手术切除颅咽管瘤后的长期随访

1995年1月~2008年3月,我们手术治疗387例 颅咽管瘤病人,其中117例 (30.2%)随访时间在3年 以上,现对117例随访进行总结,并报告如下。 1 对象与 1.1 一般资料 男 63例,女 54例;平均年龄 31.3 岁。肿瘤大小 2.0~9.0cm,平均 3.4cm。手术采用翼点 入路78例,额底纵裂入路33例,额下入路6例。 1.2 随访情况 采用门诊或电话随访,将术后生活质 量、多饮多尿、性功能情况 (15岁以下和60岁以上的 病人不作为随访内容)、肿瘤复发、影像学评价、术后 治疗,死亡原因等作为随访评价内容。 2 结 果 肿瘤全切除 109例,近全切除 8例。术中垂体柄 保留65例,离断14例,未见垂体柄38例。随访3年~ 11年,平均 (5.1±3.1)年。恢复正常生活和工作97例 (82.9%),生活自理 9例 (7.7%),生活需要照顾 5例 (4.3%),死亡6例 (5.1%),其中死于下丘脑功能低下 3例,高钠血症1例,肝病1例,血液病1例。长期尿崩 症26例 (22.0%),其中尿量≤3000ml/d3例,3001~ 4000ml/d12例,4001~5000ml/d9例,10000ml/d 手术切除颅咽管瘤后的长期随访 石祥恩,吴 斌,孙玉明,钱 海,范 涛,张永力,周忠清,李志强 (北京三博脑科医院神经外科,北京 100093) 摘要:目的 探讨颅咽管瘤手术切除后的长期疗效。方法 回顾性分析117例随访3年以上的颅咽管瘤术后病人的临床资料。采用 翼点入路手术78例,额底纵裂入路33例,额下入路6例。对术后生活质量、多饮多尿、性功能、肿瘤复发、术后治疗,死亡原因等进行 随访评价。结果 肿瘤全切除109例,近全切除8例。术中垂体柄保留65例,垂体柄离断14例,未见垂体柄38例。恢复正常生活和 工作者97例 (82.9%),生活自理9例 (7.7%),生活需要照顾 5例 (4.3%),死亡 6例 (5.1%),其中 3例死于下丘脑功能低下,1例死 于高钠血症,1例死于肝病,1例死于血液病。持续尿崩症 26例 (22.0%)。肿瘤复发 28例 (23.9%),复发肿瘤位于鞍内 4例,鞍上 10 例,鞍旁9例,第三脑室内3例,外侧裂和额底 2例。46例成年男性病人中有勃起和射精功能 10例 (21.7%),41例成年女性病人中 有正常月经及生育8例 (19.5%)。结论 手术全切除颅咽管瘤能使大部分病人得到长期正常的生活,但术后肿瘤复发和需要激素替 代治疗仍是值得关注的问题。 关键词:颅咽管瘤;神经外科手术;随访研究 中图分类号:R739.41 文献标志码:A 文章编号:1009-122X(2008)08-0349-03 Longtermfollow-upforsurgicalresectionofcraniopharyngioma SHIXiang'en,WUBin,SUNYuming,etal. DepartmentofNeurosurgery,BeijingSanboBrainHospital,Beijing100093,China Abstract:ObjectiveToexplorethelong-termoutcomeofsurgicaltreatmentforcraniopharyngioma.MethodsClinicaldataof117 craniopharyngiomapatientspostoperativelyfollowed-upformorethan3yearswereanalyzedretrospectively.Thesurgerywasperformedvia pterionalapproachin78cases,viafronto-basalinterhemisphericapproachin33andsubfrontalapproachin6.Follow-upoutcomewas evaluatedintermsofthequality-of-life,polydipsiaorpolyuria,sexualfunction,tumorrecurrence,postoperativetherapyandcause-of-death. ResultsTotalresectionofthetumorwasachievedin109patientsandsubtotalresectionin8.Thepituitarystalkswerepreservedin65 patients,mutilatedin14andunidentifiedin38.Ninety-seven(82.9%)patientswentbacktotheirnormallifeandwork,9(7.7%)couldtake careofthemselvesinlifewithminorneurologicalorendocrinologicaldeficits,5(4.3%)neededassistancefordailylife.Six(5.1%)patients died,ofwhom3diedofhypothalamicdeficiency,1hypernatremia,1hepatopathyand1hematopathy.Twenty-six(22.0%)patientssuffered permanentpolydipsiaorpolyuria.Twenty-eight(23.9%)patientshadtumorrelapse,whichlocatedinthesellarregionin4patients, suprasellarregionin10,parasellarregionin9,thethirdventriclein3andthefrontalbaseandlateralfissurein2.Tenof46men(21.7%) exhibitedtheirnormalerectileandejaculatoryfunctionand8of41(19.5%)womenresolvednormalmenstruationandfertility.Conclusion Mostpatientscanmakealongtermnormallifeafterradicalsurgicalremovalofthetumor,butapotentialriskoftumorrecurrenceand hormonereplacementtherapyisstillaproblemworthyofattentionforpatientswithcraniopharyngioma. Keywords:craniopharyngioma;neurosurgicalprocedures;follow-upstudies ·临床研究· 收稿日期:2008-04-15;修回日期:2008-06-03 作者简介:石祥恩(1956-),男,浙江绍兴人,医学博士,北京三博脑科 医院主任医师、博士生导师。研究方向:颅咽管瘤,复杂动脉瘤,颈动脉 狭窄及各种脑血管病,痉挛性斜颈 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2008,13(8) 349· · 以上2例。46例成年男性病人中,术后有勃起和射精 功能10例 (21.7%)。41例成年女性病人中,术后有正 常月经和生育8例(19.5%)。肿瘤复发28例 (23.9%), 其中术后 1~3年内复发 17例,4~6年内复发 11例 (图 1);复发肿瘤位于鞍内 4例 ,鞍上 10例,鞍旁 9 例,第三脑室内3例,外侧裂和额底2例。行2次手术 治疗19例,3次手术治疗1例,行γ-刀治疗或外照射 治疗5例,治疗不详 3例。65例垂体柄保留者中肿瘤 复发 17例 (26.2%),14例垂体柄离断者中肿瘤复发 4例 (28.6%),38例未见垂体柄者中肿瘤复发 7例 (18.4%)。经统计学分析,垂体柄是否保留与肿瘤复发 无明显关系 (χ2=0.097,P>0.05)。6年以上无肿瘤复 发32例 (图2)。 图1 117例术后颅咽管瘤病人的年肿瘤复发率 0 20 40 60 80 100 术后时间 (年) 复 发 率 ( % ) 图 2 颅咽管瘤手术前后 MRI2A~2C术前像:肿瘤 3.0cm×3.5cm×3.5cm,部分囊性变 2D~2F右翼点开颅,术后颅咽管瘤全切 除。随访 9年,未见肿瘤复发,下丘脑和垂体柄结构完好 3 讨 论 选择合理的手术入路,在尽可能避免手术对下丘 脑的损伤的同时,全切除颅咽管瘤仍是目前首选的治 疗方法。本组主要利用Yasargil和Shibuya报告的经翼 点、额底纵裂和额下入路切除肿瘤。从文献报告来看[1-2], 这几种手术入路均可良好地切除肿瘤,但均有不足之 处,而肿瘤复发的原因主要是手术入路的限制和早期 手术经验的不足。 翼点入路的术野障碍主要有鞍膈、鞍结节、前床 突和视交叉,限制了对手术同侧的鞍旁、鞍内的肿瘤切 除,而视交叉限制了对第三脑室内的观察。额底纵裂入 路的术野障碍主要为手术两侧的鞍旁和鞍内结构。当 肿瘤进入鞍内,而鞍膈和鞍结节限制了肿瘤切除时,可 磨除鞍结节和蝶鞍前壁,切开鞍膈扩大蝶鞍切除残留 肿瘤;必要时也可磨除前床突和磨开视神经管,切除鞍 旁和颈内动脉隐窝周围的肿瘤。在保护下丘脑和垂体 柄结构时,可在高倍镜下仔细观察、分离,并切除附着 于垂体柄上的肿瘤。此外,需要注意肿瘤在鞍区以外的 部位复发,本组2例复发肿瘤位于外侧裂,其中1例是 术中种植性复发,另1例是肿瘤壁残留所致。 下丘脑损伤后的并发症十分复杂,主要包括以下 方面:广泛性核团损伤可产生尿崩症,部分核团损伤可 产生抗利尿素不当分泌征 (SIADH);下丘脑腹内区 (饱食中枢)受损产生摄食过多;乳头体、丘脑腹内侧核 和双侧乳头体丘脑束受损引起记忆力减退,丘脑腹内 侧核受损产生情绪抑制障碍,可现为暴怒和恐惧;下 丘脑后部受累导致体温升高和下降;丘脑前部损伤出 2F2E 2C2B 2D 2A 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2008,13(8) 642 8 10 350· · 现基础体温过高;下丘脑后区损伤引起嗜睡和昏迷;下 丘脑室旁、外侧和前区损伤引起副交感神经功能紊乱, 表现为血压搏动、心率不齐,肺水肿或肺出血产生的呼 吸障碍和胃肠道出血和溃疡;非哺乳性泌乳是由于抑 制垂体泌乳素 (PRL)分泌的多巴胺通路受累引起,损 伤后可引起PRL水平升高,有泌乳症状。我们发现,上 述并发症易发生在经透明膈间隙和终板入路,如经额 底纵裂入路和经透明膈间隙入第三脑室的手术入路。 文献报告,肿瘤全切除后 10年复发率为 10%~ 40%[3-6]。肿瘤完全切除的判断是术中显微镜下肿瘤完 全切除,并在术后经高分辨率影像学检查证实。肿瘤 部分切除或残留均有很高的复发率。Fahlbusch等[7]报 告肿瘤近全切除或部分切除后的病人能够正常生活 的比例为 15.6%~50.5%,肿瘤多在术后 5年内复发; 本组32例随访6年以上肿瘤无复发,与之相符。颅咽 管瘤多在下丘脑的漏斗部和垂体柄生长,术中有效地 保护下丘脑和垂体柄的同时又做到防止肿瘤残留,仍 是手术医师面临的难题。我们在肿瘤切除过程中十分 强调保护下丘脑的功能,并将垂体柄的术中保留作为 下丘脑结构保护的标志。术中需防止第三脑室底穿通 动脉的损伤和电凝止血的热效应对下丘脑的损害,这 是减少术后并发症和提高病人生活质量的关键。也有 学者认为,垂体柄离断不会影响下丘脑的功能,只有 较严重地损伤双侧下丘脑结构时,才会产生较严重的 术后并发症。因此,为防止术中肿瘤残留甚至可将垂 体柄切除,术后采用激素替代疗法来纠正下丘脑和垂 体的功能不足。对于肿瘤全切除的病人,多数医师不 主张常规进行放疗,对肿瘤残留或2次手术切除肿瘤 复发的病人需要考虑放疗。 在手术根治颅咽管瘤后,病人会有不同程度的下 丘脑-垂体功能障碍。多数文献报告,术后内分泌异常 和尿崩症较术前更明显,发生率为32%~94%。生长激 素 (GH)的降低多在80%以上,促性腺激素释放激素 (GnRH)、卵泡刺激素 (FSL)及黄体生成素 (LH)下 降约 30%~94%,大多高于 79%。促甲状腺素 (TSH) 下降约10%~98%,多高于60%。促肾上腺素皮质激素 (ACTH)及肾上腺皮质激素下降范围是 24%~91%, 泌乳素 (PRL)升高5%~31%。儿童生长激素 (GH)缺 乏也较普遍,约3/4的病人存在 4种或更多的激素缺 乏,少数病人术后也可有青春期早熟的合并症和高 PRL血症,这些内分泌异常大多数为不可逆。本组长 期随访结果表明:21.2%男性有性功能,20.8%女性有 正常月经和生育。手术入路对内分泌的影响尚未确 定[8-9]。Yasargil等[10]早期报告术中 28%病人保留垂体 柄,但仍有 90%病人发生尿崩症。最近我们报告肿瘤 切除 248例,62%病人垂体柄术中获得保留,围手术 期间 57.4%发生尿崩症,48.5%有电解质紊乱 [2]。 Honegger等[11]报告肿瘤经蝶切除,保留垂体前结构, 但病人术后仍会出现全垂体功能下。Sanford[8]报告在 部分手术切除肿瘤 (肿瘤切除小于25%)加放疗的病 人中,尿崩症的发生率仅6%,而积极切除肿瘤术后尿 崩症发生率高达 70%~93%;但远期随访显示前者常 导致迟发性垂体前叶功能损害,内分泌功能随着随访 时间延长逐渐低下,两组内分泌远期变化无统计学差 异,激素代替治疗均必不可少。 目前,对颅咽管瘤的手术治疗有了深入认识,手术 肿瘤全切率有较大提高,术后下丘脑和垂体功能低下 并发症也有所降低,但术后如何有效防止肿瘤复发及 下丘脑和神经内分泌的恢复仍是目前治疗的难题。 参 考 文 献 [1]DHELLEMMESP,VINCHONM.Radicalresectionfor craniopharyngiomasin children:surgicaltechniqueand clinicalresults[J].JPediatrEndocrinolMetab,2006,19 (Suppl1):329-335. 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