肛漏病(肛瘘)中医临床路径

肛漏病（肛瘘）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯高位肛瘘患者。 一、肛漏病（肛瘘）中医临床路径标准住院 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛漏病（TCD编码：BWG050）。 西医诊断：第一诊断为肛瘘（ICD-10编码：K60.301）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。 2．疾病分类 低位肛瘘：单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。 高位肛瘘：单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。 3．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗”。参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。 肛漏病（肛瘘）临床常见证候： 湿热下注证 正虚邪恋证 阴液亏虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为肛漏病（肛瘘）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合肛漏病（TCD编码：BWG050）和肛瘘（ICD-10编码：K60.301）的患者。 2．单纯高位肛瘘者。 3．无手术禁忌证。 4．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．患者同意接受手术。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）凝血功能。 （3）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。 （4）肝功能、肾功能。 （5）血糖。 （6）心电图。 （7）胸部X线片。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电解质、腹部超声、腔内超声、盆腔影像学检查（CT或MRI）等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂 （1）湿热下注证：清热利湿。 （2）正虚邪恋证：扶正祛邪。 （3）阴液亏虚证：养阴托毒。 2．外治法 （1）中药熏洗法：适用于手术前后，缓解症状。 （2）中药外敷法：适用于肛瘘急性期局部肿痛者。 3．外用中成药：清热祛湿、理气止痛。 4．手术治疗：肛瘘切开挂线术 5．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．患者一般情况良好。 2．挂线已正常脱落，伤口生长良好，肛门肿痛、流脓症状消失。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、肛漏病（肛瘘）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为肛漏病（肛瘘）（TCD编码：BWG050，ICD-10编码：K60.301） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2天） 年 月 日 （第3天，手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 开出各项检查单 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □完成病历书写和病程 □ 初步拟定诊疗方案 □与家属沟通，交代病情及注意事项 □实施各项实验室检查和影像学检查 □完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案 □向家属交代病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗血情况 □了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 重 点 医 嘱 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □普食 □对症治疗（必要时） 临时医嘱 □血常规、尿常规、便常规 □凝血功能 □乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒 □肝功能、肾功能 □血糖 □电解质 □心电图 □胸部X线片 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □普食 □对症治疗 临时医嘱 □术前医嘱 □术前饮食 □术区备皮 □术前肠道准备 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □流质饮食（鞍麻或局麻禁食6小时后进流质饮食） □预防感染 临时医嘱 □对症处理 主 要 护 理 工 作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理 □完成各项入院检查的护理操作 □根据医嘱执行各项术前准备 □完成常规生命体征的监测 □交代术前注意事项 □术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导 □晨晚间护理、夜间巡视 □交接病人，检查生命体征及用药情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □指导术后饮食 □协助安全下床 □告知注意事项 □指导术后首次排尿 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日 (第4天，术后第1天) 年 月 日 （第5天，术后第2天） 年 月 日 （第6-20天，术后第3-17天） 年 月 日 （第21日，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房，指导术后治疗 □观察术后局部情况 □医师查房，观察术后局部情况 □询问排便情况 □术后换药 □中药熏洗坐浴 □上级医师查房，观察局部情况 □观察手术结扎线情况 □根据伤口情况，适时紧线 □术后换药 □中医辨证施治 □中药熏洗坐浴 □理疗 □疗效评估，确定出院时间。 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □指导患者出院后功能锻炼、预防常识 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知住院 重 点 医 嘱 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □半流质饮食 □预防感染 临时医嘱 □中医辨证施治 □辨证使用中成药 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □普食 □预防感染 □中药熏洗坐浴 临时医嘱 □对症处理 □中医辨证施治 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □普食 □辨证使用中药汤剂或中成药 □中药熏洗坐浴 □理疗 临时医嘱 □对症处理 □复查血常规、尿常规、便常规 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 主 要 护 理 工 作 □观察患者创面渗血及排便情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教 □指导出院带药的用法 □协助办理出院手续 □送病人出院 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士 签名 医师 签名 — 8 — — 1 —