒发作。结论 颅咽管瘤全切除后血钠紊乱的发生率显著高于术前 (P<0.001);术后血钠紊乱的类型与年龄、肿瘤 复发、肿瘤囊实性和肿瘤位置无关 (P>0.05)。纠正血钠紊乱是儿童颅咽管瘤病人在围手术期预防癫 间疒发作的关键。 关键词:颅咽管瘤;低钠血症;高钠血症;尿崩症 中图分类号:R739.41 文献标志码:A 文章编号:1009-122X(2008)08-0344-03 Analysisandtreatmentofsodiumdisturbanceinpatientsaftertotalremovalofcraniopharyngioma ZHOUZhongqing1,SHIXiang'en1,LIANGYeshi2,etal. 1.DepartmentofNeurosurgery,BeijingSanboBrainHospital,Beijing100093,China;2.DepartmentofNeurosurgery,PekingUniversity People'sHospital,Beijing100034,China Abstract:ObjectiveTostudysodiumdisturbanceanditstreatmentinpatientsundergoingtotalremovalofcraniopharyngioma.Methods Forty-sixcasesofcraniopharyngiomasurgicallytreatedwereanalyzedretrospectively.Therelationsofthesodiumdisturbancetoageand locationoftumorwasanalyzed.ResultsForty-twopatients(91.3%)hadsodiumdisturbanceaftersurgery.Therewerethreetypesofsodium disturbance:simplehyponatremiain9(19.6%),simplehypernatremiain6(13.0%)andmixedtypeofsodiumdisturbancein27(58.7%).Forty ofthe42patientswithsodiumdisturbanceaftersurgeryrecoveredwithin3months.Onewithpersistenthypernatremiarecoveredoneyear andahalfaftersurgery.Anotherwithpersistenthypernatremiadiedofpulmonaryembolism2monthsaftersurgery.Sevenofthe15child patientshadseizuresduringperioperativeperiod,whilenoneofthe31adultpatientshadseizures.ConclusionBloodsodiumdisturbanceis significantlymorefrequentaftertotalremovalofthetumorthanbeforesurgeryinpatientswithcraniopharyngioma(P<0.001).Thetypeof sodiumdisturbancedoesnotcorrelatewithage,tumorrelapseornot,solidorcystictumorandsiteoftumor(P>0.05).Managementofsodium disturbanceplaysakeyroleinpreventingseizuresinchildrenwithcraniopharyngiomaduringperioperativeperiod. Keywords:craniopharyngioma;hyponatremia;hypernatremia;diabetesinsipidus 收稿日期:2008-04-15;修回日期:2008-07-07 作者简介:周忠清(1968-),男,湖北随州人,在读博士,北京三博脑科 医院主治医师。研究方向:颅咽管瘤 ·临床研究· 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2008,13(8)344· · 表1血钠紊乱的类型与病人年龄、手术次数、颅咽管瘤的部位、肿瘤性质的关系 (n) 低钠型 4 5 5 高钠型 3 3 3 混合型 8 19 18 血钠正常 0 4 2 类 型 年 龄 儿童 成人 初始手术 手术次数 4 1 6 2 0 6 3 3 0 2 3 1 4 2 9 0 14 8 5 13 14 2 0 2 2 0 3 1 二次手术 鞍内 鞍内-鞍上 鞍上 鞍上-脑室内 囊性 实性 部 位 性 质 乱12例 (26.1%),术后血钠紊乱42例 (91.3%);术后 血钠紊乱出现率显著高于术前 (χ2检验,P<0.001)。 术后血钠紊乱中,单纯低钠型 9例 (19.6%),单纯高 钠型 6例 (13.0%),混合型 27例 (58.7%)。术后血钠 紊乱出现时间:术后24h内出现14例 (30.4%),术后 48h内出现 20例 (43.5%),术后 48h后出现 8例 (17.4%)。术前已有尿崩症 24例 (52.2%),术后出现 尿崩症 44例 (95.7%),术后尿崩症的出现率显著高 于术前 (χ2检验,P<0.001)。随访1.5年,死亡1例。 2.2 血钠紊乱类型与相关因素分析 (表1) 经统计 学分析,血钠紊乱的类型与病人年龄、是否初始手术、 肿瘤部位、肿瘤的囊实性均无相关性 (χ2检验,P> 0.05)。 2.3 血钠紊乱的治疗与恢复 术中均禁止输入含钠 液体并禁用甘露醇脱水,术后常规输液中不输入含钠 液体,仅出现低钠血症后才补充足量氯化钠;发生高 钠血症后,及时经胃肠道补充白开水或静滴 5%葡萄 糖,并用弥凝 (DDAVP)或垂体后叶素减少尿量。42 例血钠紊乱病人中:术后1周内恢复正常7例,术后2 周内恢复正常17例,术后3周内恢复正常7例,术后 4周恢复5例,术后3个月恢复正常4例,高钠血症在 术后 1.5年才恢复正常 1例;1例顽固性高钠血症术 后2个月死于肺栓塞。 2.4 与血钠紊乱相关的并发症 主要为癫疒间发作和 血栓形成。儿童颅咽管瘤病人中7例病儿在治疗过程 中出现癫疒间发作,而成年病人无一例出现癫疒间发作, 癫疒间发作与病人年龄相关 (χ2检验,P<0.001)。病儿 癫疒间发作均在血钠快速下降期出现,低钠血症纠正后 癫疒间发作均得到有效控制,未给予长期预防性抗癫疒间 治疗,随访 12～18个月无癫疒间发作。随访期出现血栓 形成4例,其中下肢静脉血栓2例,脑梗死1例,肺栓 塞1例,均在高钠血症期间出现。 3 讨 论 颅咽管瘤全切除术后常见的并发症是尿崩症,术 后尿崩症出现率显著高于术前[2]。由于尿液中钠的浓 度低于血浆,在尿崩期间如果病人饮水量或输液量不 足即可导致血液浓缩和高钠血症。Lehrnbecher等[4]提 出在颅咽管瘤术后的多尿期只输入无盐液体,目的是 避免出现致死性的高钠血症。本组颅咽管瘤病人在术 中均不输入含钠液体,并禁用甘露醇脱水;术后常规 不输入含钠的液体,仅在出现低钠血症后才补充氯化 钠,这样有效地避免了致命性高钠血症的发生。虽然 经过上述处理,但本组仍有6例病人出现单纯性高钠 型血钠紊乱,治疗十分困难。在 6例单纯性高钠型病 人中,4例出现血栓形成 (下肢静脉血栓2例,脑梗死 1例,肺栓塞1例),其中1例术后2个月死于肺栓塞。 持续性的高钠血症对病人的危害极大,根据我们的观 察,顽固性高钠血症的病人一般伴有口渴感减弱甚至 消失,主动饮水能力差,针对此类病人,常规检查电解 质2次/d是非常必要的,根据检查结果及时纠正血钠 紊乱。 本组 9例病人在尿崩症同时伴有单纯的低钠血 症,其机制尚未明确,可能与 SIADH有关。低钠血症 的出现常伴有尿量减少及每日摄入液体量为正平衡。 本组44例病人术后出现尿崩症时使用 DDAVP或垂 体后叶素治疗,其低钠血症的出现可能与抗利尿药物 的使用有关。Shindel等[5]使用 DDAVP治疗夜间 多尿症时会导致严重低钠血症。心房肽 (ANP)具有 强力排钠活性,是调节血钠代谢的重要激素,低钠血 症的出现可能与其有关。Kamoi等[6]测定SIADH和尿 崩症病人的血浆ANP浓度,发现尿崩症病人血浆ANP 浓度下降,经DDAVP治疗后血浆 ANP升高;由此推 测ANP升高增加尿钠排出量,并导致低钠血症。漆松 涛等[7]在分析颅咽管瘤全切除术后血钠代谢紊乱时认 为:低钠血症与SIADH和脑性盐耗综合征 (CSW)有 关。 相对于成年病人,儿童颅咽管瘤病人在围手术期 易出现癫疒间发作。癫疒间发作与血钠快速下降密切相 关,与血钠的绝对值并无直接的因果关系。本组 7例 病儿在血钠快速下降期均出现癫疒间发作,其中1例病 儿在 24h内血钠从 170mmol/L降至 147mmol/L时 出现癫疒间发作;另 1例病儿在血钠从 145mmol/L快 速降至 130mmol/L时出现癫疒间发作,之后血钠曾从 周忠清,等.颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱分析及治疗 345· · 中华医学会神经外科学分会第七届全国神经外科大会征文及会议通知 中华医学会神经外科学分会主办的第七届全国神经外科大会定于2008年10月17日至19日在上海国际 会议中心召开。这是中华医学会神经外科学分会1986年成立以来首次在上海召开全国神经外科大会。会议由上 海医学会神经外科分会及复旦大学附属华山医院神经外科携手承办。本次会议将邀请多位国内外神经外科领域 的知名专家、学者作专题讲座,诚挚邀请全国神经外科医生踊跃参加。会议将安排专家演讲、专题交流、分组讨论 等学术活动,以及盛大的欢迎宴会等活动内容。我们期待着金秋十月与您在上海相聚! 会议征文请登录大会网站,或发送电子邮件。截稿日期为2008年9月15日。 大会秘书处:复旦大学附属华山医院神经外科 地 址:上海市乌鲁木齐中路12号 邮政编码:200040 联 系 人:陈 燕 王 裙 电 话:021-62489999转8684 传 真:021-62490665 电子信箱:neurosurgery@hsh.stn.sh.cn 大会网站:www.7ncn.org 正常降至 125mmol/L,但是下降速度较慢,并未出现 癫疒间发作。此类癫疒间的预防主要在于纠正血钠紊乱。 文献报告,低钠血症是癫疒间发作的诱因,无论是否 存在中枢神经系统疾病,低钠血症均可诱发癫疒间发 作[8-11]。 颅咽管瘤切除术后血钠紊乱的类型与颅咽管瘤 的位置之间的关系尚未明确。陈状等[12]报告颅咽管瘤 对第三脑室底侵袭越多,术后血钠紊乱程度越严重, 但是血钠紊乱的类型与颅咽管瘤位置之间的关系不 明确。本组数据经统计学分析,肿瘤位置与血钠紊乱 的类型之间无明显关系,但是不能排除本组样本较小 的因素。 参 考 文 献 [1]YASARGILMG,CURCICM,KISM,etal.Totalremoval ofcraniopharyngiomas.Approachesandlong-termresultsin 144patients[J].JNeurosurg,1990,73(1):3-11. 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