强迫症

null强迫症 强迫症 解放军总医院 医学心理科 祝卓宏历史历史 1838：法国精神病学Esquirol首次报告一例强迫性 怀疑病例，并命名为“单一狂” （monomanias）。 1861：Morel首创“强迫观念”一词，认为这是一种 情感性疾病。后来有人指出，它不属于情感 性障碍。 1903：Janet的“精神衰弱”一词中提到了强迫观念。 其后，Freud将本症与癔症同归入精神神经症。 定义定义 强迫症（obsessive compulsive disorder ,OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。 强迫症的心理模型强迫症的心理模型 强迫观念 焦 虑 强迫行为 焦虑减轻 加强对强迫观念的注意 精神拮抗强化了的行为观念 更大的焦虑情绪 强迫行为 自我强迫自我强迫 特征： 1. 症状是属于患者自我的，而并非外力所致； 2. 违反患者的意志，反复呈现，不能自我控制； 3. 患者力图摆脱和抗拒强迫的内容； 4. 症状强迫性地出现与对抗的内心冲动（反强迫）过程导致患者的焦虑和苦恼； 5.对症状具有批判力；患者自己能感觉到它的不合理或毫无意义。 基本表现基本表现强迫性思维或观念（obsession）：强迫观念是一种持久的思想、表象和冲动强加于意识中，持续和重复出现，包括词、数字、观念、思路、想象、情感和冲动，这种观念并非自愿产生，患儿企图摆脱但又无法摆脱。 强迫性动作（compulsion）：强迫动作是指按照某种规则或刻板程序做出重复的动作或活动，这种行为活动是强迫观念的一种反应。一般来说，强迫性动作是用来抵消或减轻焦虑不适的心情，本人意识到这种行为是多余的，无意义的，会给本人造成痛苦，浪费时间，严重妨碍本人正常的生活和工作，有时还会干扰其他人，患者明知不对却不能放弃。这种典型的强迫体验，在儿童期不十分明显，到了青春期以后的表现逐渐接近成人，强迫症的内心冲突和矛盾，焦虑的情绪和体验才日益突出。 流行病学调查流行病学调查 据Carey复习文献，年患病率为0.01%-0.23%。但国外报道一般人口中的患病率为0.05～1%， 国内1982年12地区流行病调查报告本病患病率为0.03%，占全部神经症的1.3%。天津报告为0.013%，占全部神经症的1.0%。在心理咨询服务中，本症的比例较高；广州报告为0.83%，上海报告为1.62%。 从流行病学的调查来看，本病发病在两性见并无差异，而在儿童期强迫症中，男孩的患病率是女孩的3倍。本病通常在青少期发病，城乡的患病率相近 病因 病因 心理动力学假说 根据心理动力学原理，强迫症是起源于性心理发育的肛门期，即在开始大小便训练的时期。这时，亲子之间，一方面要求对方顺从，另一方面而不受约束，这种不平等的对立引起了儿童的内心冲突和焦虑不安，从而使得性心理发育停留于这一阶段，成为日后心理行为退化的基础。一旦个体遭遇外部压力，便会重现肛门期的冲突与人格特征。 病因 病因 观察学习假设 根据学习理论，观察是导致焦虑的条件性刺激。由于原初的焦虑-诱发刺激联结（无条件反射），经过观察和思维的激发，而获得了实际的焦虑。这样，事实上，个体就已经习得了一个新的驱力。虽然强迫可以基于不同的途径习得，但是，一旦获得之后，个体便发现借助于强迫观念的一些活动可以帮助减少焦虑，每当发生焦虑的时候，采用强迫的方式，个体的焦虑便得到了缓解，这种结果强化了个人的强迫。并且，因为这种有用的方法，成功地驱除了个体的获得性内驱力（焦虑），因而逐渐地稳定下来，成为习得性行为的一部分。 病因 病因 系统家庭假设 这种假设认为，病症表达了系统的破坏，而这个系统存在于人际关系当中，成员之间的互动结成了一定的系统。在这里，个体的行为是由于他人的行动影响所致，反过来，他也会以一种循环的方式去影响他人。这是一种互为因果的关系，没有明确的头和尾，主要依据"彼此吸引"的原则来进行互动。 病因 病因 Rachman-Hodgson假设 Rachman & Hodgson在分析了一些过去研究的基础上，提出导致强迫症的原因可能包括了以下四个方面的共同作用。1.遗传因素；2.情绪失调；3.社会性学习；4.对于特殊经验的学习。他们假定，强迫症是一个连续变化发展的行为模式，由于上述几方面在不同情况下的相继作用，导致个体最终演变成强迫症。 病因 病因 精神分析学说：弗洛伊德认为强迫症是病理的强迫性人格的进一步发展，是由于防御机制不能处理 强迫性人格而形成的焦虑，于是产生了强迫性症状。 条件反射：巴甫洛夫以大脑皮层孤立的病理惰性兴奋灶来解释本症的生理机制。 病因 病因 素质特别是病前人格在本病病因中起重要作用：约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或精神衰弱。其主要表现为：力图保持自身和环境的严密控制，他们注重细节，做任何事都力求准确、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。他们或者表现为循规蹈矩，缺少决断，犹豫不决，依赖顺从；或者表现为固执倔强，墨守成规、宁折不弯及脾气急躁。 病因 病因 社会心理因素是强迫症重要的诱发因素：诸如由于工作、生活环境的变迁，责任加重，处境困难，担心意外，家庭不和或由于丧失亲人，受到突然的惊吓等等。有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续，但可在社会因素影响下被强化而持续存在，从而形成强迫症。 病因 病因 遗传在本病发生可能起一定作用：例如病人的父母中强迫症的患病率为5%-7%，比群体的发病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，属强迫性人格者也较多。 病因 病因 生化研究：提示5-羟色胺（5-HT）系统功能增强与本症发病有关，因此5-HT再摄取抑制剂如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都对强迫症有较好的疗效。另外一些研究提示本症与抑郁症的发病存在连锁关系，如本症患者有25%-40%对氟美松抑制实验（DST）不抑制，部分患者多导睡眠图显示快速动眼睡眠（REM）潜伏期缩短等。 诊断 诊断 根据CCMD-2-R的诊断 诊断标准： 1.符合神经症的诊断标准； 2. 以强迫症为主要临床相，表现为下述形式之一种或混合： （1）以强迫思想为主的临床相，包括强迫观念、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自空能力等； （2）以强迫动作为主要临床相，表现为反复洗涤、反复核对检查、反复询问或其他反复的仪式化动作等。 3. 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如抑郁症和精神分裂症等。 鉴别诊断 鉴别诊断 1.精神分裂：强迫状态可能是精神分裂症早期阶段的主要表现形式，但其强迫观念的内容时常是荒谬不可理解的，渐渐伴随出现明显的退缩离群，情感淡漠的特点。随着病情的进一步发展，会出现思维联想障碍和妄想、幻觉，这些都比较容易鉴别。 2.孤独症：刻板重复的动作和意识行为是孤独症的常见病状，易与强迫症状混淆，但严重的交往障碍和多数患者存在语言功能障碍和智力发育障碍却恰恰是强迫症患者所不具备的。为此，仔细询问病史和注意观察其语言、行为特点，诊断的问题不大，但与高功能的孤独障碍和不典型孤独症的鉴别还要从发育史、病程、社交能力、语言运用水平等全面资料和检查来进一步鉴别。 鉴别诊断 鉴别诊断 3.抽动-秽语综合征：部分抽动-秽语综合征的患者存在不自主的、重复刻板的动作和行为或者仪式动作和行为，有的还出现强迫计数、重复语言而酷似强迫症，但抽动症极少同时具有强迫观念，并且他们都有抽动-秽语综合征的病史或同时存在抽动，鉴别一般不困难。 病程与预后 病程与预后 一般起病缓慢，病程较长，症状可持续多年或时轻时重。病前性格特征明显、发病年龄较早和病程较长者，预后欠佳。随年龄增长，症状逐步减轻；病前有较明显精神因素、强迫性性格特征不显著、病程；较短、无阳性家族史者的症状也有可能自发缓解。 治疗治疗心理动力学的治疗 心理动力学派的治疗强调通过顿悟、改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释各种心理现象之间的矛盾冲突，以此达到治疗的目的。在治疗的过程中大量地运用阐释、移情分析、自我联想以及自我重建技术。 治疗治疗 行为治疗 在对于强迫症的认识上，行为治疗分为两个基本的流派。第一种观点认为具有强迫症的人是借助于各种行为和仪式动作来缓解焦虑，称为"驱力降低模型" 。依照这个模型，治疗者主要集中于通过激发可以减少焦虑的情境来消除不适当行为与仪式动作。第二种观点是基于操作模型而建立的，强调对强迫行为的后果进行调节，因此在这个模型中大量运用惩罚和示范学习。 治疗治疗 1）采用驱力降低模型进行治疗的主要方法是各种降低焦虑的技术，其中最常用的是系统脱敏。（系统脱敏技术在恐怖障碍的治疗中已经详细介绍过，在此不再赘述） 治疗治疗 2）榜样学习技术也经常被运用于强迫症的治疗中，主要有参与示范和被动示范，其中参与示范运用最多。和系统脱敏一样，实施参与示范也需要建立刺激等级。从最低等级到最高等级，治疗者逐渐示范暴露在相应的情景中，然后再由患者自己驱逐渐面对这个情境，知道能够完全独立面对为止。被动示范也是让患者观察治疗者从低到高地接触各种情境，所不同的只是不让患者介入情境。此外，这两种治疗都采用反应阻止法。譬如，在治疗强迫性洁癖的时候，治疗者可以借助于某种协议来阻止儿童的所有洗手行为。从国外现有的资料来看，一般认为参与示范比被动示范的治疗效果更好一些。此外，示范学习经常可以与暴露疗法结合起来加以使用，效果会更好 治疗治疗 3）暴露疗法的技术在过去的几十年中被许多人重视和运用，尤其是把患者逐渐暴露于各种无论是想象的还是现实的焦虑情境中，效果都很好。由于暴露持续时间的长短主要依据是否让儿童青少年消除焦虑和回复宁静为准，因此，采用这种方法的治疗时间要比较长一些，大约在2小时左右。 4）在进行暴露疗法的同时，还可以配合反应阻止法。这种方法在于减少仪式性动作和强迫观念出现的频度 治疗治疗家庭人际关系治疗 此种方法强调人际关系的因素，避免单纯研究孤立的个人行为。这种思想注重研究行为问题的整体意义，它强调在治疗患者的同时，为患者的家庭成员提供咨询。具体方法如下： （1）训练家庭成员使之成为患者心理分析的咨询员，或者称为欣慰治疗的助手，协助实施反应阻止训练计划； （2）配合精神分析治疗或行为治疗对于患者进行"自我"强化咨询辅导； （3）影响并改善家庭关系； （4） 进行家庭交往技能训练； （5） 讨论并解决家庭关系当中的冲突。 治疗治疗 药物治疗抗焦虑药可减轻焦虑，有助于心理治疗与行为治疗的进行，但对强迫症的精神病理现象无多大治疗效果，但氯羟安定对部份患者的强迫症状有较好的疗效。抗抑郁药已用于治疗本症，三环类抗抑郁药，特别是氯丙咪嗪的疗效方法为佳，有将其列为抗强迫药的倾向；多虑平、丙咪嗪、阿米替林也有一定疗效。部份患者的强迫症状对舒必利等抗精神病药有较好反应。