第七章 肌张力

null第七章 肌张力评定第七章 肌张力评定山林林 南方医科大学附属深圳医院 肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。 必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。 肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。 必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。 第一节 概 述 第一节 概 述 一、肌张力的常见表现 二、常见的肌张力异常 一、肌张力的常见表现一、肌张力的常见表现 （一）肌张力分类 1．正常肌张力分类 　　静止性肌张力 　　姿势性肌张力 　　运动性肌张力 　 2．异常肌张力分类 肌张力减低（迟缓） 肌张力增高（痉挛） 肌张力障碍 （二）正常肌张力的特征（二）正常肌张力的特征1．关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。 2．具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。 3．将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。 4．能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。 5．具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。 6．需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。 7．被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。（三）影响肌张力的因素 （三）影响肌张力的因素 1．体位的影响 2．精神因素的影响 3．并发症的影响 4．神经状态的影响 5．局部压力改变的影响 6．疾病的影响 7．药物的影响 8．外界环境的影响 9．主观因素的影响 二、常见的肌张力异常二、常见的肌张力异常（一）痉挛 （二）僵硬 （三）肌张力障碍 （四）肌张力驰缓null　　第二节 肌张力的临床评定 　　包括以下内容： 　　一、肌张力的检查 　　二、临床分级 　　三、反射检查 　　四、被动运动评定 　　五、主动运动评定 　　六、功能评定 　　七、痉挛步态的评定 一、肌张力的检查方法 一、肌张力的检查方法 （一）肌张力降低 （二）肌张力增高 （三）影响肌张力异常临床检查的因素二、临床分级二、临床分级（一）肌张力减低 （二）肌痉挛 （三）神经科分级 三、反射检查三、反射检查常采取的反射检查 1．肱二头肌反射 2．肱三头肌反射 3. 桡骨膜反射 4．膝反射 5．踝反射（跟腱反射）四、被动运动评定四、被动运动评定（一）评分 １、神经科分级方法２、其它的等级评分法。 （二）注意事项 1．要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2．所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。 3．评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。 4．若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。 5．在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。 6．在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。五、主动运动评定五、主动运动评定通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。 自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。 六、功能评定六、功能评定　　　功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。 　　　具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。 七、痉挛步态的评定七、痉挛步态的评定痉挛步态是一种牵张反射增高的状态，并迅速发展为对运动的抵抗。 反映皮质脊髓束或上运动神经元的损害。脊髓与大脑损害所致痉挛就其临床特点略有不同。痛性肌肉痉挛多见于脊髓损害，有步行能力的脊髓损伤患者，双下肢僵直呈轻度环行步态或双下肢交叉上下轻度跳跃步态。 第三节 痉挛第三节 痉挛　　痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale， MAS）。 　　　　null本节主要内容包括： 　　一、痉挛发生的病理生理机制 　　二、痉挛的临床意义 　　三、痉挛的评定量表 　　四、痉挛评定量表应用的注意事项 一、痉挛发生的病理生理机制一、痉挛发生的病理生理机制（一）反射介导机制 （二）非反射介导的机制 （三）痉挛的神经递质变化二、痉挛的临床意义二、痉挛的临床意义（一）痉挛的益处 　1．借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。 　2．活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。 　3．可相对保持肌容积。 　4．在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。 　5．降低麻痹性肢体的依赖性水肿。 　6．充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。null（二）痉挛的弊端 1．由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。 2．由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。 3．导致缓慢的自主运动。 4．由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。 5．由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。 6．自发性痉挛导致睡眠障碍。 7．由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。 8．由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。 9．虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。 10．可增加骨折、异位骨化的危险性。三、痉挛的评定量表三、痉挛的评定量表（一）改良Ashworth分级法 （二）Brunnstrom评定法 （三）Fugl-Meyer评定法 （四）股内收肌张力量表 （五）临床痉挛指数 （六）Oswestry 等级量表 （七）改良Tardieu 量表 （八）Rivermead运动指数 （九）Tufts运动功能评定 （十）九柱孔检查 （十一）改良Barthel指数 （十二）功能独立性评定四、痉挛评定量表应用 　　　注意事项四、痉挛评定量表应用 　　　注意事项（一）评定的影响因素 １.痉挛的神经性因素；２.痉挛的速度依赖 ３.患者的努力程度；４.精神因素的影响 ５.环境变化的影响；６.评定时患者的体位 （二）评定纪录 　　需要：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等 第四节 生物力学评定方法第四节 生物力学评定方法痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常，这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大。 痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。 生物力学评定方法的观察指标包括：力矩；阈值；肌电信号。 一、钟摆试验一、钟摆试验 　　（一）评定方法　 　　患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂 　　然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。 　　（二）评定指标 　 　　包括放松指数（relaxation index，RI）等。 　　二、屈曲维持试验二、屈曲维持试验屈曲维持试验（ramp and hold）用于上肢痉挛的评定。 　　评定方法 　　　患者舒适坐位 　　　患侧肩屈曲20°～30°，外展60°～70°，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。 　　　力矩计记录力矩 　　　用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。 特点 1．优点 （1）重测信度较高。 （2）与Ashworth分级法相关性好。 （3）可在普通的装置上进行。 （4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。 2．缺点 必须进行多次检查，并计算其平均值。特点 1．优点 （1）重测信度较高。 （2）与Ashworth分级法相关性好。 （3）可在普通的装置上进行。 （4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。 2．缺点 必须进行多次检查，并计算其平均值。三、便携式测力计方法三、便携式测力计方法（一）评定方法 　　采用Penny和Giles便携式测力计。 　　记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。 （二）评定指标 　　一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（10°～12°/ｓ）、高速（20°～100°/ｓ）的测试速度进行3次连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时0.5秒内完成。null（三）特点 　　1．与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。 　　2．可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。 四、等速装置评定方法四、等速装置评定方法（一）评定方法 （二）评定指标 （三）信度和效度 （四）优缺点 （五）注意事项第五节 电生理评定方法第五节 电生理评定方法一、表面电极肌电图 二、H反射 三、F波反应 四、紧张性振动反射 五、屈肌反射 六、腰骶激发电位 七、中枢传导一、表面电极肌电图一、表面电极肌电图利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。 表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果 二、H反射二、H反射（一）测定原理 （二）评定指标 　　1．Hmax/Mmax比值 　　2． H反射兴奋性曲线 　　3．其他 H波恢复曲线、H波频率抑制曲线等。 （三）缺点 　　1．操作困难 　　2．影响结果的因素多 　　3．相关性差 　　4．可重复性低 三、F波反应三、F波反应　　在H波研究工作的基础上，进一步发现，当超强刺激作用于神经干时，其所支配肌上尚可记录到一迟发电位。这一电位即为F波。 　　超强刺激引发的神经冲动可沿神经干向中或离中传导（神经的双向传导性）。四、紧张性振动反射四、紧张性振动反射紧张性振动反射（tonic vibration reflex）是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应。 痉挛患者的紧张性振动反射减弱。五、屈肌反射五、屈肌反射屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通过估价胫前肌肌电活动而记录，其反映中间神经元活动的整体情况。 典型地可产生双折叠反应 　　第一反应出现在50～60ms，表达的是足的回撤； 　　后一反应出现在110～400ms之间，表达的是下肢对有害刺激时较慢回撤的保持。 六、腰骶激发电位六、腰骶激发电位刺激胫神经可激发腰骶反应，其可反映脊髓后角的突触前抑制。在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应。 激发反应常规有三个峰顶： １.无规则的正向偏转波（P1）； ２.负向偏转波（S） ； ３.第二个较大幅度的正向派扭转波（P2）。七、中枢传导 七、中枢传导 　　　经颅电刺激和更有价值的经磁刺激可用于评定痉挛的运动控制，并已建立了人类产生运动皮质图的程序。在一些痉挛状况下，可存在中枢运动传导时间的异常。null