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【治疗指南】高血压病治疗指南(2005修订)

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【治疗指南】高血压病治疗指南(2005修订) 《中国高血压防治指南》2005 年修订版 近年来,由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化,我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的 趋势。据 2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示,我国成人高血压患病率为 18.8%, 全国有高血压患者约 1.6 亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低,我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。本指南从我国高 血压流行状况和防治实际出发,提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略,强调人群防治,同时加强高 血压病人的治疗。 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外,...
【治疗指南】高血压病治疗指南(2005修订)
《中国高血压防治指南》2005 年修订版 近年来,由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化,我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的 趋势。据 2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示,我国成人高血压患病率为 18.8%, 全国有高血压患者约 1.6 亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低,我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。本指南从我国高 血压流行状况和防治实际出发,提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略,强调人群防治,同时加强高 血压病人的治疗。 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外,还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情 况。因此,在高血压的定义与分类中,除仍将高血压的诊断定在收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg; 根 据血压水平分为正常、正常高值血压和 1、2、3 级高血压之外,还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和 同时患有的其它疾病,将高血压患者分为 4 层(组),即低危、中危、高危和很高危,并依此指导医生确定治疗时机、 治疗策略与估计预后。 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干 预患者检查出来的所有可逆性危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标 应是 140/90mmHg 以下,而对于合并糖尿病的病人,血压应降至 130/80mmHg 以下。 在初始用药的选择方面,主要根据个人情况,结合社会经济情况,根据我国的现状,群体的治疗应是尽可能在 一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物,首先提高治疗率,然后在此基础上逐步提高控制率。临床医师可以根 据患者的病情选择利尿剂、 阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 II 受体(AT1) 拮抗剂(ARB)的一种或一种以上,或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标,大多数高血压病 人需要两种或两种以上降压药联合应用。 强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的,不仅对高血压患者有益,而且对血压正常高值人群也有好处。 对特殊人群的防治,包括老年高血压、妊娠高血压以及同时患脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾脏疾 病的高血压病人,指南也有相应的论述。 高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略,从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规 范化管理三个环节入手,构筑高血压防治的全面战线。努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。而以上目标的 实现必须依靠观念的转变和战略的转移。从以疾病为主导,转向以健康为主导。从以患者为中心,转向以人群为中 心,将工作的重心前移,普遍提高人群的保健意识和健康水平。从以医疗为重点,转向以预防保健为重点,综合控 制各种危险因素。从以专科医生为主,转向全科医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管 理。从以大医院为中心,转向以社区为中心,将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。从卫生部门 转向社会共同参与,充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用,建立广泛的高血压 防治联盟和统一战线。 《中国高血压防治指南》修订版为我国 21 世纪的高血压预防工作和临床实践指明了方向。为使指南的原则变 成行动,需要政府部门、学术团体以及社会各界全方位的支持配合,使防治一线的工作人员认真贯彻,服务于广大 城乡居民,为将我国高血压防治提高到新的水平做贡献。 2004 年,中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展,参考国内、外 最新研究和指南,对 1999 年《中国高血压防治指南》进行修订。2004 年底先行发表初稿(实用本),反复征 求意见基础上,2005 年全文发表。 1.人群高血压流行情况 高血压是一种古老的疾病,一百多年前 Riva-Rocci 发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有 了认识。20 世纪 50-60 年代开展了大量人群血压分布及血压与心血管病关系的流行病学和临床研究,证实了高血 压是引起心血管病的主要危险因素。研究高血压的流行特征,首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定。人群血 压的分布接近正态分布。如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoff point) 一直是高血压流行病研究的重点。从理 论上讲,分界点的确定是人为的,但从临床角度看,这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。这和确定任何呈 正态分布的生理指标正常值的原则是一样的。经过多年的观察、研究和论证,现在比较一致的看法是收缩压 140 mmHg 和舒张压 90mmHg 是能够最佳地(敏感性和特异性最好)预测高血压所导致的心血管病的分界点。但是, 是采用收缩压还是舒张压,各家有不同的意见。由于收缩压测定(根据柯氏音第一音)比较准确,故最初推荐使用 1 收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大,故又推荐使用舒张压。此外还对平均血压以及近年来对脉压的重要 性进行了广泛的研究,但结果说明这两种指标不适合作为区分“高”和“正常”的指标。经过多年争论和研究后,现在比 较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压≥140 mmHg 及/或舒张压≥90 mmHg”被国际上公 认为高血压的诊断标准。 在确定高血压诊断标准的同时,国际上也对血压测量的方法、仪器、环境和测量次数等影响因素作了明确的规 定,形成了血压测量的标准化方法,对高血压流行病学研究和国际间比较起到重要推动作用。 1.1 高血压流行的一般规律 经过多年的流行病学研究,现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高 血压流行的一般规律是: (1)高血压患病率与年龄呈正比; (2)女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性; (3)有地理分布差异。一般规律是高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区。高海拔地区高于低海 拔地区; (4)同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季; (5)与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高,平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于 不饮或少饮者; (6)与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压,经济文化越发达,人均 血压水平越高; (7)患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关; (8)高血压有一定的遗传基础。直系亲属(尤其是父母及亲生子女之间)血压有明显相关。不同种族和民族 之间血压有一定的群体差异。 1.2 我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958-1959 年第一次调查(部分省市),共调查 15 岁以上人群 约 50 万。当时各地采用的诊断标准不一致,加上统计技术落后,故未能得到精确的患病率数据。粗略地计算,平 均患病粗率为 5.1%。1979-1980 年第二次全国抽样调查,共查 15 岁以上人群约 400 多万。采用了当时的世界卫生 组织标准(≥160/95 mmHg 为确诊高血压,140/90mmHg 和 160/95mmHg 之间的为临界高血压)。由于当时理解有 误,没有把血压值是 140/90 的人诊断为高血压。根据当时的标准(收缩压≥141 mmHg 及/或舒张压≥91 mmHg), 总的临界以上高血压患病粗率为 7.73%。1991 年第三次全国抽样调查,共查 15 岁以上人群 90 多万。完全采用了 当时的国际标准(收缩压≥140 mmHg 及/或舒张压≥90 mmHg 或两周内服降压药者),结果总的患病粗率为 13.58%。 如按第二次调查采用的标准(收缩压≥141 mmHg 及/或舒张压≥91 mmHg)计算,患病粗率为 11.88%。 由此可见,由于历史的原因,不太可能根据上述三次调查结果精确地估计高血压患病率的变化趋势。但这些资 料明显地反映了我国人群高血压患病率的上升趋势。特别是第二次和第三次调查,采用了同样的年龄组和血压测量 方法。在采用了同一标准(第二次调查的标准)后数据完全可比。结果显示,从 1980 年到 1991 年的 10 年间,我 国人群高血压患病率上升了 4.15 个百分点,绝对值增长了 54%。 我国人群流行病学调查表明,脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。有研究提示脑卒中发病率约 250/10 万人,而冠心病发病率约 50/10 万人。脑卒中发病是冠心病的 5 倍。因此,我国心血管病防治的重点是预防脑卒中。 脑卒中的主要危险因素是高血压,积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。 我国人群血压水平从 110/75mmHg 开始,随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加,与血压 <110/75mmHg 比较,血压 120~129/80~84mmHg 时,心血管发病危险增加 1 倍,血压 140~149/90~94mmHg, 心血管发病危险增加 2 倍,血压>180/110mmHg 时,心血管发病危险增加 10 倍。 近年来,由于社会变革和人们生活方式的变化,我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示,我国居民膳食质量明显提高,但城市居民膳 食结构不尽合理。畜肉类及油脂类消费过多,慢性非传染性疾病患病率上升迅速。我国 18 岁及以上居民高血压患 病率为 18.8%,估计全国患病人数 1.6 亿多。与 1991 年比较,患病率上升 31%。我国人群高血压知晓率为 30.2%, 治疗率为 24.7%,控制率为 6.1%,与 1991 年比有所提高,但仍处于较差水平。我国 18 岁及以上居民糖尿病患病 率为 2.6%,空腹血糖受损率为 1.9%。估计全国糖尿病现患人数 2000 多万,另有近 2000 万人空腹血糖受损。与 1996 年比较,大城市 20 岁以上糖尿病患病率由 4.6%上升到 6.4%,增加 39%。我国成人血脂异常患病率为 18.6%, 估计全国血脂异常现患人数 1.6 亿,其中高胆固醇血症 2.9%,高甘油三酯血症 11.9%,低高密度脂蛋白血症 7.4%。 2 我国成人超重率为 22.8%,肥胖率为 7.1%,估计全国超重人数 2.0 亿,肥胖人数 6000 多万。儿童肥胖率已达 8%, 应予以重视。与 1992 年比较,成人超重率上升 39%,肥胖率上升 97%。调查表明,膳食高能量、高脂肪和少体力 活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关,高盐饮食与高血压患病密切相关,饮酒与高血压和血脂异 常的患病密切相关,脂肪摄入多且体力活动少的人,患上述慢性疾病的机会多。 1.3 我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率 高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要参数。1991 年全国血压抽样调查收 集了有关人群高血压知晓率、治疗率和控制率的数据(表 1 中 1991 年资料,引自中国高血压杂志 1995 年增刊, 17 页)。 表 1 1991 年, 2002 年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率 高血压 人数 知 晓 率 * (%) 服药率* (%) 控制率 *(%) 1991 年: 城市 男 女 合计 37820 35752 73572 32.1 39.4 35.6 14.7 19.7 17.1 3.3 4.9 4.1 农村 男 女 合计 26816 28651 55467 11.7 15.9 13.9 4.4 6.4 5.4 1.0 1.4 1.2 总计 12903 9 26.3 12.1 2.8 2002 年: 总计 29800 30.2 24.7 6.1 * 2002 年的定义:知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例; 治疗率为可被诊断为高血压 的调查对象中近 2 周内服降压药者的比例; 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在 140/90 mmHg 以下者的比 例。 表 1 的数据表明,目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗(服药)率和控制率都很低。此外,农 村的相应各率明显低于城市,男性低于女性。美国 20 世纪 80 年代的资料显示,人群高血压患者知晓率为 60%, 服药率为 40%,控制率达 25%;2000 年以上三率分别达 70%,59%和 34%。 以上流行病学资料显示,近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明,心血管病 的其他危险因素(血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等)也呈明显上升趋势,加快了高血压的致病过程。导致高血压 和其他危险因素上升的主要原因是由于我国经济发展,人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方 式所致。其中最重要的是膳食不平衡,吸烟和过量饮酒,缺乏体力活动和心理压力增加。这些不良趋势,以及很低 的人群高血压控制率,是对我国人群高血压防治的一个严重的挑战,也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血 压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识,保持高度的警觉,并采取有力的防治措施。 1.4 心脑血管病成为中国人首位死因,高血压是第一危险因素 3 最近发表的我国≥40 岁 17 万人群 8 年(123 9191 人-年)随访结果表明,总死亡 20 033 人,总死亡率为 1345.2/10 万人-年。前三位死亡的原因(死亡率/10 万人-年)分别为心脏病(296.3)、恶性肿瘤(293.3)、脑血管病(276.9)。 总死亡的危险因素第一位是高血压(相对危险:RR=1.48),此后是吸烟(RR=1.23)和缺乏体力活动(RR=1.20)。 心脏病占总死亡的 23.1%,恶性肿瘤占 22.3%,脑血管病占 21.3%。心脑血管病合并占总死亡的 44.4%。 高血压及相关疾病的负担是巨大的,据 2003 年统计我国高血压直接医疗费为 300 亿元人民币,脑血管病为 263 亿元,心脏病为 288 亿元。据估计我国心脑血管病每年耗费(直接医疗费和间接耗费)3000 亿元人民币。 2. 血压与心血管病危险 血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者,因此, 高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平,还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。 2.1 高血压发病的危险因素 国际公认的高血压发病危险因素是 :超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素 与高血压发病显著相关,但又各自有其特点。 2.1.1 体重超重和肥胖或腹型肥胖 中国成人正常体重指数(BMI: kg/m2)为 19~24,体重指数≥24 为超重,≥28 为为肥胖。人群体重指数的差 别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方,与人群体重指 数差异相平行。基线体重指数每增加 3,4 年内发生高血压的危险女性增加 57%,男性增加 50%。 腹型肥胖:中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明,我国中年人随着腰围增大,”代谢综合征”成分聚集的 OR 值显著增高;腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥85cm、女性≥80cm 为切点,检出” 代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。 我国 24 万成人数据汇总分析表明,BMI≥24kg/m2 者患高血压的危险是体重正常者的 3~4 倍,患糖尿病的危 险是体重正常者的 2~3 倍,具有 2 项及 2 项以上危险因素的高血压及糖尿病危险是体重正常者的 3~4 倍。BMI≥ 28kg/m2的肥胖者中 90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm 者高血压的危险为腰 围低于此界限者的 3.5 倍,其患病尿病的危险为 2.5 倍,其中有 2 项及 2 项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病 危险为正常体重的 4 倍以上。 最近,国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。 有关腹部肥胖的腰围目前暂用中国肥胖工作组建议的标准,但在不同的研究中可同时参考国际糖尿病联盟的标准。 有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。 表 2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 分类 体重指数 (BMI) (kg/m2) 腰围(cm) 男 : <85 85-94 ≥95 女 : <80 80-89 ≥90 体 重 过 低** <18.5 — — — 体 重 正 常 18.5-23.9 — 增加 高 超重 24.0-27.9 增加 高 极高 肥胖 ≥28 高 极高 极高 *相关疾病指高血压,糖尿病,血脂异常和危险因素聚集; **体重过低可能预示有其它健康问题 (中国肥胖工作组,中华流行病学杂志 2002 年 23 期) 注:为了与国际数据可比,在进行 BMI 数据统计时,应计算 BMI≥25 及≥30 的数据。为了全面评估,也可计算腰围男≥95cm 及女≥90cm 的数据。 2.1.2 饮酒 4 按每周至少饮酒一次为饮酒计算,我国中年男性人群饮酒率约 30%~66%,女性为 2%~7%。男性持续饮酒者 比不饮酒者 4 年内高血压发生危险增加 40%。 2.1.3 膳食高钠盐 我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约 12g-18g,南方为 7g-8g。膳食钠摄入量 与血压水平呈显著相关性,北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后,膳食钠与收缩压及张压的相关系数分 别达到 0.63 及 0.58。人群平均每人每天摄入食盐增加 2g,则收缩压和舒张压分别升高 2.0mmHg 及 1.2mmHg。 2.2 血压升高是心血管发病的危险因素 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。 2.2.1 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 我国为脑卒中高发国,1997 年,WHO-MONICA 北京 35~64 岁男性脑卒中事件发生率为 247/10 万 人,女性为 175/10 万人。我国 10 组人群研究表明,血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每升 高 10mmHg,脑卒中发生相对危险增加 49%(缺血性卒中增加 47%,出血性卒中增加 54%);舒张压每升高 5mmHg, 脑卒中危险增加 46%。东亚人群分析显示,中国和日本人群中,血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的 1.5 倍。我国的研究提示老年脑血管病患者基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关。中国七城市脑卒中预 防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相关,收缩压每升高 10mmHg,脑卒中危险就增加 25%。社区干预治 疗可使脑卒中发生危险下降 31%。 2.2.2 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素 血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素,弗明汉心脏研究及 MRFIT 研究已经证实。首钢公司男性冠心病 危险因素的前瞻性研究显示,收缩压 120~139mmHg 时,冠心病相对危险比<120mmHg 者增高 40%, 140~149mmHg 者增加 1.3 倍,同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。血压急剧升高可诱发急性心 肌梗死。 2.2.3 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高 6 倍。舒张压每降低 5mmHg,可使发生终末期肾病的危 险减少 1/4。据中国心血管健康研究调查,我国心力衰竭患病率为 0.9%,估计全国有心力衰竭患者 400 万。 2.2.4 脉压对老年人心血管发病的影响。 脉压增大是反映动脉弹性差的指标。Syst-China、Syst-Eur 和 EWPHE 等老年人高血压试验汇总分析表明,60 岁以上老年人基线脉压与总死亡,心血管性死亡,脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血 管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。 2.3 心血管病发生的其它危险因素 心血管发病是多种危险因素综合作用的结果,几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一 种危险因素高度升高造成的危险。我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时,不仅应根据其血压水平,还应同时 考虑其它危险因素。心血管发病的其它危险因素如下: 2.3.1 年龄: 心血管发病随年龄而升高。如北京 35-74 岁居民,年龄每增长 10 岁,冠心病发病率增高 1~3 倍,脑卒中发病 率增高 1~4 倍。这是由于多数危险因素水平随年龄的增长而升高,虽然年龄越大增高的速度有所减慢,但由于老年 发病率高,故绝对危险仍很高。 2.3.2 性别: 男性心血管发病率高于女性,我国 14 个人群监测 5 年结果显示,25~74 岁男性冠心病,脑卒中发病率分别为 女性的 1.1~6.2 和 1.2~3.1 倍。 2.3.3 吸烟: 吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。我国 10 组队列人群前瞻性研究表明,吸烟者冠心病发病的 相对危险比不吸烟者增高 2 倍,缺血性卒中危险增高 1 倍,癌症死亡危险增高 45%,总死亡危险增高 21%。北京 资料表明,吸烟总量每增加 1 倍,急性心肌梗死发病危险就增加 4 倍。 2.3.4 血脂异常: 血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血 TC 200~239mg/dl 者,冠心病发病危险为 TC<200mg/dl 者的 2 倍,>240mg/dl 者的发病危险为<200mg/dl 者 3 倍。 上海一组职工资料也表明,虽然血 TC 水平低于西方,但其与冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系。说明血 TC 作为冠心病发病的危险因素,没有最低阈值。另一方面,也有资料提示如血 TC 过低(<140mg/dl),有可能增加出 5 血性卒中的发病危险。我国 14 组人群研究显示,人群中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均值与冠心病发病率呈显 著负相关。 2.3.5 超重和肥胖: 超重和肥胖是高血压发病的危险因素,同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数(BMI) 水平虽低于西方,但近年来增长较快。我国人群 BMI 水平与心血管病发病密切相关。基线时 BMI 每增加 1kg/m2, 冠心病发病危险增高 12%,缺血性卒中危险增高 6%。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立 危险因素。 2.3.6 糖尿病和胰岛素抵抗: 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素,也是冠心病的等危症。据 1994 年 20 余万人调查,我国糖尿病 患病率和糖耐量异常患病率分别为 2.5%和 3.2%,比 10 年前增长了 3 倍。2002 年调查也提示大城市 20 岁以上糖 尿病患病率比 1996 年增长 39%。糖尿病患者的 BMI,腰臀围比例,血压水平均高于非糖尿病者。我国资料还显示, 血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关,如高甘油三酯,低 HDL-C,超重和肥胖,高血压、高血清胆 固醇和高尿酸等。大庆研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的 10 倍以上。餐后血糖浓度与冠心 病发病呈正相关。 2.3.7 C-反应蛋白: 不少研究表明 C-反应蛋白与心血管发病有关,可预测心血管事件的发生,其预测的能力与 LDL-C 一样强。C- 反应蛋白还与”代谢综合征”密切相关。还需进一步积累国内的研究资料。 2.3.8 缺少体力活动: 体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。北京和广州郊区农民的随访研究表明,转向乡镇企业当工人或 非农业劳动的农民与持续田间劳动者比较,BMI 显著增高,心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加 高血压患者心血管病发生危险。 2.3.9 心血管病病史: 疾病史:有心血管病家族史,患者本人有心血管病史(如脑卒中,心肌梗死,心衰等)或肾脏疾病史者,均可 增加心血管病发病危险。 3.诊断性评估 评估包括三方面: ⑴ 确定血压水平及其它心血管病危险因素 ⑵ 判断高血压的原因(明确有无继发性高血压) ⑶ 寻找靶器官损害以及相关临床的情况 目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估,并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自 患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。 3.1 家族史和临床病史 6 全面的病史采集极为重要,应包括: 要点 2 家族史及临床病史采集 1. 1. 既往血压水平及高血压病程 2. 2. 继发性高血压的指征   肾脏疾病家族史(多囊肾)   肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥 用止痛药(肾实质性疾病)   药物:口服避孕药、甘草、生胃 酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非 甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素   阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸 (嗜铬细胞瘤)   阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增 多症) 3. 3. 危险因素   高血压和心血管疾病的个人史 或家族史   血脂异常的个人史或家族史   糖尿病的个人史或家族史   吸烟习惯   饮食习惯   肥胖;活动量   性格 4. 4. 器官损害症状   脑和眼:头痛、眩晕、视力下降、 短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失   心脏:心悸、胸痛、气短、踝部 水肿   肾:口渴、多尿、夜尿、血尿   外周血管:肢端发冷、间歇性跛 行 5. 5. 既往降压治疗   所用药物及其疗效和副作用 6. 6. 个人、家庭和环境因素   家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、 冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;   病程:患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗 高血压治疗及其疗效和副作用;   症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、 脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、 睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及 其治疗情况;   有无提示继发性高血压的症状;   生活方式:仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量, 吸烟支数、体力活动量;询问成年后体重增加情况;   药物致高血压:详细询问曾否服用可能升高血压的 药物,如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等;   心理社会因素:详细了解可能影响高血压病程及疗 效的个人心理、社会和环境因素,包括家庭情况、工作环境及文 化程度。 3.2 体格检查: 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损 害的情况。包括正确测量四 肢血压,测量体重指数(BMI),测量腰围及臀围,检查眼底, 观察有无 Cushing 面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进 性突眼征、下肢水肿,听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动 脉有无杂音,甲状腺触诊,全面的心肺检查,检查腹部有无肾脏 扩大、肿块,四肢动脉搏动,神经系统检查。 3.3 实验室检查: 7 要点 3 实验室检查 常规检查   血糖(空腹为宜)   血清总胆固醇   血清高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)   空腹血清甘油三酯   血清尿酸   血清肌酐   血清钾   血红蛋白及红细胞比容   尿液分析   心电图 推荐的检查   超声心动图   颈动脉(和股动脉)超声   C—反应蛋白   尿微量白蛋白(糖尿病病人 的必查项目)   尿蛋白定量(如纤维试纸检 查为阳性)   眼底镜检查(严重高血压 者)   胸片 进一步检查(专业范畴)   有合并症的高血压;脑功 能、心功能和肾功能检查   继发性高血压:测定肾素、 醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平;动脉 造影;肾和肾上腺超声;计算机辅助成像 (CT);头部磁共振成像 常规检查:   血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密 度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)   全血细胞计数,血红蛋白和血细胞比容   尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)   心电图   糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。 推荐检查项目: 超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖 ≥6.1mmol/或 110mg/d 时测量)、C 反应蛋白(高敏感)、微量白蛋白 尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(若纤维素试纸检查为阳性者 检查此项目)、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测(睡眠呼吸暂停综合症)。 对疑及继发性高血压者,根据需要分别进行以下检查:血浆 肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺 超声、CT 或 MRI。 3.4 血压测量: 血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段,目前 主要用以下三种方法: 3.4.1 诊所血压 诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法,由医护 人员在标准条件下按统一的规范进 8 行测量。具体要求如下: 要点 4 血压测量的步骤   首先要求病人坐在安静的房 间里,5 分钟后再开始测量。   至少测量两次,间隔 1~2 分 钟,若两次测量结果相差比较大,应再次测 量。   采用标准袖带(12-13cm 长, 35cm 宽);当病人上臂较粗或较细时,应 分别采用较大或较小的袖带;儿童应采用较 小的袖带。   无论病人采取何种体位,上 臂均应置于心脏水平。   分别采用 Korotkoff 第 I 音和 第 V 音(消失音)确定收缩压和舒张压。   首诊时应当测量双臂血压, 因为外周血管病可以导致左右两侧血压的 不同;以听诊方法测量时应以较高一侧的读 数为准。   对老人、糖尿病人或其他常 有或疑似体位性低血压的病人,应测量直立 位 1 分钟和 5 分钟后的血压。   第二次测量坐位血压时,应 触诊测量脉率(30 秒)。 要点 5 血压测量   通常以诊所血压作为参考   下列情况下 24 小时动态血 压监测有更多的临床价值 —诊所血压变异大的病人(同次或不同 次就诊时) —总心血管危险低而诊所血压高的病 人 —诊所血压和家庭自测血压差距明显 的病人 —怀疑药物治疗无效的病人 —研究所需   鼓励采用家庭自测血压 —为医生的治疗决策提供更多的信息 —提高病人对治疗的依从性   以下情况不宜采用家庭自测 血压 —导致病人焦虑 —导致病人自行改动治疗   诊所血压、动态血压及家庭 自测血压的正常值不同 ⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准(BHS 和 AAMI)检验合格的电子血压计进行测量。 ⑵使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹 80%上臂。 大多数人的臂围 25-35cm,应使用长 35cm、宽 12-13cm 规格气囊 的袖带;肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带;儿童使用小规格袖带。 ⑶被测量者至少安静休息 5 分钟,在测量前 30 分钟内禁止 吸烟或饮咖啡,排空膀胱。 ⑷被测量者取坐位,最好坐靠背椅,裸露右上臂,上臂与心 脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上 臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出 现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改 为站立位后 1 分钟和 5 分钟时测量。 ⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上 2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。 ⑹测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再 升高 30mmHg(4.0kPa),然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢 放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速 放气至零。 ⑺在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第 一音)和第 V 时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取 柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第 V 时相。<12 岁儿童、妊娠 妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消 失者,以柯氏音第 IV 时相(变音)定为舒张压。 ⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mmHg),在我国 正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系, lmmHg=0.133kPa。 ⑼应相隔 1-2 分钟重复测量,取 2 次读数的平均值记录。如 果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上,应再次测量,取 3 次读数的平均值记录。 3.4.2 自测血压 对于评估血压水平及严重程度,评价降压效应,改善治疗依 从性,增强治疗的主动参与,自测血压具有独特优点。且无白大衣效 应,可重复性较好。目前,患者家庭自测血压在评价血压水平和指导 降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而,对于精神焦虑或根 据血压读数常自行改变治疗方案的患者,不建议自测血压。 推荐使用符合国际标准(BHS 和 AAMI)的上臂式全自动或 半自动电子血压计,正常上限参考值:135/85mmHg。应注意患者向 医生报告自测血压数据时可能有主观选择性,即报告偏差,患者有意 或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告,影响医师判断病情和 修改治疗。有记忆存储数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压 读数的报告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自测血压低于诊所 血压,家庭自测血压 135/85mmHg 相当于诊所血压 140/90mmHg。 对血压正常的人建议定期测量血压(20-29 岁,一次/每两年; 30 岁以上每年至少一次)。 3.4.3 动态血压 动态血压测量应使用符合国际标准(BHS 和 AAMI)的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准:24 小时平均值<130/80mmHg,白昼平均值<135/85mmHg,夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下,夜间血压均值 9 比白昼血压值低 10%-15%。 动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血 压,评估血压升高严重程度,但是目前主要仍用于临床研究,例如评估心血管调节、预后意义、新药或治疗方 案疗效考核等,不能取代诊所血压测量。 动态血压测量时应注意以下问题: 测量时间间隔应设定一般为每 30 分钟一次。可根据需要而设定所需的时间间隔。 指导病人日常活动,避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态。 若首次检查由于伪迹较多而使读数小于 80%的预期值,应再次测量。 可根据 24 小时平均血压,日间血压或夜间血压进行临床决策参考,但倾向于应用 24 小时平均血压。 3.5 寻找靶器官损害及某些临床情况 靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的,故应仔细寻找靶器官损害的证据。 3.5.1 心脏:心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室 肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时(如 诊断冠心病)可应用。胸部 X 线检查也是一种有用的诊断方法(了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况)。 3.5.2 血管:超声探测颈动脉内膜中层厚度(IMT)和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收 缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为 大动脉顺应性的诊断工具。内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注,内皮细胞活性标志物(一 氧化氮及其代谢产物,内皮素等)研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。 3.5.3 肾脏:高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高,肌酐清除率降低和尿蛋白(微量白蛋白尿或 大量白蛋白尿)排泄率增加。高尿酸血症[血清尿酸水平>416mol/L(7mg/dl)]常见于未治疗的高血压病人。高尿 酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少,而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊 乱。微量白蛋白尿强烈提示 1 型和 2 型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病,而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿 病的高血压病人伴有微白蛋白尿,对心血管事件有预测价值。因此,建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿 酸和尿蛋白(纤维素试纸检查)。 3.5.4 眼底镜检查:按 Wagener 和 Backer 高血压眼底改变分为四级。其中 1 级和 2 级视网膜病变患病率 在高血压病人中达 78%,故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而 3 级和 4 级视网膜病 变则肯定是严重高血压并发症,故眼底发现出血,渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。 3.5.5 脑:头颅 CT、MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI 检查对有神经系统异常的高血压病人是可行 的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关,故对老年高血压可作认知评估。 3.6 继发性高血压的筛查 成人高血压中约 5%~10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史,体格检查和常规实验室检查可对继发性高 血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能: ⑴ 严重或顽固性高血压;⑵年轻时发病;⑶原来控制良 好的高血压突然恶化; ⑷ 突然发病;⑸合并周围血管病的高血压,对这种病人须进行以下特异性诊断程序(参见 要点 6)。 3.6.1 肾实质性高血压 肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。(以慢性肾小球肾炎最为常见,其它包括结构性肾病和梗阻性 肾病等。)应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状 物,应疑为多囊肾,并作腹部超声检查,有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等,有助于了 解肾小球及肾小管功能。 10 3.6.2 肾血管性高血压 要点 6 继发性高血压和器官 损害的体格检查 提示继发性高血压和器官损害 的体征:   柯氏(Cushing)综 合征面容   神经纤维瘤性皮肤斑 (嗜铬细胞瘤)   触诊有肾脏增大(多 囊肾)   听诊有腹部杂音(肾 血管性高血压)   听诊有心前区或胸部 杂音(主动脉缩窄或主动脉病)   股动脉搏动消失或胸 部杂音(主动脉缩窄或主动脉病)   股动脉搏动消失或延 迟、股动脉压降低(主动脉缩窄或 主动脉病) 器官损害的体征:   脑:颈动脉杂音;运 动或感觉缺失   眼底:眼底镜检查异 常   心脏:心尖搏动的位 置及性质;心律失常;室性奔马律; 肺部罗音;重力性水肿   外周血管:脉搏消失、 减弱或不对称;肢端发冷;皮肤缺 血性改变 肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病 人中 75%是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。我国,大动脉炎是年轻 人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭 窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音,但不常见。实验室检查有可能发 现高肾素,低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表 现。超声肾动脉检查,增强螺旋 CT,磁共振血管造影,数字减影,有助于 诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查,是敏感和特异性很高的无创筛查手段。 肾动脉造影可确诊。 3.6.3 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压,尿与血儿茶酚胺检测可明确是 否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或 CT 检查可作出定位诊断。 3.6.4 原发性醛固酮增多症 检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物(如 -阻滞剂、ACEI 等)后,血浆肾素活性显著低下(<1ng/ml/h),且血浆醛固酮水平明显增高 提示该病。血浆醛固酮(ng/dl)与血浆肾素活性(ng/ml/小时)比值大于 50, 高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI 检查有助于确定是腺瘤或增生。 3.7.5 柯氏综合征(Cushing’s syndrome) 柯氏综合征中的 80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可 靠指标是测定 24 小时尿氢化可的松水平,>110nmol/L(40ng)高度提示本 病。 3.6.6 药物诱发的高血压 升高血压的药物有:甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、 可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。 3.7 遗传学分析 遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压 病人常有家族史,提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是 一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血 压有一定价值(如 Liddle 氏综合征等)。 4. 血压的定义与分类 4.1 收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子 舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管病和冠心病的预测因子。90 年代后,许多观察性研究证实收缩压 和舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关,且这种关系是连续的逐级递增的。收缩压也是重要的脑血管病和冠心 病危险的预测因子,有研究提示老年收缩压升高危害更大。老年人收缩压随年龄的增长而上升,而舒张压在 60 岁后 则缓慢下降。有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关。有些资料也显示老年人脉压增大是比收缩压和 舒张压更重要的心血管事件的预测因子,老年人基线脉压与总死亡,心血管性死亡,脑卒中和冠心病发病均呈显著 正相关。有关随机试验也证明降压治疗对单纯单纯收缩期高血压患者是有益的。 鉴于已有的一系列大型随机对照试验均支持对单纯收缩期高血压和舒张期高血压患者予以治疗,因此,在临床 实践中我们仍应当用收缩压和舒张压水平指导治疗。在降压疗效评估中应注意对收缩压和舒张压疗效的全面评估。 高血压分级和危险评估(见表 3、表 5)目的在于应用收缩压和舒张压对血压水平和总危险进行分层。现在的高血 压分级和危险分层仍然是一种简单而实用的方法。 4.2 按血压水平分类 血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的,因此,对高血压的任何数字定义和分类均是武断的。高血压 的任何数字定义必须是灵活的,应根据治疗药有效性和耐受性及危险性高低的不同而有所不同。 血压分为正常、正常高值及高血压。JNC-7 将血压 120-139/80-89mmHg 定为高血压前期,有可能引起这部分 人群的精神恐慌,且证据不足。120-139/80-89mmHg 定为正常高值,是因为我国流行病学研究表明,在此水平人 11 群 10 年中心血管发病危险较 <110/75mmHg 水平者增加 1 倍以上。血压 120-129/80-84mmHg 和 130-139/85-89mmHg 中年人群 10 年成为高血压患者比例分别达 45%和 64%。对血压正常高值人群应提倡改善生 活方式,以预防高血压及心血管病的发生。 本指南基本保留了 1999 年中国高血压指南的血压分类。删除“临界”高血压亚组(见表 3)。 高血压的定义为:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg,按血压水平将高血压 分为 1,2,3 级。收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目 前正在用抗高血压药,血压虽然低于 140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。 4.3 高血压的危险分层: 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平,还要根据以下诸方面:①其它危险因素;②靶器官损害;③并 存临床情况如心,脑血管病,肾病及糖尿病; ④ 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层,WHO/ISH 指南 委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象 10 年心血管病死亡,非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料,计算出几项 危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响(见表 4、表 5)。 表 3 血压水平的定义和分类 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压: ≥140 ≥90 1 级高血压(轻度) 140~159 90~99 2 级高血压(中度) 160~179 100~109 3 级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1、2、3 级。 表 4 影响预后的因素 心血管病的危险因素 靶器官的损害(TOD) 糖尿病 并存的临床情况(ACC) ·收缩压和舒张压水平(1~3 级) ·左心室肥厚 空 腹 血 糖 ≥7.0mmol/L ·脑血管病 ·男性>55 岁 心电图 ( 126mg/dL) 缺血性卒中 ·女性>65 岁 超声心动图:LVMI 餐 后 血 糖 ≥11.1mmol/L 脑出血 ·吸烟 或 X 线 ( 200mg/dL) 短暂性脑缺血发作 ·血脂异常 ·动脉壁增厚 ·
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