阴虚血瘀证探析

第31卷第2期 2007年3月 山东中医药大学学报 JOURN．ALOFSHANDO卜IGUNIVERSITYOF1℃M V01．31．№．2 Mar．2007 ·理论与方法研究· 阴虚血瘀证探析 周 唯 (山东中医药大学，山东济南250014) [摘要]论述了阴虚血瘀证的形成机制和临床特点。认为阴虚、血瘀互为因果，相互影响，决定了阴虚血瘀证 的广泛性，但以阴虚致瘀为主。同时，认为阴虚证多存在微观血瘀的病理变化，故阴虚燥热内盛的病证；热毒炽盛， 窜扰脏腑、脉络的病证；郁热蕴阻脉络、关节的病证；阴虚热盛有出血倾向的病证；性喜柔润，以阴为体的脏腑病证 等，易出现阴虚血瘀证。阴虚血瘀证患者易发生中风和心肌梗死，属血瘀证中比较危险的一种。 [关键词]阴虚血瘀证；证候；辨证；理论研究 [中图分类号]R228 [文献标识码]A [文章编号]1007—659x(2007)02—0095—03 纵观近年来的临床实际，以滋阴活血作为许多 疾病的主要治则，取得了肯定的疗效。许多研究 明，阴虚血瘀作为基本病机存在于诸多疾病过程中， 故阴虚血瘀证和滋阴活血法日益受到重视。然而， 以往对血瘀证的研究中，关于气虚血瘀、气滞血瘀、 寒凝血瘀、阳虚血瘀等认识较多，对阴虚血瘀则认 识、阐述较少。故本文拟对此作一探讨。 1阴虚血瘀证的形成机制 1．1阴虚导致血瘀 1．1．1阴津亏虚，血脉不充，血枯致瘀阴津为血 液的重要成分，津液充足，则阴血充盛，血行畅达。 阴津亏耗，血脉不充，必然血行艰涩。《玉机微义》 说：血“注之于脉，充则实，少则涩”。《景岳全》说： “凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气 血不虚不滞，虚则无有不滞者。”阴血亏虚，脉道失 充，血行不利，涩滞不畅，可导致瘀血阻滞。故周学 海在《读医随笔》中说：“阴虚必血滞”。 1．1．2阴液亏虚，脉失濡润，脉涩、绌急致瘀血脉 滑利为血行流畅的另一重要条件。而人身之脉络需 赖阴液的濡润滋养，才能呈血脉滑利、舒卷自如、血 行畅达之态。若阴液亏虚，脉道失于濡润，日久血脉 干涩僵枯，则失其柔润滑利之态，甚至绌急。《诸病 [收稿日期】2006．11．16 [作者简介】周唯(1961一)，女，副教授，主要从事中医诊断思 维、证候实质研究。 源候论·消渴》说：“小便利则津液竭，津液竭则经络 涩”。由于血脉枯涩、绌急，气血不利，血行不畅，而 致血瘀脉阻。 1．1．3阴虚燥热，耗津灼血，血黏成瘀阴虚往往 燥热内盛，煎灼血中津液，使阴津益亏，其血浓稠、黏 滞，失其流动畅达之性，涩滞不畅，血黏而成瘀。正 如周学海《读医随笔》所说：“夫血犹舟也，津液水 也”；“津液为火灼竭，则血行愈滞。”王清任《医林改 错》说：“血受烧炼，其血必凝”；“血受热则煎熬成 块”。 1．1．4阴虚火旺，灼伤血脉，络损血溢致瘀阴虚 则火旺，虚火内炽，灼伤血脉，迫血妄行，络损血溢， 可致出血。其离经妄行之血即为瘀血，唐容川《血证 论》说：“吐衄便漏，其血无不离经，虽是清血、鲜血， 也是瘀血。” 1．2血瘀导致阴虚 1．2．1瘀血凝结，阴血耗伤，而致阴虚瘀血由阴 血凝结而成，其形成过程本身也就是阴血耗损的过 程。瘀血久积，阴血日渐耗伤，可形成阴虚血瘀证。 1．2．2瘀血阻滞，津血失布，而致阴虚瘀血阻滞 经隧血脉，必然影响正常气血的循行，使阴血失于周 行荣运。瘀血内阻，还可使阴津失于敷布。如《灵 枢·百病始生》所说：“其著于输之脉者，闭塞不通，津 液不下，孑L窍干壅。”如此阴血津液失布，机体失于濡 润溉养，日久即成阴虚之证。 1．2．3瘀血阻滞，阴血不生，而致阴虚瘀血阻滞 95 万方数据 2007年3月 山东中医药大学学报 第31卷第2期 于内，日久则影响新血化生。《血证论》说：“凡系离 经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合。”“此血在 身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”瘀血不去， 新血不生，日久渐致阴血亏虚，而成阴虚之证。 1．2．4瘀血久积化热，耗伤阴津，而致阴虚瘀血 乃有形之物，不论何种原因而致，一旦形成，常常阻 滞气机。《血证论》说：“凡有所瘀，莫不壅塞气道”； “有瘀血，则气为血阻”。瘀血久积，局部气机郁滞， 日久则化热化火，灼伤阴津。随着局部阴津的耗伤， 逐渐导致全身阴津亏耗，形成阴虚之证。 2阴虚血瘀证的临床特点 由于所患疾病、病情轻重、病证发展阶段等的不 同，阴虚血瘀证的临床表现也各不相同。有时病人 并无十分典型的临床表现，仅仅有一两个症状，但实 际已存在阴虚血瘀的病理变化。因而，认识阴虚血 瘀证的临床特点，探讨何种病证易存在阴虚血瘀的 病机，有助于提高临床诊疗的准确性。 2．1 阴虚燥热内盛为主要病机的病证 如糖尿病等，易出现阴虚血瘀证。阴虚是导致 血瘀证的重要病理因素，糖尿病的基本病机是阴津 亏耗，燥热内盛。阴虚津亏血燥，血脉不充，脉失濡 润，则枯涩致瘀；热灼津耗，则血黏成瘀。故瘀血是 糖尿病病程中的重要病理产物，尤其是导致糖尿病 并发症的主要因素。临床研究显示，血管病变是糖 尿病慢性并发症的共同病理基础。血行不畅，血脉 不利，瘀血阻滞是糖尿病慢性并发症的基本病机。 阴虚血瘀证为糖尿病常见的重要证候。 2．2热毒炽盛，窜扰脏腑、脉络的病证 如病毒性心肌炎、系统性红斑狼疮等，易出现阴 虚血瘀证。热毒炽盛易灼伤阴津，耗伤阴血；热毒窜 扰则损伤脏腑，扰乱气血，灼伤脉络。阴血耗伤，气 血失和，络损血瘀，因而形成阴虚血瘀证。如病毒性 心肌炎多因感受温热或湿热邪毒，热毒炽盛，深人心 包脉络，耗损心之气阴而发。一方面温热邪毒耗伤 阴血；另一方面，热毒内侵，深入血脉，使气血逆乱， 脉络不畅，心血瘀阻，形成阴虚血瘀证。 2．3郁热蕴阻脉络、关节的病证 如冠心病、类风湿关节炎等，易形成阴虚血瘀 证。郁热蕴阻脉络、关节，日久煎灼营阴，耗伤阴血， 使气血失调，血行不畅，血脉瘀塞，形成阴虚血瘀证。 如冠心病属中医胸痹范畴，为心脉痹阻，气血不畅， 甚至闭阻不通的证候。以往多认为其病机是心阳不 振，心气不足，瘀血、痰浊、气滞、阴寒等痹阻心脉。 96 目前研究则认为郁热伤络，营阴亏虚是其重要病机 之一L1J。各种因素使郁热内生，煎灼营阴，损伤脉 络，心脉不畅，从而形成阴虚血瘀的病理变化。 2．4有出血倾向，以阴虚、热盛为主要病机的病证 如过敏性紫癜、慢性肾炎血尿等，易出现阴虚血 瘀证。过敏性紫癜多因外感时邪，湿热内蕴，热毒内 盛，窜扰血脉而致。迁延日久，反复发作，久羁之热 耗伤阴血，离经之血留而成瘀，发为阴虚血瘀证。各 种慢性‘肾炎血尿病机以血热迫血妄行为主，尤以属 阴虚血热者多见。如原发性系膜增生性肾小球肾 炎，最常见的临床表现是反复尿血，肾穿刺活检与中 医辨证分型相关性研究发现，与阴虚密切相关，肾阴 亏虚是慢性肾炎血尿的常见证型坦j。阴虚火旺，热 扰血脉，迫血妄行，而致出血。离经之血即为瘀血， 出血必兼瘀滞，从而形成阴虚血瘀证。 2．5 性喜柔润，以阴为体的脏腑，病变易出现阴虚 血瘀证 如胃和肝的慢性病证。胃属阳土，喜润而恶燥， 其病易成燥热之害，胃中阴津易受损。胃为多气多 血之腑，其气以降为顺。情志、饮食、劳倦诸因损伤 胃腑类病证，常使气机失于通降调畅，气机阻滞，气 血失调，日久则胃络瘀滞。故慢性萎缩性胃炎、胃癌 前期病变等，常存在阴虚血瘀的病理变化。 肝的病证也易出现阴虚血瘀证。一方面因肝主 疏泄，调畅气机，性喜调达而恶抑郁。情志所伤、病 邪侵害等，易致肝气郁结，疏泄失职，气血失调，形成 气滞血瘀的病理变化。另一方面，因肝体阴而用阳， 其病证易于损伤阴血。肝主疏泄，其用属阳，又主藏 血，其体属阴。且肝为刚脏，司风木而寄相火，其性 主升主动。在病理情况下，阳气易于亢奋，气郁易于 化火。肝之阳用易过极，肝之体阴常不足，易形成阴 血亏虚的病理变化。因而，慢性肝炎、脂肪肝、肝纤 维化、肝内胆管结石等病证，尤其是后期，常存在肝 阴亏虚，气血失调，瘀血阻滞的阴虚血瘀证。例如对 1994年全国88所中医医院出院患者病案的调 查显示，肝肾阴虚占中医肝(系)病证型的第三 位，在虚证证型中为第一位，提示慢性肝病中、晚期 须重视肝肾阴虚的调补和瘀结的消散旧J。 总结起来，上述病证存在以下特点：①多为慢性 病证。中医认为“初病在气，久病人络”；“久病有 瘀”，故以阴虚为主要病机，易耗伤阴血的慢性病证， 迁延日久，反复发作，病情缠绵，顽固不愈者，易形成 阴虚血瘀证。例如有报道2型糖尿病随着病程的延 长，肺胃热盛证的发生率呈下降趋势，肝肾阴虚证的 万方数据 2007年3月 周唯：阴虚血瘀证探析 第31卷第2期 发生率呈上升趋势，同时其血瘀证的发生率随着病 程的迁延而上升l4|。又如以滋阴活血法治疗顽固 性过敏性紫癜、难治性肾病综合征、慢性乙肝转氨酶 持续不降等，临床多有报道15～‘川。②多见于老年 人。《素问·阴阳应象大论》说：“年四十阴气自半也， 起居衰矣”。人至老年，脏腑功能逐渐衰退，精血阴 液日渐亏耗，朱丹溪《格致余论》说：“人身之阴难成 易亏，六、七十后阴不足以配阳”；“人生至六十、七十 以后，精血俱耗”。由于阴虚是导致血瘀的重要病理 枢机，故老年人患上述病证时易存在阴虚血瘀的病 理变化。③以疼痛为主要临床表现。中医认为疼痛 的机制一是不荣则痛，一是不通则痛。而阴虚血瘀 证具有这两方面的病机。故以疼痛为主要临床表现 的慢性病证，尤其又存在阴虚病机者，如冠心病心绞 痛、慢性萎缩性胃炎胃脘疼痛、系统性红斑狼疮和类 风湿关节炎肌肉、关节疼痛等，应考虑到存在阴虚血 瘀络阻的病理变化。④曾大剂量应用激素或脱水 剂，或久服过服辛香温燥、苦寒清利之品者，要多考 虑到阴虚血瘀证的存在。例如系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎、过敏性紫癜、肾病等，有的病人曾大剂 量应用激素。激素的阳热之性已得到公认，大剂量 应用激素，易耗伤肝肾之阴，致使阴虚火旺。出血陛 中风早期常应用脱水剂治疗，脱水剂易伤阴耗液，在 降低颅内压，减轻脑水肿的同时，则加重了阴虚。有 的冠心病病人长期服用温阳益气、行气、理气类温燥 之品；慢性肝病患者有时过用疏肝理气等辛香燥烈 之品，日久则化燥化火，伤津耗阴；热毒炽盛，湿热内 蕴的证候，有时过用苦寒清利之品，日久亦会劫伤阴 液，随着病情的发展，各种因素交互作用，易形成阴 虚血．瘀证。 3现代研究 在证候实质研究中，血瘀证是研究较为深入的 证候之一。目前已认识到血瘀证具有血液流变学、 微循环、血流动力学、血管活性因子等多方面的异 常。与传统的血瘀证比较，以这些微观异常变化为 主的病证，称为微观血瘀证。随着对证候实质的深 入探讨，已从不同角度揭示出阴虚证患者存在着微 观血瘀的病理变化，表明阴虚是造成血瘀特别是微 观血瘀的重要因素。如有学者研究认为可将纤维蛋 白相关抗原(FRA)在肾小球内的沉积作为血瘀证的 客观指标之一。对108例原发性肾小球疾病患者肾 小球内纤维蛋白沉积与中医辨证分型关系的研究表 明，肾小球内纤维蛋白相关抗原(FRA)的沉积与阴 虚和气阴两虚密切相关，其相关性与阳虚组比较有 显著性差异。证实肾小球疾病具有阴虚的患者更易 夹血瘀的特点18j。对慢性。肾炎红细胞变形能力改 变与肾阴虚证相关性的研究表明，肾阴虚证组和肾 阳虚证组红细胞变形指数均明显低于正常对照组， 但。肾阴虚证组较肾阳虚证组更低。说明。肾阴虚证比 肾阳虚证红细胞变形能力损伤更严重-9j。对肝阴 虚证患者血TXB2、6一Keto—PGR。水平研究显示， TXB2水平显著增高，6一Keto—PGFl。水平显著降低， 提示肝阴虚证患者存在TxA2一PGl2调节系统失衡 的病理改变和微循环障碍Ll⋯。部分学者针对冠心 病患者辨证分型的研究发现，血液流变学指标中全 血黏度升高。全血还原黏度由低到高的顺序是阳虚 型、单纯阴虚型、阴虚火旺型。血液流变学指标异常 增高主要见于阴虚患者ln』。以上研究显示，阴虚血 瘀证血液呈高浓、高凝、高聚状态。由于血液黏滞性 增大，流变性降低，聚集性增强，凝固性增高，以及它 们之间的相互作用，容易形成血栓，引起血管栓塞。 阴虚血瘀证患者较其他患者易发生中风和心肌梗 死，属血瘀证型中较为危险的一种。因而，应当对阴 虚血瘀证给予足够的重视，进行深入的研究。 [参考文献] [1]李晓，姜萍．关于胸痹心痛之郁热伤络病机[J]．中医杂志，2003。 44(8)：636 [2]刘宏伟．时振声．中医治疗原发性系膜增生性肾小球肾炎的临床 与实验研究[J]中医杂志，1992，33(3)：25 [3]李瀚闵，厉晶萍．毛树松，等肝病肝肾阴虚证型临床分布规律的 研究[J]．中西医结合肝病杂志，2004，14(5)：287． [4]徐正正．不同病程糖尿病患者的证候特征[J]．中医杂志，2000， 41(1)：44． [5]王洪军，姜丽，张翠燕．滋阴活血法治疗顽固性过敏性紫癜[J]． 吉林中医药，2004，24(¨)：32． [6]王晓琴，巴元明．滋阴活血法治疗难治性肾病综合征的经验[J]． 中国农村医学，1998，26(10)：18． [7]杨宏志，王拥泽．慢性乙肝转氨酶持续不降从血瘀论治[J]陕西 中医学院学报，1995，18(1)：24． [8]刘宏伟，时振声．原发性肾小球疾病患者肾小球内纤维蛋白沉积 与中医分型的关系探讨[J]．辽宁中医杂志，1991，18(4)：6． [9]郭金瑞，严惠芳．慢性。肾炎唾液NA、K、红细胞变形能力改变与 。肾阴虚证相关性研究[J]．中医药学刊，2003，21(11)：1900． [1()]石林阶，陈昌华，陈国林，等．肝阴虚证患者血浆血栓素A2、前 列环素12水平研究[j]．湖南中医学院学报，20叭，21(2)：9． [11]谭达人．冠心病“阳虚”、“阴虚”病人血液流变性的初步观 察『I]．中医杂志，1981，22(8)：31． 97 万方数据 阴虚血瘀证探析 作者： 周唯， ZHOU Wei 作者单位： 山东中医药大学,山东,济南,250014 刊名： 山东中医药大学学报 英文刊名： JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 年，卷(期)： 2007,31(2) 被引用次数： 3次 参考文献(11条) 1.刘宏伟;时振声 中医治疗原发性系膜增生性肾小球肾炎的临床与实验研究 1992(03) 2.谭达人 冠心病"阳虚"、"阴虚"病人血液流变性的初步观察 1981(08) 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