手术切除颅咽管瘤十年体会(附309例报告)
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手术切除颅咽管瘤十年体会
(附309例报告)
石祥恩 吴斌 范涛 张永力 周忠清钱海
李志强孙玉明
【摘要】 目的总结分析10年来手术切除颅咽管瘤的经验。方法回顾分析从1996年1月起
10年间手术治疗309例颅咽管瘤患者。男162(52.4%)例,女147(47.6%)例。年龄在15岁以上者
259(83.8%)例,平均年龄为35.8岁,15岁以下者占50例(16.2%),平均年龄8.8岁。肿瘤大小为
2.o...
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手术切除颅咽管瘤十年体会
(附309例
)
石祥恩 吴斌 范涛 张永力 周忠清钱海
李志强孙玉明
【摘要】 目的
10年来手术切除颅咽管瘤的经验。方法回顾分析从1996年1月起
10年间手术治疗309例颅咽管瘤患者。男162(52.4%)例,女147(47.6%)例。年龄在15岁以上者
259(83.8%)例,平均年龄为35.8岁,15岁以下者占50例(16.2%),平均年龄8.8岁。肿瘤大小为
2.o~9.ocm,平均3.4cm。肿瘤分成第三脑室底下型284(91.9%)例和第三脑室底上型25(8.1%)
例。第三脑室底下型肿瘤,翼点入路209(67.6%)例,额底纵裂经终板人路55(17.8%)例,额下入路
20(6.5%)例。第三脑室底上型肿瘤,经终板人路14(4.5%)例,经胼胝体入路ll(3.6%)例。结
果肿瘤全切除276(89.3%)例,近全切除20(6.5%)例,大部切除13(4.2%)例。垂体柄保留186
(60.2%)例,切断49(15.9%)例,不能鉴别74(23.9%)例,围手术期死亡12(3.9%)例。204(66%)
例患者有6个月至8年的随访,平均2.1年,5例患者在随访中死亡,4例与下丘脑垂体功能低下有
关。结论术前通过神经影像!学评价颅咽管瘤与第三脑室底、垂体柄和视交叉结构的关系,以第三脑
室底作为标志,将肿瘤分为第三脑室底上型和下型选择手术入路可获得较好的肿瘤切除及较好的下
丘脑结构和穿通动脉的保护,并可有效降低手术后并发症。术后一些患者神经内分泌功能的障碍仍
是难题,尚需要多种激素的补充或代替治疗。
【关键词】颅咽管瘤;下丘脑;外科手术
Morethan10yearsexperienceofsur矛caltreatmentforcraniopharyngiomasSⅣ,xin7w—en,
WUBin,FANT∞,ZHANGYong—ti,zHoUzhong—qi鸭,QlANH毹,uzht—qtang,sUNYu—ming.
Dep。n撇mⅣeuⅫ“rgery,4历施招dFⅢ嚼协印溉zQ厂c印讹z‰觇船渺旷讹dic。z&iewes,&讲增Js。60
日m流Sci帆ce加mM招,&彬昭J00∞8,吼inn
【Abstract】objectiveAreviewofsurgicaloutcomeof309craniopharyngiomacases.Methodwe
reported309casesofcraniopharyngiomasthatweretreatedsurgicallyf-romJanuary1996toAugust2006.162
(52.4%)patientsweremaleand147(47.6%)female.259(83.8%)patientswereolderthan15vears
(meanage,35.8years),and50patients(16.2%)wasyoungerthan15years(meanage,8.8year).
ThetumorsizevariedindiameterfIDm2.0cmto9.0cm(meandiameter,34.5mm).Tumorswere
classifiedintosuperiorventriculartypeandtheinfbriorventriculartypebasedonthehlocationrelativetothe
Ⅱoorofthethirdventri(:le.Fortheinferiorventriculartype,pteriona】approachwasperformedin209
(67.6%)cases,thelaminalte舢inalthmughfruntobasalinterhemisphericappmachin55(17.8%)cases,
andsubf}ontalapproachin20(6.5%)caseswereused.Forthesuperiorventriculartype,the1aminal
terminalapproachin14(4.5%)casesandthetranscallosumapproachintotheanteriorthirdventriclewas
perfomledin11(3.6%)cases.ResultsTotal,subt‘)talandpartialremovalofthetumorswereachievedin
276(89.3%),20(6.5%),and13(4.2%)patients,respectively.Thepituitarystalkwaspresenredin
186(60.2%)cases,severedin49(15.9%)cases,andunidentmedin74(23.9%)casesduringsurgery.
12(3.9%)patientsdiedwithinonemonthafterthesurgery.204(66%)patientswerefollowedfI.om6
momhsto8vears(mean,2.1Yrs.).In6vedeaths,fourdeathsoccurredfromsecondarvtohypopituitarism
andhypothalamicdeficiencv,whileonepatientwithothercauses.ConclusionsUsingthefloorofthethird
ventricleasthelandmarkthmu曲pre—su唱eryneumimagingevaluations,weproposeto classify
craniophaIyngiomasintotwotypes:thesuperiorventriculartypeandtheinferiorVentriculartype.Itprovided
abettermeanstochoosetheapproachthataUowedustoprotectthehypothalamicstructuresandits
perfbratingarteries.Wehavesho彻lowernlortality,nlorbidityandrecurrencerateintotalresectionofcranioph一
作者单位:100038北京二三博复兴脑科医院神经外科
323·
鞍区肿瘤.
万方数据
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aIyngiomacomparedtosubtotalandpartiaIresection.Inaddition,wewould1iketoemphasizetheimportan(:e
ofpreservationofthepituitarystalkwhentotalresectionthetumorisfeasible.
【Keywords】craniopharyngioma;Hypothalamus;su曙icalproce(Iures,operative
颅咽管瘤(craniopharyngioma)位于下丘脑、垂
体柄等重要神经结构部位,手术切除困难。肿瘤切
除后的神经和内分泌的损害,仍是临床治疗的难
题¨。J。作者总结1996年1月至2006年8月在北
京天坛医院、北京大学人民医院和北京三博复兴脑
科医院的10年问手术切除颅咽管瘤309例,体会如下。
资料与方法
1.临床资料:在309例患者中,男162(52.4%)
例,女147(47.6%)例。年龄在15岁以上患者259
(83.8%)例,平均年龄为35.8岁;年龄在15岁以下
患者50(16.2%)例,平均年龄8.8岁。以头痛起病
者107例,视力和视野障碍者133例,多饮多尿者
27例,月经紊乱或闭经者21例,发育矮小者11例,
阳萎7例,记忆力减退2例,单侧肢体力弱和动眼神
经瘫1例。在本组病例中,67(21.7%)例为手术后
肿瘤复发患者。MRI显示肿瘤单纯位于鞍上者137
(44.3%)例,肿瘤由鞍上向第三脑室生长者99
(32.0%)例,鞍上向鞍旁生长者24(7.8%)例,鞍上
向鞍内者20(6.5%)例。肿瘤位于第三脑室者25
(8.1%)例,肿瘤位于鞍内者4(1.3%)例。梗阻
性脑积水者117(37.8%)例,肿瘤发生钙化者159
(51.4%)例,其中钙化灶直径大于1.5cm有19
(6.1%)例,完全囊性肿瘤45(14.6%)例,部分囊性
肿瘤167(54.O%)例,完全实性肿瘤97(31.4%)
例。肿瘤直径为2.0~9.0cm,平均3.4cm。
2.手术方法:根据肿瘤与第三脑室底的关系,
将肿瘤分成第三脑室底下型和第三脑室底上型。在
284例第三脑室底下型肿瘤中,翼点入路209
(67.6%)例,额底纵裂经终板入路55(17.8%)例,
额下人路20(6.5%)例。第三脑室底上型肿瘤,经
终板人路14(4.5%)例,经胼胝体人路11(3.6%)
例。在围手术期内对137例患者进行手术前后三碘
甲状腺原氨酸(B)、甲状腺素(T4)、促甲状腺素
(TsH)、皮质醇(conis01)、促肾上腺皮质激素
(AcTH)评价。对41例15岁以下患儿进行生长激
素(GH)评价,52例女性患者进行催乳素(PRL),
卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)评价,4l例
患者进行抗利尿激素(ADH)评价。
结 果
309例手术患者中,肿瘤全切除276(89.3%)
例(图1),近全切除20(6.5%)例,大部切除13
(4.2%)例。手术保留垂体柄186(60.2%)例,手术
离断49(15.9%)例,手术不能鉴别74(23.9%)例。
本组患者中,无视力损害患者没有手术后视力损害
加重,在133例有视力和视野损害的患者中,围手
术期视力改善者56(42.1%)例,视力恶化者17
(12.8%)例,视力无变化者60(45.1%)例。部分
患者手术后下丘脑垂体激素检查显示垂体各种激素
均有明显下降,详见
1。围手术期死亡的12例患
者,占本组手术死亡率3.9%。其中7例患者为二
次手术肿瘤复发患者。204(68.7%)例患者经过
0.5年至8年的随访,平均为2.1年。随访中,163
(80%)例恢复正常生活,29(14.2%)例生活自理,
7(3.4%)例生活需要照顾,5(2.4%)例患者随访
死亡,其中4例死于下丘脑和垂体功能低下,1例死
于其他原因,死亡时问为术后10个月至3年(平均
1.6年)。从表1可以看出颅咽管瘤患者术后围手
术期下丘脑垂体激素的明显变化。
图1男,18岁,视力减退6个月。术前MRIT1像见鞍上囊性肿瘤向第三脑室生长(箭头示):a.矢状位;h.冠状位;额底纵裂人路
经终板切除肿瘤术后6个月,MRITl增强扫描像见肿瘤完全消失,垂体柄保护好(箭头示):c.矢状位;d.冠状位
万方数据
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表1部分颅咽管瘤患者下丘脑垂体激素在手术前后的改变
讨 论
手术入路选择:由于对颅咽管瘤生长方式和部
位认识的不同,多年来有多种分型方法指导选择手
术入路,早见于1962年Rougerie_4o将肿瘤分为视交
叉前型、鞍内型、视交叉后型和非典型肿瘤等。
1990年以来有Yasargil等。3o多位学者依据显微外科
技术治疗经验对其分型。国内朱贤立。51和张玉琪
等Mo依据肿瘤的部位不同,进行分型来选择手术人
路,以上多位学者对颅咽管瘤诸多的分型反映了他
们对手术切除肿瘤的理解和认识。作者考虑肿瘤与
下丘脑结构之间的关系,把下丘脑主要结构——第
三脑室底为解剖标志,将肿瘤分为第三脑室上、下两
型来选择手术人路"。8J。本组80%的病例采用
shibuya等汐1报告的经额底纵裂人路为主的手术人
路,其理由是多数肿瘤位于鞍上往往造成视交叉假
性前置,视交叉前间隙狭小或闭塞,肿瘤上极推压第
三脑室底,肿瘤较大时可达室问孔,此时漏斗和视交
叉上隐窝闭塞,下丘脑核团结构被慢性挤压向外移
位,第三脑室底的扩张变薄与终板融合形成单层膜
样结构,即终板融合膜。在肿瘤的压迫下视交叉后
的终板融合膜在两侧视束间隆起膨出。切开此膜即
可直视下显露肿瘤,从下丘脑底分离肿瘤,并不造成
下丘脑的功能损害。在处理视交叉后部肿瘤时,要
注意从视上核和室旁核锥体细胞的视上垂体束纤维
的保护。当利用终板问隙切除肿瘤后,视交叉压迫
缓解,视交叉前间隙开放,用此问隙切除残留视交叉
前、垂体柄和鞍膈上的肿瘤。1⋯。有时单纯利用上述
一种手术人路难以达到肿瘤全切除,要结合蝶鞍扩
大、颅底重建和海绵窦肿瘤切除技术。对于肿瘤向
下长入鞍内伴有鞍底下陷或扩大患者,在行额下人
路切除肿瘤时,尚要磨除鞍结节达鞍底,并可扩大视
交叉前间隙。对于肿瘤向外侧生长进人海绵窦者,
要磨除前床突,切开海绵窦外侧壁,把包绕颈内动脉
的海绵窦内肿瘤切除。
下丘脑和垂体功能的保护:垂体柄的保护对防
止术后尿崩症和电解质紊乱非常重要,垂体柄的手
术保留取决于肿瘤对垂体柄的侵蚀程度和手术医生
对其辨认及其分离技术。由于肿瘤对垂体柄的累
及,正常垂体柄暗红色的表髓纹样结构消失,术中难
以鉴别。多数情况下,垂体柄位于肿瘤前面,尤其是
肿瘤位于视交叉后和视交叉前置时,对于视交叉前
肿瘤的垂体柄多位于肿瘤外侧,而垂体柄位于肿瘤
后者少见。肿瘤体积较大时,囊性肿瘤应先吸除囊
液,要在远离垂体柄部位切除肿瘤。待肿瘤体积减
少后,从视交叉后的垂体柄起始处,或垂体柄进入鞍
膈孔及延续垂体腺处分离鉴别垂体柄,避免离断和
损伤⋯J。笔者在手术中发现垂体柄与肿瘤有不同
的形态关系,常见的有灶状嵌人型:肿瘤实质或钙化
灶嵌入垂体柄内,虽无侵蚀垂体柄的全长,但可较深
地嵌入垂体柄内,有时可达一半以上,多见于点片状
钙化或完全实性肿瘤。再有广泛受累型,肿瘤虽不
较深地嵌入垂体柄,但累及垂体柄全长及漏斗和第
二三脑室底。多见于囊性伴有蛋壳样钙化的肿瘤,以
儿童多见。另外是中问扩张型,肿瘤发生在漏斗与
垂体柄连接处,在漏斗内膨胀生长使其受压变成菲
薄,垂体柄顶端难以辨认,在肿瘤全切除后仅见离断
的垂体柄,以向第三脑室内生长的实性肿瘤多见。
术中充分了解肿瘤与垂体柄的各种关系,能有效地
保护垂体柄,降低手术后并发症。虽然,额底纵裂经
终板切除肿瘤已为一些医生选用,但该手术人路仍
是对脑外肿瘤经第三脑室切除的一种手术方式,当
切开终板分离肿瘤顶部和两侧时,要防止第三脑室
前隐窝两侧的视旁核和视上核的损伤,从上向下分
离切除第三脑室底两侧肿瘤时,要防止向两侧移位
的下丘脑底核团如乳头体和灰结节。分离视交叉后
万方数据
!竖垡煎经处型苤蠢!!竖笙!旦箜!!鲞盈!塑£j!!』塑!!翌型婆:丛盟兰塑!:∑!!.丝:塑!:!
部肿瘤时,要注意对两侧的视旁核和视上核发出到
垂体柄的视上垂束结构的保护。如有渗透压感受器
或口渴中枢损伤,患者在出现多饮多尿和高血钠同
时,也会出现无口渴感的觅水功能障碍血钠潴留症。
在保护下丘脑神经结构的同时,也要防止下丘脑的
穿通动脉损伤,对下丘脑功能的保护也有同样重要
作用。利用终板问隙切除肿瘤时要注意大脑前动脉
发出的回返动脉、前交通动脉发出的终板动脉的损
伤,利用视交叉和视神经外侧问隙切除肿瘤时,要避
免垂体上动脉和乳头体旁动脉的损伤,在处理脚间
窝的肿瘤时,要防止丘脑后穿通动脉的损伤‘1卜”J。
术后视力和内分泌改变:术后视力的改善与手
术人路的选择有关,术后视力恶化多见于翼点人路,
这是由于从视神经和颈内动脉间隙切除视交叉后肿
瘤与鞍内向上生长的肿瘤不同,单纯鞍上生长的肿
瘤与第三脑室底和视束之问缺乏鞍膈和蛛网膜平
面,并且间隙狭小或坚硬钙化都会造成视神经和视
束的牵拉和损伤,手术也多选择肿瘤偏向生长和对
视神经压迫较重侧入路,也易加重原有视神经的损
伤。目前,作者多选择额底纵裂入路经终板或视交
叉前直接达肿瘤前面和顶部或底部,直视下从两侧
视束和下丘脑分离切除肿瘤,可有效减少和避免视
力损伤¨4。15。。内分泌功能障碍依据肿瘤部位,既可
从下丘脑,又可从垂体柄的下丘脑一垂体穿通血管
来影响下丘脑激素的分泌。同时,还可通过侵犯及
破坏垂体组织来影响垂体激素分泌。从目前来看,
手术全切肿瘤后,仍存在下丘脑垂体功能障碍的问
题,有90%的病人仍发生尿崩症,儿童GH缺乏也较
普遍,约3/4的病人存在4种或更多的激素缺乏,少
数患者术后也可有青春期早熟的合并症和高催乳素
血症¨”18j。有文献对经颅手术和经蝶手术两种方
式进行了比较,在经颅手术术后患者中,垂体功能障
碍及其全垂体功能低下发生率均高,而经蝶窦手术
后常可保留垂体前叶功能。也有认为,在经蝶窦手
术时,为保护垂体柄功能而不切除鞍上囊性部分肿
瘤,仍可发生垂体前叶功能受损¨扎22|。从本组的围
手术期垂体前、后叶激素评价来看,除术后尿崩症的
发生与垂体柄保护有关外,尚有术后ACTH和TsH
的缺乏。在围手术期,患者需要用血管加压素、糖皮
质激素和甲状腺激素治疗。在围手术期后,发育迟
缓的儿童需要GH的治疗,一些成年患者尚要有性
激素的补充治疗。
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(收稿:2007-02-14修回:2007一06—22)
(本文编辑:张萍)
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手术切除颅咽管瘤十年体会(附309例报告)
作者: 石祥恩, 吴斌, 范涛, 张永力, 周忠清, 钱海, 李志强, 孙玉明, SHI Xiang-en
, WU Bin, FAN Tao, ZHANG Yong-li, ZHOU Zhong-qing, QIAN Hai, LI Zhi-qiang
, SUN Yu-ming
作者单位: 北京三博复兴脑科医院神经外科,100038
刊名: 中华神经外科杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF NEUROSURGERY
年,卷(期): 2008,24(5)
被引用次数: 5次
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引证文献(5条)
1.胡凡.顾晔.谢涛.王学建.余勇.李文生.张晓彪 导航引导下内镜扩大经鼻蝶窦入路切除鞍上区和第三脑室内颅咽
管瘤[期刊论文]-中华神经外科杂志 2011(3)
2.徐成伟 鞍区显微手术入路的研究进展[期刊论文]-中国临床神经外科杂志 2011(2)
3.张光强.殷明莹 鞍区肿瘤显微手术切除19例临床体会[期刊论文]-中国现代手术学杂志 2011(1)
4.张庭荣.周凯.王国柱.罗坤.柳琛 颅咽管瘤手术入路的选择及术后并发症的防治[期刊论文]-中华神经外科杂志
2010(8)
5.张玉琪 儿童颅咽管瘤的治疗策略[期刊论文]-中华神经外科杂志 2009(5)
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