2011-周围神经病诊断和鉴别诊断路径与治疗思考

2011-12-1 1 周围神经病诊断和鉴别诊断路径周围神经病诊断和鉴别诊断路径 与治疗思考与治疗思考 华山医院神经科华山医院神经科 王王 毅毅 台州，浙台州，浙江江 20112011年年1212月月1111日日 定向诊断：确定是否神经疾病 定位诊位定位诊位：： 确定病变部位 定性诊断定性诊断：：确定病因 定期诊断： 确定疾病状态 功能诊断： 确定患者的功能状态 神经系统疾病诊断的临床思维 先定位！ 再定性！ 病史问诊的意义： 定性意义 定位意义 体检： 有更多的定位意义 实验室检查： 对病史和体检得到对定性诊断进一步确认 神经系统疾病诊断的临床思维 神经系统疾病诊断的临床思维 认知加工理论： 顶底加工（UP DOWN）即整体到细节 底顶加工（DOWN UP）即细节到整体 拼图游戏与临床思维 从整体到细节 从细节到整体 细节到整体的 交互 找生人的途径 找熟人的快捷与失 误 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 这是什么？ 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 这是什么？!! 2011-12-1 2 神经系统疾病诊断的临床思维 蛛网膜下腔出血 头痛 脑膜刺激征 CT显示出血/腰穿 证据链！！ 证据链的重要性！！！ Pattern Recognition OUTLINEOUTLINE PART1PART1--解剖与生理回顾解剖与生理回顾 PART2PART2--周围神经病的诊断路径周围神经病的诊断路径 11--病程判定病程判定 22--损害分布损害分布 33--病理类型病理类型 44--病因筛查病因筛查 55--诊断图示诊断图示 PART3PART3--周围神经病的治疗思考周围神经病的治疗思考 华山医院神经科 ？？？？ PART1PART1--解剖与生理回顾解剖与生理回顾 生理和解剖回顾生理和解剖回顾 2011-12-1 3 脊神经 成分 后正中线两侧 的肌肉和皮肤 除胸神经外，其余 脊神经前支交织 成丛→相应部位 躯体运动 躯体感觉 内脏运动 内脏感觉 华山医院神经科 周围神经病的分类 –大纤维 • 运动 • 振动 • 位置觉 • 触/压觉 • 干扰QOL和ADL评分 –小纤维 • 疼痛 • 自主神经 • 温度觉 • 产生症状/导致发病率死 亡率 分类在症状学上的意义  远端对称性周围神经病亚型 NEUROPATHY Peripheral NeuropathiesPeripheral Neuropathies ““clinical typesclinical types”” diagnosisdiagnosis –– 多发性周围神经病多发性周围神经病 –– 多发性神经根神经病多发性神经根神经病 –– 单神经病单神经病 –– 根性神经病根性神经病 –– 多发性单神经病多发性单神经病 –– 丛性神经病丛性神经病 2011-12-1 4 周围神经病的分类  周围神经病  运动  感觉障碍  植物神经的症状  临床特征变异大，可类似  脊髓病  肌肉病变  急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现 周围神经病的分类  病程 急性 亚急性 慢性  病理－ 电生理检查 轴索 脱髓鞘 后期多并存 对称性周围神经病 不对称的多发性单神经病 按临床发病特征分类 华山医院神经科 病因  遗传  代谢中毒  感染  与免疫有关的炎症  免疫  副肿瘤等 按临床发病特征分类 华山医院神经科 受累范围  运动性神经病 按临床发病特征分类 感觉性神经病 自主神经病 混合性运动感觉神经病 PART2-周围神经病的诊断路径 11--病程判定病程判定 22--损害分布损害分布 33--病理类型病理类型 44--病因筛查病因筛查 55--诊断图示诊断图示 2011-12-1 5 华山医院神经科 OUTLINE-4步走！ 1.1.病程是急性？亚急性？慢性? 2.2.分布是对称还是不对称？ 3.3.周围神经髓鞘还是轴索受累？ 4.4.可能的病因是什么？ 筛查性 特定性 筛查性：常见病因 特定性：据特定临床类型－特定实验室检查 华山医院神经科 周围神经病临床诊断思路 病程在诊断中的意义 • 不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同 • 确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围 华山医院神经科 判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间  急性<？月  ？月< 亚急性< ？月 ？  > ？月的慢性  > ？年的慢性 • 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 • 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因 周围神经病临床诊断思路 华山医院神经科 判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间  急性<1月  1月< 亚急性< 2月 ？  > 2月的慢性  >1年的慢性 • 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 • 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因 周围神经病临床诊断思路  辨别早期周围神经病很困难  症状顺序足趾－手指－再向近端发展  急性/亚急性同等运动＋感觉神经损害，哪个症状明显？  尤其是刺激性症状  疾病后期，才有典型特征, 易于辨识  肢体远端肌无力  肌萎缩  腱放射消失  手套袜子样的感觉缺失 周围神经病的分类 －－－－－是周围神经病吗？ 华山医院神经科  慢性病程多是遗传性周围神经病  运动＋感觉损害，哪种障碍明显？  以运动障碍为主，病史和体征有其特点 运动与感觉在判断慢性病程中的意义 2011-12-1 6 运动与感觉在判断慢性病程中运动与感觉在判断慢性病程中的意义的意义 为什么运动障碍不重？  鉴于发生发展慢，病程长  轻度的运动障碍病史常被忽略 运动与感觉在判断慢性病程中的意义 ––慢性周围神经病慢性周围神经病 •• 确定损害的存在用确定损害的存在用 –– 运动功能损害？运动功能损害？ –– 感觉功能损害？感觉功能损害？ •• 确定病程确定病程 –– 运动障碍出现的时间？运动障碍出现的时间？ –– 感觉障碍出现的时间？感觉障碍出现的时间？ 华山医院神经科  运动－芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻 慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配 共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定 起病时间常难确定  感觉－芽生导致感觉障碍明显 但是！ 脊随丘脑放大导致电生理与临床不匹配 运动与感觉在判断病程中的意义 华山医院神经科  是否存在家族史  是通过病史询问来确定？  还是通过对患者家人体检和电生理检查来确认？  哪一个更加可靠？ 家族史的确认方法  长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好  高足弓、锤状趾或鹰爪趾  爪型手  肌萎缩  足病，足溃疡  使用支俱  曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹  用足跟足趾行走困难  从跪位站起困难 慢性周围神经病（遗传性可能最大慢性周围神经病（遗传性可能最大）） --------------病病史和体检特点史和体检特点 2011-12-1 7 不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征 运动为主 混合 感觉为主为主 急性 1. GBS 2. 卟啉病 3. 血管炎 4. 药物性，砷中毒性神经病 5. 副肿瘤性感觉神经病 6. 急性感觉性神经病 7. 重病后周围神经病 亚急性、慢性 1. 糖尿病性多发性周围神经病 2. 糖尿病近端肌萎缩 3. CIDP 4. CMT 5. 原发性周围神经病 ＋ ＋ － － － － ＋ － ＋ － ＋ ＋ ＋ － ＋ ＋ ＋ － ＋ ＋ － ＋ ＋ ＋ － － － ＋ ＋ ＋ － ＋ － ＋ － － PART2-周围神经病的诊断路径 11--病程判定病程判定 22--损害分布损害分布 33--病理类型病理类型 44--病因筛查病因筛查 55--诊断图示诊断图示 2011-12-1 8 确认损害神经的分布方式确认损害神经的分布方式  诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布特点诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布特点  病史病史询问的意义？询问的意义？  体格检查的意义？体格检查的意义？  电生理电生理检查的意义？检查的意义？ 华山医院神经科  诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布特点  病史询问的意义？  体格检查的意义？  电生理检查的意义？ 确认损害神经的分布方式 华山医院神经科 不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同，对 病因判定有一定意义 代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为对称性分布 感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害分 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变！(Why？？？) 以远端损害为主的周围神经病是轴索性！（Why？？？) 确认损害神经的分布方式 华山医院神经科 对称性的轴索损害常有长度依赖性 远端重于近端，下肢重于上肢的运动障碍 手套袜子样感觉障碍 不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特 点，也见于根性损害，有多种病因 近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液 蛋白含量增加（为什么细胞不高？） 确认损害神经的分布方式 华山医院神经科  可治性－  多数多发性单神经病的病因是可治疗的  急性多发性单神经病  神经系统急症  早期治疗有助恢复  可防止不可逆神经损害 多发性单神经病 华山医院神经科 部分与全身－ 多发性单神经病常是系统性疾病的一部分 单神经损害的证据有助于确诊系统性疾病 多发性单神经病 2011-12-1 9 部分与全身 • 确诊结缔组织疾病 • 血管炎是病因 • 糖皮质激素 • 环磷酰胺 • 严重性和全身情况 • 周围神经病 • 血管炎唯一表现 • 诊断－活检确认  活检研究表明糖尿病性肌萎缩 是腰骶丛神经微血管炎，有激 烈的疼痛无力和一侧或双侧的 股四头肌的无力或萎缩 多发性单神经病 华山医院神经科 受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？ 1.对称性受累 • 表现为长度依赖性（远端受累） • 远端和近端受累（急性或亚急性脱髓鞘） 2.不对称受累 • 单神经和神经丛受累 多见： 少见： 3.对称或不对称 • 感觉性神经病 • 运动性神经病 • 自主神经 糖尿病，代谢，中毒，药物，CMT AIDP CIDP,副肿瘤性, POMES 糖尿病性肌萎缩，原发性丛性神经病，多发 性单神经病 卟啉病，麻风，梅毒，MMN，LSS 副肿瘤，干燥综合征 ALS MMN LMNS 孤立发生或是其它神经受累的结果 AIDP: CIDP: LMNS: ALS: MMN: LSS: CMT: HNPP: Acute inflammatory demyelinating polyradiculone uropathy Chronic inflammatory demyelinating polyradiculone uropathy. Lower motor neuron syndrome Amyotrophic lateral sclerosis, Multifocal motor neuropathy Lewis sumner syndrome Charcot-Marie-Tooth disease Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies 华山医院神经科 不对称的多发性单神经病的病因 血管炎 原发性系统性血管炎 结节性多多动脉炎 Churg-Strauss 综合征（噬酸性粒细胞、哮喘性血管炎） 与结缔组织疾病有关的系统性血管炎 风湿性关节炎 干燥综合征 局限于周围神经病的血管炎 其它病因 结节病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉样病 多发性卡压性麻痹 与代谢或中毒有关的神经病 压力敏感性周围神经病 PART2-周围神经病的诊断路径 11--病程判定病程判定 22--损害分布损害分布 33--病理类型病理类型 44--病因筛查病因筛查 55--诊断图示诊断图示 病理类型使用什么方法确定？病理类型使用什么方法确定？  神经活检？神经活检？  电生理方法？电生理方法？  临床方法？临床方法？ 2011-12-1 10 周围神经变性病理类型 • 节段性脱髓鞘 – 局限性雪旺细胞及髓鞘 破坏－轴突正常 节段性、斑点状病变 – 电生理： • 肌肉失神经不明显 • 神经传导可减慢 – 临床： • 运动？感觉？反射？ –瓦勒变性（Wallarian degeneration） –与治疗有什么关系？ Peripheral Nerve • Myelin: Current cannot flow • Axon: Not nerves left Axonal neuropathyAxonal neuropathy  Schwann Schwann 中央只有胶质成份中央只有胶质成份  缺乏变性的轴索（缺乏变性的轴索（**）） Chronic demyelinating nuropathy Chronic demyelinating nuropathy  Note "onion bulb" formation Note "onion bulb" formation (arrows, inset) from (arrows, inset) from alternating layers of lamellar alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and processes of Schwann cells and collagen fibres. collagen fibres.  Scale = 5 µm. (Human, sural Scale = 5 µm. (Human, sural nerve, ischiadic nerve.)nerve, ischiadic nerve.) 脱髓鞘 炎性周围神经病 遗传性周围神经病的大部分 轴索性 病因则丰富多样 混合性 但是，通过详细的诊断和鉴别诊断，还有很多周围神经病 的病因诊断还是不明，仅根据做出描述性诊断 病理类型 2011-12-1 11 华山医院神经科 病理方法－传统 电生理方法－脱随鞘/轴索损害 神经活检的现实意义－明确病因和其它病理改变， 确认可以治疗的周围神经病 病理学方法与电生理学方法 华山医院神经科  电生理检查可以使神经科医生体检获得的定 位诊断进更精确  确定损害分布和病理类型：近端损害还是远 端损害，脱髓鞘还是轴索损害  可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围,不同病 理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱 判定神经损害的病理类型 判定神经损害的病理类型 不同的检测手段检测不同的神经功能不同的检测手段检测不同的神经功能 大纤维大纤维 AδAδ CC NCV QST QSART SSRSSRIENFD •定量感觉试验 •Quantitative Sensory Test, QST •定量催汗轴突反射试验 •Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART •皮肤活检测定表皮内神经纤维密度 •Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD 华山医院神经科  NCV •MNCV评价病理类型的意义>SNCV •用于测量髓鞘功能  CMAP 用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能 电生理检查 华山医院神经科 测量快传导纤维的方法 远端潜伏期 传导速度 F波潜伏期  用低于正常下限/上限的百分数来衡量是否正常，传 导速度和CAMP波幅的正常下限、远端潜伏期和F波 潜伏期的正常上限 电生理检查 华山医院神经科 • 传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评价 • 对植物神经和感觉神经进行评价 • 发汗试验 • 皮肤活检 • 神经活检 • 皮肤交感反应(SSR)可以测量小纤维病变 鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值 2011-12-1 12 临床方法确定病理类型临床方法确定病理类型 可以吗？可以吗？ ––比如敲敲反射比如敲敲反射 ––确定是轴索性还是脱髓鞘性确定是轴索性还是脱髓鞘性GBS?GBS? 临床方法确定病理类型临床方法确定病理类型 ––从症状看病理类型从症状看病理类型 ––从肌肉萎缩看病理类型从肌肉萎缩看病理类型 ––从反射看病理类型从反射看病理类型 ––从感觉障碍看病理类型从感觉障碍看病理类型 ––从受累分布看病理类型从受累分布看病理类型 华山医院神经科 周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病 轴索性周围神经病 感觉运动均受累 对称长度依赖 不对称，神经丛样分布 单或多神经病 感觉性受累 对称或不对称性神经病 运动性神经病 脱髓鞘性周围神经病 感觉运动均受累 对称，远端或近端 运动受累 不对称 感觉＋运动 糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传 糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟啉病 缺血性、外伤性神经病，感染，HNPP 药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经病 ALS LMNS AIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsum's 病，副蛋白血症 MMN Multifocal CIDP（Lewis-Sumner syndrom，LSS） 华山医院神经科 周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病 轴索性周围神经病 感觉运动均受累 对称长度依赖 不对称，神经丛样分布 单或多神经病 感觉性受累 对称或不对称性神经病 运动性神经病 脱髓鞘性周围神经病 感觉运动均受累 对称，远端或近端 运动受累 不对称 感觉＋运动 糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传 糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟啉病 缺血性、外伤性神经病，感染，HNPP 药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经病 ALS LMNS AIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsum's 病，副蛋白血症 MMN Multifocal CIDP（Lewis-Sumner syndrom，LSS） 华山医院神经科  病程  急性  亚急性  慢性  病理  脱髓鞘  轴索损害  分布  对称  非对称损害  病因  可治  非可治 PART2-周围神经病的诊断路径 11--病程判定病程判定 22--损害分布损害分布 33--病理类型病理类型 44--病因筛查病因筛查 55--诊断图示诊断图示 2011-12-1 13 华山医院神经科  辅助检查－病因诊断 •病程 •分布 •病理 •病因 •不能够分别单独完成，是一个网络样的诊断模式 病因的筛查与特殊病因的确认  病因诊断 筛查 选择性检查 •针对初步筛查后结果阴性的患者 /和已经表现出特殊临床类型的患 者，做进一步筛查和选择性检查 华山医院神经科 1. 既往病史－潜在的病因 1. 饮酒情况 2. 药物使用情况 3. 毒物接触情况 4. 除外肿瘤性的周围神经病-----全面的体检 华山医院神经科  多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主  粗纤维的功能受损害  急性的感觉性共济失调  导致的位置觉的障碍  细纤维损害  痛温觉  植物神经障碍 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 华山医院神经科  药物的副作用（如顺铂、长春新碱）  结缔组织疾病  干燥综合征  或是原发性的感觉神经病  家族中有类似的症状  并发现有高足弓  锤状趾 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 华山医院神经科  一种病因可解释其周围神经病  有典型的临床类型  如糖尿病性和酒精中毒性周围神经病  表现出远端感觉损害为主  电生理支持轴索损害  可不再做进一步检查就可以开始治疗 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得  如果无典型的临床类型和表现  就要进一步做鉴别诊断检查 2011-12-1 14 华山医院神经科  不明病因周围神经病，按病因多见到少来 排列辅助检查的内容  不明病因的周围神经病有11%空腹血糖有 异常，糖耐量降低见于50%的病例，空腹 血糖不是最好的检查方法 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 一定查BG！ >5.4mmol/dl 餐后血糖！！ 75g葡萄糖餐 华山医院神经科  空腹血糖正常 糖耐量试验，排除糖尿病或确认糖耐量的减低  尽早诊断隐匿糖尿病 血糖有效控制，可以减慢周围神经病的发展 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第一步第一步步骤步骤  尿糖和蛋白  血常规  血沉  血清B12和叶酸含量  空腹血糖  肾、肝功能 华山医院神经科 完成病因诊断辅助检查第二步步骤  神经电生理检查 评价病理损害类型（远端？近端？轴索？脱髓鞘？）  免疫指标 抗核抗体， 抗可提取性细胞核抗原抗体（anti-Ro,ANTI-La）, 抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（ANCA）  其它 胸部X线检查 甲状腺功能检查 华山医院神经科 • 甲减 有较高的神经肌肉疾病发生率，但是，甲状腺机能减退相 对少见，筛查周围神经病患者，发现患有甲减的患者比率 并不高，因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它 临床证据，再决定是否做甲状腺功能的测定 • 甲亢：？ 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 华山医院神经科  意义未定的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance， MGUS）可以 导致周围神经病，但是对比研究也同样发现两者之间 的关系还是难以确定，用来筛查周围神经病还是存在 阳性率比较低的问题 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 2011-12-1 15 完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第三步第三步步骤步骤  TSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段  而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行 华山医院神经科 周围神经病诊查的第三步骤 尿 生化 脑脊液 免疫 干燥综合征检查 癌瘤 检查基因检测 本周氏蛋白 糖耐量实验或糖化血红蛋白 细胞数、蛋白、免疫球蛋白寡克隆区带 抗HIV抗体，抗神经元抗体（Hu,Yo), 抗球蛋白抗体，血清血管紧张素转换 酶，抗神经节苷脂抗体，抗髓鞘相关糖蛋白抗体 唾液流量，Schirmer's test, Rose Bengal，唇腺活检 淋巴瘤，孤立性骨髓瘤－骨骼检查，骨盆超声检查，胸部、腹部CT, 乳房X 线检查，或PET PMP22重复序列，HNPP,CX32,P0等。  如果不是做分步骤的临床和实验室检查评价  很多检查很可能是多余的。 华山医院神经科 ？？？？ PART2-周围神经病的诊断路径 11--病程判定病程判定 22--损害分布损害分布 33--病理类型病理类型 44--病因筛查病因筛查 55--诊断图示诊断图示 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖 尿 病 2011-12-1 16 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖 尿 病 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖 尿 病 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖 尿 病 PART3PART3--周围神经病的治疗思考周围神经病的治疗思考 周围神经病的治疗思考周围神经病的治疗思考 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖 尿 病 华山医院神经科  病程  急性  亚急性  慢性  病理  脱髓鞘  轴索损害  分布  对称  非对称损害  病因  可治  非可治 2011-12-1 17 周围神经病治疗思路周围神经病治疗思路  Current therapeutic possibilities can be Current therapeutic possibilities can be divided into two groups: divided into two groups: –– the pathogenetically oriented the pathogenetically oriented –– the symptomaticthe symptomatic therapytherapy ––还有其他吗？还有其他吗？ Tama´s Va´rkonyi1 and Peter Kempler2 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 99–108 从病因角度看治疗从病因角度看治疗 ––遗传性病因遗传性病因 ––代谢性病因代谢性病因 ––感染性病因感染性病因 ––中毒中毒//药物性病因药物性病因 ––炎症炎症//免疫免疫//副肿瘤副肿瘤 ––原发性原发性 从病理角度看治疗从病理角度看治疗 脱髓鞘性病变脱髓鞘性病变 –– 炎性脱髓鞘炎性脱髓鞘 –– 髓鞘生成障碍髓鞘生成障碍 –– 轴索损害后继发脱髓鞘轴索损害后继发脱髓鞘 轴索性病变轴索性病变 –– 炎性轴索损害炎性轴索损害 –– 髓鞘与轴索同时损害髓鞘与轴索同时损害//不明何者先发不明何者先发 Rita Lev i Montalcini 李维蒙塔希妮 Stanley cohen 柯恩 各种类型周围神经脱髓鞘 •无力 •反射消失或减弱 •MNCV/SNCV减慢 •传导阻滞 脱髓鞘与轴索损害模式脱髓鞘与轴索损害模式 轴索变性 •无力 •萎缩 •反射减弱/很少消失 •CAMP减低 早期以脱髓鞘损害为主 早期以轴索损害为主 周围神经损伤 原发性损伤 继发性损伤 减少神经元死亡 促进神经再生与修复 减轻继发性损伤 保护神经元 直接促进轴突再生 诱导新的突触联系形成 神经元死亡 神经细胞损伤 兴奋性氨基酸毒性 自由基及NO损伤 钙超载 细胞凋亡 NGF 作用机理 2011-12-1 18 量效关系 时效关系 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 神 经 纤 维 数 量 Experimental Neurology 184 (2003) 295–303 空白组 * * 与空白对照组相比，*P<0.05 大鼠坐骨神经切断，硅胶管桥接，局部给药，6周 5ng/ml NGF 20ng/ml NGF 50ng/ml NGF 神经生长因子量效关系 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 7 14 21 28 35 42 49 损伤天数 C h A T 神 经 元 ( % ) 未用药 立即用药 损伤后第7天用药 损伤后第14天用药 损伤后第21天用药 神经生长因子促进脑损伤时胆碱神经元存活神经生长因子促进脑损伤时胆碱神经元存活 Experimental Neurology 101,303-312 (1988) 胆碱能神经切断，脑室内输入，2周 与溶媒组相比，*P＜0.05，**P＜ 0.0005 * ** ** 胆 碱 能 神 经 元 数 量 d 无NGF的情况下， ChAT阳性 神经元在第7天下降50%，到 14天下降到20%，并一直延续； 损伤后立即给予NGF，到14天 时保持到75%（大部分85- 100%），并一直延续； 损伤后7天给予NGF，持续14 天时翻转到75%； 损伤后14天、21天给予NGF， 持续14天时翻转到50%。 各种类型周围神经脱髓鞘 •无力 •反射消失或减弱 •MNCV/SNCV减慢 •传导阻滞 脱髓鞘与轴索损害模式脱髓鞘与轴索损害模式 轴索变性 •无力 •萎缩 •反射减弱/很少消失 •CAMP减低 早期以脱髓鞘损害为主 早期以轴索损害为主 周围神经周围神经 损伤损伤 脱髓鞘 退行性 其他 外伤性 代谢性 遗传性 华山医院神经科 THANKS 2011-12-1 19 谢谢谢谢 ！！