肛裂临床路径

肛裂中医临床路径 一、 肛裂临床路径标准住院 （一）适用对象 第一诊断为肛裂(TCD BWG030 , ICD10 K60.201 )； 行肛裂内括约肌部分切断术（编号 49.591）。 （二）诊断依据 根据1994年国家中医药管理局颁布的«中医病证诊断疗效标准»,参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组的《肛裂诊疗》，进行诊断。 1、 疾病诊断 （1）主要症状： 排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。  （2）主要体征： 肛管皮肤浅纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于一期肛裂： 有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于二期肛裂; 溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。 2、证候诊断（辨证分型） （1）血热肠燥：大便而三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。 （2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。 （3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。 （三）治疗方案的选择 根据1994年国家中医药管理局颁布的«中医病证诊断疗效标准»,参照国家中医药管理局重点专科协作组肛肠组梳理的肛裂诊疗方案，进行治疗诊断。 1、 诊断明确。 结合症状和体征，诊断明确。 2、禁忌症。 （1）严重心、脑、肺疾病患者； （2）严重肝、肾疾病或血液病患者； （3）孕妇； （4）不能配合手术的精神病患者。 3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻症状。 （四）标准住院日≤11天 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须为肛裂； 2、有手术适应证，无手术禁忌证； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备1～2 天，建议完善的检查项目。 1、血、尿、便常规； 2、肝功、肾功、血糖、电解质； 3、传染病四项：艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝； 4、凝血功能检查； 5、胸部X光片 6、心电图； 7、肝胆脾B超。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物； 2、术前2小时开始应用，术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第2～3天。 1、术前肠道准备：可选用开塞露纳肛或软皂水灌肠进行简单肠道准备。 2、麻醉方式：酌情选用局麻、骶麻、鞍麻、硬膜外麻醉或全麻。 3、手术方式：肛裂内括约肌部分切断术。 4、 病理：如有切除的离体组织需送病理。 （九）术后住院恢复≤11天。 1、术后第二天伤口换药，中药熏洗； 2、辨证运用中药制剂； 3、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、术口情况、第一诊断转归）。 创面生长良好、患者无发热、能正常排便。 （十一）有无变异及原因分析。 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。 二、肛裂临床路径表单 日期 月 日 （术前，入院第1～2天） 月 日或至 日 （手术日，入院第2～3天） 月 日 (术后第1日，入院第3～4日） 诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、完善各项检查 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □完成术前讨论，确定手术方式 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生“麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 重点医嘱 中医治疗 长期医嘱: □肛肠科常规护理 □二级护理 □普食 □必要时中医辨证予以中药 临时医嘱: □完善各项入院及术前检查 □根据已定术式开具术前医嘱 □术区备皮 □术前肠道准备 长期医嘱： □肛肠科术后护理常规 □一级护理 □半流食 □预防感染的抗生素 临时医嘱: □指导术后饮食 □协助安全下床 □告知注意事项 □指导术后首次排尿、排便 □必要时应用止痛剂 长期医嘱: □二级护理 □半流 □预防感染的抗生素 □中药: 不同证型、对症服药 □特色治疗：中药薰洗坐浴 中药换药 临时医嘱: □结合病情处理 护理工作 □按入院流程做相关介绍 □健康教育、术前中医情志疏导 □完成各项入院检查的护理操作 □根据医嘱执行各项术前准备。 □完成常规生命体征的监测。 □交待术前各项注意事项。 □按照医嘱执行诊疗护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □耳压、辨证施膳。 □完成各项术前准备工作。 □交接病人，检查生命体征及用药情况。 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察患者创面渗血及排便情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日费用 日期 月 日 （术后第2日，入院第4～5日） 月 日 （术后第3-7日） 月 日 （出院日，术后第8日） 诊疗工作 □医师查房，观察切口情况 □评估疼痛程度 □询问排便情况 □术后换药，每日二次 □医师查房，观察切口情况。 □术后换药，每日二次 □确定患者可以出院 □完成出院记录 □向患者交代出院注意事项及随诊方案 □填写验单复印申请书（必要时） □填写医疗保险相关资料（必要时） □通知出院处 □开具院诊断书 □开具出院带药。 重点医嘱 长期医嘱: □二级护理 □半流食 □续用预防感染的抗生药 □中药：续方使用 □特色治疗：中药薰洗坐浴 中药换药 临时医嘱: □结合病情处理 长期医嘱: □三级护理 □普食 □停用预防感染的抗生药 □中药：续方使用 □特色治疗：中药薰洗坐浴 中药换药 临时医嘱: □复查血常规 □结合病情处理 长期医嘱: □停止所有长嘱 临时医嘱: □开具出院医嘱 □出院带药 护理工作 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □指导患者术后康复 □交待出院后注意事项，进行全宫术后卫生宣教 □指导出院带药的煎法服法 □协助办理出院手续 □送病人出院。 变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日费用 附 国家中医药管理局“十一五”重点专科肛裂协作组 诊疗方案 （一）诊断： 根据1994年国家中医药管理局颁布的«中医病证诊断疗效标准» ，参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的肛裂诊断标准进行诊断。 1．疾病诊断 （1）主要症状： 排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。 （2）主要体征： 肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于一期肛裂： 有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于二期肛裂; 溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。 2．证候诊断（辨证分型） （1）血热肠燥：大便三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。 （2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。 （3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。 3. 诊断要点： （1）症状：便血、便秘、肛门周期性疼痛。 （2）体征：肛管皮肤纵裂溃疡，可合并有肥大乳头、哨兵痔、潜行瘘道等。 （二）中医治疗方法 1.內治法 对于各期肛裂均辨证给予中药口服或小麦麸颗粒，3.5克，日三次口服，以调理排便。 （1）血热肠燥：大便三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。 辨证：燥火郁结，结于肠道。 治法：宜清热泻火，散结通便。 方药：黄芩20克 黄柏20克 生地15克 生石膏10克 元胡30克 地榆炭10克 槐花炭10克 三七粉3克（冲） 生大黄10克(后下) 方法：随证加减，日一剂，水煎分早晚二次服。 （2）阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。 辨证：阴虚肠燥，结而化火。 治法：凉血养血，增液通便。 方药：知母20克 黄柏20克 玄参15克 生地15克 麦冬15克 白芍15克 当归20克 阿胶10克（烊） 桃仁10克 红花10克 熟地15克 川芎10克 元胡10克 方法：随证加减，日一剂，水煎分早晚二次服。 （3）气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。 辩证：气滞血瘀，蕴阻肛门 治法：行气活血，润肠通便 方药：当归10克 榔片10克 厚朴10克 决明子15克 桃仁10克 红花10克 麻仁15克 瓜蒌仁15克 郁李仁20克 陈皮10克 元胡10克 方法：随证加减，日一剂，水煎分早晚二次服。 2. 外治法 （1）中药熏洗：硝矾洗剂 方药：芒硝50克 明矾30克 月石20克 用法：40克便后熏洗，可于脱核期增加熏洗次数，于术后十五天减量或不用 功效：消肿止痛，收敛止血。 或可选用洁尔阴洗液、痔疾洗液等中成药。 （2）栓剂纳肛 可选用马应龙麝香痔疮栓、太宁栓、肛泰栓、痔疮宁栓等中成药。 （3）中药膏剂：一效膏 方药：朱砂1份 炉甘石3份 冰片1份 滑石粉70份 用法：加香油调成膏状，适量外敷，可与珍珠粉联合应用。 功效：燥湿收敛，止痛止痒。 或可选用马应龙麝香痔疮膏、太宁乳膏等中成药。 3．手术治疗 除没有括约肌痉挛的I期肛裂外，其他肛裂均需手术治疗。选用肛裂内括约肌部分切断术。 完善各项术前检查，手术禁忌症同其他肛肠科手术： （1）严重心肺疾病患者； （2）严重肝、肾疾病或血液病患者； （3）孕妇； （4）不能配合手术的精神病患者。 肛裂内括约肌部分切断术手术方法：患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门约1.5 cm 5点或7点处做长1 cm小切口，右手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，左手持小针刀自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在右手食指引导下，挑断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面; 加压包扎。术毕。 术后按肛门开放伤口护理、中药换药。若出现术后合并症，同其他肛肠科术后合并症处理： 大出血 术中或术后发生大出血或出血量较多时，应及时给予加压包扎或缝扎，必要时补充血容量。 术后感染 坚持每日便后常规换药，根据药敏试验可对症应用抗生素。 尿潴留：可先热敷，再针灸治疗，膀胱充盈时肌注新斯的明针，必要时给予导尿。 粪嵌塞：给予开塞露注肛或软皂水灌肠。 注意事项：手术医师术前必须经过严格的培训，统一#操作#。从齿线上探出时位置不要过高，不能超过肛直线，以免引进肛门收缩不良或失禁。术后嘱患者禁食辛辣，清淡饮食，多饮白开水，调节情志，养成良好的排便习惯。 PAGE 1