骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗

null骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗Copyright © by Chen Chao All rights reserved.2008.08陈超骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗null骨质疏松症的定义 骨质疏松症的诊断方法 骨质疏松的危害 骨质疏松的流行病学研究 骨质疏松性疼痛的原因 老年人腰背痛 骨质疏松症及疼痛的治疗 酒精与骨质疏松null骨质疏松症的定义null75 岁null骨质疏松症的定义 null“Osteo” is Latin for “bone” “Porosis” means “porous or full of holes” “Osteoporosis” means “bones that are full of holes”骨质疏松症的定义null一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病。 WHO关于骨质疏松症的定义 “…a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk.” World Health Organization (WHO), 1994nullNIH Consensus development Panel 2000骨质疏松是以 骨强度下降, 骨折风险度增加的一种骨胳疾病. 骨强度主要反映 骨密度和骨质量的完整性NIH关于骨质疏松症的定义 JAMA 2001,285(6):785-795null骨质疏松症是一类骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨病。 即以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病。 骨强度反应了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。目前国内定义（综合WHO/NIH定义）骨质疏松症的定义null骨质量骨强度骨密度对骨强度，骨质量解释较不统一骨质疏松症的定义null目前对骨强度解释骨强度骨的数量 1.骨量 2.体积 3.密度 骨质量 1.微结构 2.大体结构 3.骨转换 4.微损伤 5.细胞凋亡 晶体大小 6.材料性质 矿化匀一性 胶原胶联 骨质疏松症的定义—骨强度null骨的重建吸收旧骨产生新骨，取代旧骨null骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法双能X线 [DEXA]双能X线 [DEXA]Z-score T-score骨质疏松症的诊断方法 nullT积分(T-Score) 是用受检者的骨密度值与同性别正常青年人的骨密度平均值进行比较，即 T-积分 =(受检者BMD值-青年人BMD均值)/青年人BMD标准差。 含义为受检者的BMD比青年人BMD均值低或高几个标准差。 按WHO标准，当T-积分在-2.5以下时可诊断为骨质疏松症。骨质疏松症的诊断方法 nullZ积分(Z-Score) 是用受检者的骨密度值与同性别、同年龄健康者的骨密度平均值进行比较，即Z-积分=(受检者BMD值-同龄人BMD均值)/同龄人BMD的标准差。 Z积分为-1者 在以后一生中骨折危险性将增加2倍 Z积分为-2.5者 在以后一生中骨折危险性将增加4倍。目前有人主张用Z积分而不是T积分来划定骨质疏松诊断标准。骨质疏松症的诊断方法 null血钙、磷的测定 血钙、磷常在正常范围，可与其他代谢性骨病鉴别。 骨转换指标测定 可用于辅助诊断。对发现高骨转换率骨质疏松症患者及监测其骨丢失速率并观察治疗效果有较大价值。 骨质疏松症的其他诊断方法 null根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的指标（包括骨形成和骨吸收指标）。血清钙和磷及空腹2小时或24小时的尿钙和磷定量 血清碱性磷酸酶（ALP），有条件可测骨钙素（OC） 25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3、骨源性碱性磷酸酶（BALP） Ⅰ型前胶原C端肽(PICP)、N端肽（CINP） 空腹或2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP） Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）和脱氧吡啶啉（d-Pyr） 尿Ⅰ型胶原C端肽（U-CTX）和N端肽（U-NTX） 骨质疏松症的其他诊断方法 null1.不作常规检查 2.评估危险有用骨转换指标null骨质疏松的危害null正常 骨质疏松骨脆性增加是罪魁祸首吗？骨质疏松的危害危害--脆性骨折的发病机理危害--脆性骨折的发病机理null骨质疏松的流行病学研究骨质疏松的流行病学研究骨质疏松的流行病学研究诊断标准 (WHO) 部位 人群骨质疏松的流行病学研究--WHO 骨质疏松标准骨质疏松的流行病学研究--WHO 骨质疏松标准Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41T-score 是指将一位测试者的BMC与健康青年的骨质峰值作比较所得的值。骨质疏松的流行病学研究---女性不同部位的T-score骨质疏松的流行病学研究---女性不同部位的T-scoreMelton et al. J Bone Miner Res 1995; 10:175010203040506050-5960-6970-7980+age 50+脊柱髋桡骨中段T-score ≤ -2.5Prevalence (%)Age (years)骨质疏松的流行病学研究---骨质疏松性骨折与BMD的关系骨质疏松的流行病学研究---骨质疏松性骨折与BMD的关系1.00.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5骨折发生率 骨折人数010203040500100200300400Siris et al. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-1112骨质疏松的流行病学研究---存在骨折风险的人群骨质疏松的流行病学研究---存在骨折风险的人群highest in 老年人 highest in 女性 highest in 有骨折史 high in 低骨密度 high in 瘦人 high in 激素治疗 high in 吸烟骨质疏松的流行病学研究---髋部骨折的危害骨质疏松的流行病学研究---髋部骨折的危害Cooper. Am J Med. 1997; 103(2A):12s-19s40%Unable to walk independently30%Permanent disability20%Death within one year80%髋部骨折后情况Patients (%)Unable to carry out at least one independent activity of daily living骨质疏松的流行病学研究---椎体骨折的危害骨质疏松的流行病学研究---椎体骨折的危害背痛 身高降低 畸形 肺功能障碍 生活质量降低 自卑 睡眠障碍 焦虑 无法独立生活椎体骨折临床表现的临床分布椎体骨折临床表现的临床分布Nevitt et al. Arch Intern Med 2000; 160:77-85无骨折 征象临床骨折影像学 诊断骨折050100150200250300350400Mean number of days轻度背痛严重背痛无骨折 征象影像学 诊断骨折临床骨折0255075100Percentage (%) of patients活动受限卧床休息骨折后的迅速对症治疗能够最大限度的保证生活质量 骨折后的迅速对症治疗能够最大限度的保证生活质量 骨质疏松的流行病学研究美国的骨质疏松支出美国的骨质疏松支出Ray et al. J Bone Miner Res 1997; 12:24-35全年医疗支出$138亿$3.9 (28%)$1.3 (10%)$8.6 (62%)HospitalizationOutpatientNursing Home美国人口数量：3亿 中国？骨质疏松症的经济负担骨质疏松症的经济负担 Annual direct cost Disease Prevalence including hospitalization (millions) (US$ billion) 心血管疾病 4.6 20.3 哮喘 15 7.5骨质疏松 10 13.8Information supplied by National Heart, Lung & Blood Institute, National Osteoporosis Foundation, American Heart Association美国年医疗负担分布骨质疏松性骨折与其他疾病的比较骨质疏松性骨折与其他疾病的比较1996 new cases, all ages184 300750 000 vertebral250 000 other sites250 000 forearm250 000 hip0500100015002000骨质疏松性 骨折心脏病中风乳腺癌年发生率 x 1000 1 500 000annual incidence all ages513 000 annual estimate women 29+228 000annual estimate women 30+American Heart Association, 1996 American Cancer Society, 1996 Riggs & Melton Bone, 1995; 17:505S-511Snull骨质疏松性疼痛的原因骨质疏松性疼痛的原因骨质疏松性疼痛的原因 疼痛不一定在骨质疏松的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可归纳为： ① 在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现； ② 机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现； ③ 骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松病人活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛； ④ 严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致； ⑤ 脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。骨质疏松性疼痛的原因在骨痛病人中男性低于女性，可能原因为： 男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。 男性本来患骨质疏松的比例较女性低。 骨质疏松性疼痛的原因null老 年 人 腰 背 痛老年人腰背痛的危险因素老年人腰背痛的危险因素背部的劳损 振动 吸烟与酗酒 多胎 缺乏锻炼 骨质疏松 遗传 焦虑60岁以上人群有50%存在腰背痛关节囊和/或肌肉年龄相关的老年人腰背痛 年龄相关的老年人腰背痛 糖皮质激素使用史 年轻时肠道疾病 多发性骨髓瘤 （70~80岁） 腹主动脉瘤 （70~80岁） 腰背痛的性别差异 骨质疏松性骨折 > 女性 纤维肌痛 > 女性null由于造成老年人背痛的原因较多，所以，对于腰背痛的正确诊断显得更为重要老年人腰背痛如何评估老年人腰背痛 老年人腰背痛引起的常见疾病 误诊如何评估老年人腰背痛 老年人腰背痛引起的常见疾病 误诊老年人腰背痛评估老年人腰背痛的主要问题评估老年人腰背痛的主要问题疼痛的特点 恶性肿瘤 社会心理状态 相关物理检查评估老年人腰背痛的主要问题--疼痛的特点评估老年人腰背痛的主要问题--疼痛的特点部位 腿痛 > 背痛 可能为脊柱引起的放射痛 敏感性 95% 特异性 85% 行走时腿痛加重，坐位休息时腿痛减轻，考虑椎管狭窄 大腿的前部疼痛提示上腰段问题，或者是髋关节问题 发展状态 缓慢渐进性疼痛 – 退变性疼痛 突发疼痛 – 椎体压缩性骨折. 姿势与疼痛 无法随姿势改变而缓解 – 肿瘤 机械性问题 – 卧位减轻，变换姿势时加重评估老年人腰背痛的主要问题--恶性肿瘤评估老年人腰背痛的主要问题--恶性肿瘤恶性肿瘤 在腰背痛中占0.5% 其中有7%在50岁以上 80%的患有肿瘤的腰背痛患者在50岁以上 特点 恶性肿瘤史 (33.3%) 疼痛持续无法缓解 疼痛而无法入睡 (90%) 无法解释的体重减轻 (15%) 对症治疗无法缓解临床指标对恶性肿瘤的判断能力 (Deyo 1988)临床指标对恶性肿瘤的判断能力 (Deyo 1988)评估老年人腰背痛的主要问题--恶性肿瘤评估老年人腰背痛的主要问题--恶性肿瘤2/3 的恶性肿瘤可以表现背痛，常见于: 乳腺，肺，肾，前列腺 多发性骨髓瘤（最常见） 以腰背痛为表现的非脊柱恶性疾病 胰腺癌 肾癌 骨盆内肿瘤 腹膜后淋巴瘤评估老年人腰背痛的主要问题--恶性肿瘤评估老年人腰背痛的主要问题--恶性肿瘤临床指标 血沉 78~94% 癌性腰背痛血沉 >20 mm/hr 脊柱平片 敏感度为65% MRI/CT 敏感度为95% 骨扫描 敏感度为95%(但多发性骨髓瘤可能是阴性)如何判断社会心理状况对腰痛的影响？ 如何判断社会心理状况对腰痛的影响？ 疼痛无法缓解 整个下肢疼痛和麻木 疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征 任何方法均不可缓解 所有的方法均会使疼痛加重一般为心理因素影响所致！评估老年人腰背痛的主要问题--社会心理状态评估老年人腰背痛的主要问题--物理检查评估老年人腰背痛的主要问题--物理检查 常规观察指标 脊柱形态（畸形） 肌痛、肌张力（区别于不典型帕金森） 下肢痛，应检查远端动脉搏动，区分血管性疾病null老年人腰背痛引起的常见疾病老年人腰背痛的常见疾病老年人腰背痛的常见疾病急性腰背痛慢性腰背痛腿痛伴腰背痛扭伤 椎体的压缩性骨折 腹主动脉瘤 风湿性多肌痛间盘与关节的退变 恶性肿瘤 Paget 病 纤维肌痛大转子滑囊炎 髋骨性关节炎脊柱畸形 弥漫性特发性骨质增生症 马尾神经综合征椎管狭窄 椎间盘突出常见疾病--老年人急性腰背痛常见疾病--老年人急性腰背痛增龄性问题 更容易造成牵拉伤 如果存在椎体压缩性骨折，疼痛更加剧 扭伤的疼痛较急剧 如果是由于脊柱后凸造成的疼痛，在长时间直立时会疼痛加重，而卧床则会减轻腰扭伤 – 最为常见常见疾病--老年人急性腰背痛常见疾病--老年人急性腰背痛在骨质疏松患者中非常常见，尤其是女性 微小暴力导致 疼痛剧烈，活动加重 平片, 骨扫描, MRI椎体压缩性骨折各指标对椎体压缩性骨折的判断能力各指标对椎体压缩性骨折的判断能力急性腰背痛--椎体压缩性骨折Radiograph (left) Vertebral compression fracture (arrow) in an elderly patient. Bone scan (right shows increased uptake in the acutely compressed vertebra.Radiograph (left) Vertebral compression fracture (arrow) in an elderly patient. Bone scan (right shows increased uptake in the acutely compressed vertebra.急性腰背痛--椎体压缩性骨折常见疾病--老年人急性腰背痛常见疾病--老年人急性腰背痛50岁以上老年人的发生率为4% 男>女 更常见于存在外周血管疾病病人 大多数无症状 腹部可触及动脉搏动 腹主动脉瘤常见疾病--老年人急性腰背痛常见疾病--老年人急性腰背痛10 – 15% 存在背痛 多伴有腹痛 放射至髋与大腿 突然出现的剧烈疼痛可能意味着瘤体的破裂 后前位及侧位的摄片 – 70% 可看到钙化影 腹部B超及CT可100%确诊腹主动脉瘤常见疾病--老年人急性腰背痛常见疾病--老年人急性腰背痛突然出现疼痛，僵硬-颈部、背部、肩部、腰部、臀部、髋部 50岁以上多见，年龄越大，发病率越高 在40%病人身上可以发现巨细胞性动脉炎 血沉 > 40mm/hr. 低剂量的强的松做诊断性试验风湿性多肌痛常见疾病--老年人慢性腰背痛常见疾病--老年人慢性腰背痛非常普遍 MRI/CT，可普遍看到退变的问题，但不一定有症状 注意不要习惯性的将腰背痛归咎于结构的退变 疼痛随活动而增加，随休息而缓解椎间盘与小关节的退变George Washington Study - 1990George Washington Study - 1990没有背痛和坐骨神经激惹的病人 < 60 岁 MRI + 20% 间盘突出 MRI + 50% 膨出 > 60 岁 MRI + 30% 间盘突出 MRI + 80% 膨出 MRI + 20% 椎管狭窄慢性腰背痛--椎间盘与小关节的退变椎间盘的退变椎间盘的退变椎间盘的退变椎间盘的退变椎间盘的退变椎间盘的退变椎间盘的退变椎间盘的退变常见疾病--老年人慢性腰背痛常见疾病--老年人慢性腰背痛Paget 病 常见: 40岁以上有3%会患病 80岁以上则会有10% 40% 有腰背痛 疼痛形式: 骨痛 (深在,酸痛, 夜间加重) 关节痛 X线 = 局部骨的肥大，骨破坏nullPaget 病null 诊断 骨扫描较平片更敏感 血碱性磷酸酶 尿羟(基)脯氨酸 骨吸收指标更具特异性: 尿吡啶啉/脱氧吡啶啉 慢性腰背痛--Paget 病null主诉 广泛性腰痛 活动后加重 休息后减轻 久坐、久站、长时间行走、长时间固定姿势卧床睡眠及长时间弯腰后腰痛加重 该疼痛可放散至双侧臀部和双侧大腿后外侧 疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧 (36.9 %) 放散至单侧臀部或大腿后外侧 (26.2 %) 。慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征null查体 沿竖脊肌走行压痛 肌紧张 影像学检查 骨质增生 (41.5 %) 椎间盘退变 (16. 9 %) 骨质疏松 35 例(53. 8 %) 无下肢神经根刺激和损害体征慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征null腰骶部存在密闭筋膜间隔 试验表明 , 肌肉在拉伸状态下超负荷负载可以在仅仅 4 d内增加肌肉体积约30% 过度的或不寻常的肌肉活动 , 尤其是当偏心收缩的时候 , 能够导致肌肉的损伤和随后的修复和肥大。慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征null久卧与久坐致痛的机理可能并不相同 , 可能与夜间血压下降以及伤害性感受器的阈值降低有关。离体动物实验研究表明 , 长期缺氧情况下 , 伤害感受器的阈值会降低 , 甚至被无害的刺激兴奋 , 正常人体夜间 2: 00点左右为血压波谷处 ,血流缓慢引起竖脊肌内致痛物质堆积 , 到达一定程度后 , 患者可因此痛醒。慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征null治疗： 早期卧床制动, 脱水减压，但可能反弹 对于因竖脊肌劳损肥大致骨筋膜间隔内压增高而导致的间隔综合征, 在手术减压之前, 运动疗法反而会加重竖脊肌劳损, 加重病情。 运动疗法对术后的康复起到重要作用, 其对竖脊肌肌力的恢复, 重构脊柱稳定系统起到重要作用。慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征null治疗： 保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状 但疗效没有确切的统计学依据, 并且不能预防阻止受压的骨骼肌变性。慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征null治疗： 腰骶部局部浸润麻醉 分别在平L3 水平两侧距棘突约 2. 5 cm处纵行切口 ,长约2 cm 骨筋膜室潜行切开长约10 cm慢性腰背痛--慢性骨筋膜间隔综合征DISH SYNDROMEDISH SYNDROME弥漫性特发性骨质增生症 (DISH)弥漫性特发性骨质增生症 (DISH)Forestier disease 前纵韧带广泛骨化及韧带附着的椎体前面骨质增生，好发于胸腰段及上胸椎 男性> 50岁 10%可见影像学支持 > 65岁 糖尿病人发病率高 背部僵硬 50%病人存在胸腰段疼痛常见疾病--老年人慢性腰背痛慢性腰背痛--弥漫性特发性骨质增生症 (DISH)慢性腰背痛--弥漫性特发性骨质增生症 (DISH) 诊断 X线显示椎体前的韧带骨化（连续4个椎体），在骨化带与椎体间有间隙 椎间隙不变，小关节无改变 不包含骶髂关节 C反应蛋白正常 骨盆及四肢关节的韧带附着处可见骨质增生 ,但不具有特征性 椎管狭窄椎管狭窄 脊柱退变: 关节突关节肥大 椎间盘的膨出与突出 黄韧带肥厚 在65岁以上的接受过脊柱手术的老年人中，非常普遍常见疾病--老年人慢性腰背痛null椎管狭窄中应该注意的问题椎管狭窄中应该注意的问题血管问题 – 真性跛行 (伴足背动脉搏动减弱或消失, 皮肤营养障碍等) 神经问题 更可能仅发生在站立位 步行时更喜欢屈曲膝关节 麻木与感觉过敏更常见 打喷嚏或咳嗽是症状加重 在前屈坐位姿势下症状消失或减轻慢性腰背痛--椎管狭窄马尾神经综合征马尾神经综合征 各种原因使马尾神经综合征损害,临床出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的综合征 , 称为马尾神经综合征。 原因 骨折、脱位 椎管狭窄 椎间盘突出 不适当的按摩推拿 症状 近期的排尿障碍 鞍部麻痹 严重的或进展的马尾神经损伤征象 肛门括约肌松弛常见疾病--老年人慢性腰背痛慢性腰背痛--马尾神经综合征特点 急性因素导致急性发病 鞍区的感觉缺失是临床的首发症状 , 也是临床早期诊断的指标 , 括约肌和性功能障碍的出现预示马尾神经已有较严重的损害 马尾神经综合征的症状和体征表现为对称或基本对称 电生理的异常出现在临床体征异常以前,双侧电生理改变是马尾神经综合征早期诊断的实验室指标。测电生理指标的变化是早期诊断马尾神经综合征的重要依据。 MRI清楚显示神经根和硬膜囊的受压 , 多节段的腰椎管狭窄是马尾神经综合征形成的病理基础慢性腰背痛--马尾神经综合征常见疾病--非脊柱、非放射性痛常见疾病--非脊柱、非放射性痛大转子滑囊炎 大转子部; 40% 会沿大腿侧方向下放射 无法侧卧 大转子部压痛. 外展疼痛 X线可显示局部可能存在钙化常见疾病--非脊柱、非放射性痛常见疾病--非脊柱、非放射性痛髋骨性关节炎 臀部、腹股沟、或大腿前侧的疼痛，有时会放射到膝关节. 酷似来自腰2、腰3的放射痛 体检显示髋关节问题 –疼痛随髋关节内、外旋而增加，伴髋关节活动受限 X线 误诊--帕金森误诊--帕金森帕金森 误诊肌肉的疼痛和僵硬误诊--帕金森误诊--帕金森案例简介： 63岁女性患者,因四肢活动困难,逐渐加重2年,在某医院做颈间盘脱出手术。术后症状仍不缓解 ,且逐渐加重。1年后又行腰间盘脱出手术。术后2年左右病人四肢僵硬 ,卧床 ,翻身困难 ,不能坐起而来神经科就诊。 病人表现为面具脸 ,说话声音低沉 ,智力正常 ,四肢强直 ,呈铅管样肌张力增强 ,四肢腱反射正常 ,病理征阴性。无尿便障碍 ,无感觉异常。颈和腰段 MRI显示颈、腰间盘脱出 ,脊髓轻度受压。 经用美多巴、安坦等药物治疗 ,1个月后病人能下地活动。误诊--帕金森误诊--帕金森此病人应该注意的是： 虽然其有运动和肌张力异常 ,但并无脊髓病变的三大症状(锥体束征、感觉障碍和尿便障碍) ,同时病人有说话声音低、面具脸等征。早期肌肉的疼痛和僵硬null骨质疏松症及疼痛的治疗null锻炼 NSAIDs Vitamin D 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 降钙素 二膦酸盐重组人甲状旁腺素 锶制剂 钙剂 中药 针灸 推拿治疗是几种方法的组合，而非单一方法。骨质疏松症及疼痛的治疗锻炼 对症 体育锻炼 锻炼方法？ NSAIDs锻炼 对症 骨质疏松症及疼痛的治疗null步行 60 岁左右的老年 ,其脉博数达到 110 次/分的程度 ,即运动到稍稍出汗是安全的。 一次散步的时间在 30 min 之内 ,50～60 岁的中老年 ,一日早晚两次 ,以每次 8000 步左右为标准 ,且每周要安排有 2 日左右的休息。骨质疏松症及疼痛的治疗--锻炼骨质疏松症及疼痛的治疗--NSAIDs的肾毒性风险骨质疏松症及疼痛的治疗--NSAIDs的肾毒性风险 有报道NSAIDs引起肾衰竭占药物性肾衰竭的37% ,约占全部肾衰竭的 7%。引起严重肾脏不良反应的发生率约为 5% ,但对高危患者,NSAIDs引起的肾脏毒性可达20%。 董德长. 内科各系统疾病与肾脏 [M ]. 2版. 北京:人民卫生出版社 , 1996: 627- 630 .水杨酸类(如阿司匹林) 丙酸衍生物(如布洛芬、萘普生等) 乙酸衍生物(如吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸等) 吡唑酮衍生物(如氨基比林、安乃近、保泰松等) 甲酸衍生物(如甲氯芬酸等) 昔康类(如炎痛昔康等)NSAIDs的肾毒性风险骨质疏松症及疼痛的治疗--NSAIDs的肾毒性风险骨质疏松症及疼痛的治疗--NSAIDs的肾毒性风险NSAIDs的肾毒性风险小儿、老年人、原有肾脏病或肾功能不全、糖尿病、动脉硬化、心功能不全、高血压、肝硬化腹水、同时合用其他损肾药及保钾利尿剂 ,NSAIDs 用量过大或多种联用可导致肾血流量减少 罗英儒 , 叶春玲 , 吕艳青. 非甾体类抗炎药的不良反应及其预防 [J]. 广东药学 , 2000, 10 (6) : 10- 13 .如一定要应用者,应给予对肾毒性较低或选择性抑制COX2（塞来昔布，尼美舒利）较强的NSAIDs,剂量不宜大,服药时间不要过长,以防止肾损害。 虽然大多数病人停药后可逆转,也有约有 20 %病人肾功能不能完全康复。骨质疏松症及疼痛的治疗-- Vitamin D骨质疏松症及疼痛的治疗-- Vitamin D增加户外活动，一天可晒25分钟太阳，冬天长一些，夏天可短一些，一周进行几次 多吃大马哈鱼、动物肝脏等，这些食物中含维生素D较为丰富 可以口服维生素D补充剂 50岁以下每天为200国际单位， 50～70岁每天为400国际单位 70岁以上每天为600国际单位骨质疏松症及疼痛的治疗-- Vitamin D骨质疏松症及疼痛的治疗-- Vitamin D《风湿病学纪事》  研究人员调查了英国、苏格兰和威尔士共7000名45岁以上的男女。 对女性而言，维生素D的水平高低可能与一些人的慢性疼痛有关。    吸烟者、不喝酒者、体重过重或是体重偏轻的人士患慢性疼痛的机率更高。骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素激素替代疗法（HRT） 利维爱 1.25mg/天骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素与骨性关节炎骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素与骨性关节炎给予 ERT进行研究发现雌激素替代治疗雌猴组动物关节软骨损伤较轻 ,软骨下骨的厚度较厚 ,骨赘较少。 ERT 可以减轻骨性关节炎软骨的损伤程度。骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素与骨性关节炎骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素与骨性关节炎接受 ERT 5 年以上的女性具有较高的胫骨平台关节软骨容积( + 7.7 %) 。 Wluka AE ,Davis SR ,Bailey M ,et al . Users of oest rogen replacement therapy have more knee cartilage than non2users. Ann Rheum Dis ,2001 ,60 (4) :3322336.接受雌激素替代治疗骨性关节炎的患病率无明显下降 Erb A ,Brenner H. Gü nther K,et al . Hormone replacement therapy and patterns of osteoarthritis :baseline data f rom the ulm osteoarthritis study. Ann Rheum Dis ,2000 ,59 :1052109. 而且雌激素对髌软骨无明显的保护作用 Cicuttini FM ,Wluka AE ,Wang Y,et al . Effect of est rogen replacement therapy on patella cartilage in healthy women. Clincial and Experimental Rheumatology ,2003 ,21 :79282. 骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素与骨性关节炎骨质疏松症及疼痛的治疗--雌激素与骨性关节炎研究发现雌激素替代治疗增加了女性患乳腺癌、中风、肺栓塞等的危险性 Rossouw J E ,Anderson GL , Prentice RL ,et al . Risks and benefits of est rogen plus progestin in healthy ostmenopausal women :principal results f rom the Women′ s Health Initiative Randomized Cont rolled Trial . JAMA ,2002 ,288 :321-333. 植物类雌激素、雌激素选择性受体调节剂Raloxifene (Evista)Raloxifene (Evista)雌激素的补充会使得乳癌及子宫内膜癌的发生机率增加， 选择性雌激素受器调节剂是一种合成物，经由结合在雌激素受体，透过基因的调节，能够在不同的组织中表现雌激素的特性或拮抗性。 骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂R在骨骼及脂肪组织表现雌激素作用，除了可降低骨骼蚀骨细胞的骨再吸收外，并且可降低骨骼转换率，而使得骨质密度增加。 R在乳房及子宫内膜则是表现抗雌激素作用，因此，停经后妇女服用R不会造成子宫内膜组织的增生，对於产生子宫内膜癌的危险性较低，并且对於罹患乳癌具高度危险群者，R亦是良好的选择。 R亦如同雌激素般可降低总胆固醇及低密度脂蛋白的血中浓度(约6-11%)，但并不会影响高密度脂蛋白及三酸甘油脂的量，是否因此而具有心血管系统保护作用，仍须待临床证实。 Raloxifene的口服吸收率约为60%，食物不会影响吸收，因此不拘饭前或饭后服用，一般建议的剂量为每日一次60mg。 在体内具有高度的肝首渡代谢效应，绝对生体可用率为2%，肝功能不好的患者服用此药需要监测肝功能指数。骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂Raloxifene在临床上最常见的不良反应包括 脸部潮红(25%) 腿部抽筋(leg cramps, 6%) 因此建议女性在停经初期(early stage)的前两年，为减低脸部潮红的停经症候群，仍以使用荷尔蒙替代疗法(HRT)为佳，之后再使用R。 然而，使用荷尔蒙替代疗法时的不良反应，如腹痛、阴道出血、乳房疼痛、胃胀气等，在使用raloxifene时则较少出现。 但有研究指出，服用raloxifene的妇女会导致静脉血栓栓塞(thromboembolism)发生的危险性增加，尤其是在最初使用的前四个月，因此在长期不能活动(如长期卧床休息、手术后)期间，至少应在72小时之前停止服药，直到患者恢复行动能力。而进行长途旅行的患者，应注意要时常走动。骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂此外，当有以下的情况时也不建议使用: (1) 怀孕或准备怀孕的妇女。 (2) 具有静脉血栓栓塞(thromboembolism)，包括深层静脉血栓、肺栓塞以及网膜静脉栓塞(retinal vein thrombosis)病史的妇女。 (3) 对於raloxifene任何成分有过敏者。 (4) 授乳妇女、停经前妇女及小孩。 (5) 同时并用雌激素或荷尔蒙替代疗法。 由於raloxifene的双重特性：雌激素及抗雌激素作用，使其不仅可用在停经后妇女罹患骨质疏松症却无法使用雌激素、荷尔蒙替代疗法或biphosphonates；亦可作为停经后妇女罹患骨质疏松症且有乳癌、子宫内膜增生倾向之另一种选择。 骨质疏松症及疼痛的治疗--选择性雌激素受体调节剂骨质疏松症及疼痛的治疗--降钙素骨质疏松症及疼痛的治疗--降钙素降钙素 每周皮下或肌注3次，每次密钙息50一100单位。 为防止骨质进行性丢失，应根据个体需要，适量摄入钙和维生素D 骨质疏松症及疼痛的治疗--降钙素骨质疏松症及疼痛的治疗--降钙素顽固性足跟痛 益钙宁 20IU/周 钙尔奇D 600mg/天 较单纯给与非甾体抗炎药与封闭治疗效果明显增强 足跟痛是否与骨质疏松有联系？ 或其他原因骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐的作用机制骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐的作用机制不同二膦酸盐特性不同，其可能的共同机制： 与骨组织中磷酸钙结合，继之抑制HA结晶及其非结晶前体的形成、生长和吸收溶解；并且抑制其吸收比抑制其形成、生长所需的量小 抗骨吸收的作用主要通过： 干扰成熟的破骨细胞的细胞内代谢而导致凋亡； 直接影响破骨细胞的活性，抑制其活性。 作用于被破骨细胞活化的骨基质。 作用于破骨细胞的前体，阻止其转化为成熟破骨细胞 1993年瑞士Fleish提出：可直接作用于成骨细胞，可以阻断成骨细胞对破骨细胞活化指令而影响破骨细胞的被激活骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐的作用机制骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐的作用机制第25届美国骨矿学会：二膦酸盐对骨关节炎病人（OA）有一些好处。 Laura Carbon：二膦酸盐对OA的作用，OA早期病变有软骨下的骨吸收，而抗再吸收药可减少骨的再吸收 MRI发现，用二膦酸盐者骨磨损值、骨赘数和骨髓水肿显著更低 Clifford Rosen：二膦酸盐可能通过减轻炎症细胞引起的损害程度来防止关节炎症状的恶化。二年临床试验结果肯定了 福善美 每周一次，70mg/次 与 每天一次，10mg/次 疗效相同 IBMS/ECTS Madrid，Spain, 6 June 2001 二年临床试验结果肯定了 福善美 每周一次，70mg/次 与 每天一次，10mg/次 疗效相同 IBMS/ECTS Madrid，Spain, 6 June 2001 骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐的用法骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐Alendronate (Fosamax) ： Alendronate在临床上最常见的不良反应主要在肠胃道方面，如食道炎、食道糜烂、食道溃疡、吞咽困难、消化不良、胃胀、腹痛。其他方面的副作用则有肌肉骨骼酸痛、便秘、胀气、头痛。若是与钙质补充剂、制酸剂或其他口服制剂同时服用，可能会影响alendronate的吸收。 因此，服用为每日食用第一种食物、饮料或其他药物前半小时伴以大量白开水服用。且为了减少对食道的刺激，在服药后至少30分钟内需保持身体直立姿态，直到吃过第一种食物。并且不可咀嚼或吸吮。 服用过量的alendronate会导致低血钙症、上肠胃道不适作用，如胃不舒服、心灼热、食道炎、胃炎或溃疡等情况，可给予牛奶或制酸剂，使其与alendronate结合。但由於alendronate对食道有刺激性，所以对服药过量的患者不可催吐，并且须使病人姿势保持直立状态。骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐此外下列患者也不建议使用： 1. 会延迟食道排空的食道不正常现象，如食道狭窄或弛缓不能。 2. 无法站立或坐直至少30分钟者。 3. 对于alendronate任何成分有过敏者。 4. 低血钙症者。 5. 怀孕妇女、授乳妇女及小孩。 髌股疼痛综合征（髌骨软化症) 髌股疼痛综合征（髌骨软化症) 35例髌股疼痛综合征患者均予以阿仑膦酸钠口服治疗 , 每周 1次 70 mg, 清晨空腹口服 。 阿仑膦酸钠配合功能锻炼治疗髌股疼痛综合征疗效较好 , 不良反应少。 ?骨质疏松症及疼痛的治疗--二膦酸盐骨质疏松症及疼痛的治疗--锶制剂骨质疏松症及疼痛的治疗--锶制剂锶盐可以保持骨更新的速度,在保持骨形成的同时减少骨吸收 ,改善骨骼的机械强度 ,但不影响骨骼的矿化及不改变骨结构的晶体。所以锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物。 锶盐类抗骨质疏松药物的副反应较少 ,主要是胃肠道不适。null关于补钙null日常钙需要量年龄 1-3 岁 4-8 岁 9-18 岁 19-50 岁 over 50 岁Milligrams (mg) 500 800 1,300 1,000 1,200- 1,500 为什么要补充为什么要补充补充足够的钙剂其目的不但在于纠正骨吸收和骨形成过程中的负钙平衡 是保证骨量提高的物质基础 日常摄入不足，多数学术组织推荐中老年人每天摄入元素钙1000 mg～1500 mg ,但我国营养学调查表明成人的实际钙摄入量仅 400 mg～500 mg 日照不足补充哪一种?补充哪一种?钙剂吸收率高 近年来国外学者采用同位素标记47Ca 方法来研究几种不同的钙盐——乳酸钙、碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙及牛奶, 均用500mg 元素钙, 吸收率为 27%～ 39% , 相互间无显著性差异。 补充哪一种?补充哪一种?常用的无机钙制剂 碳酸氢钙、碳酸钙、氯化钙、氢氧化钙、磷酸氢钙、煅制氧化钙等 特点:含钙量高, 但水溶性低,进入体内后须经胃酸解离成钙离子才能被人体吸收利用。当胃酸缺乏时, 解离不完全, 生物利用度降低。此类钙剂较易引起胃肠道刺激症状。 常用的有机钙制剂 葡萄糖酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙等 特点:有效含量较低, 吸收较差, 但较无机钙剂而言,水溶性较好, 胃肠刺激小。 新开发的有机钙剂——氨基酸螯合钙, 含钙量高, 而且不受胃酸缺乏 的影响, 在体内吸收利用充分,是目前较理想的补钙制剂。补充哪一种?补充哪一种?生物钙制剂 龙牡壮骨冲剂、 盖天力等, 一般都由富含钙的天然原料或贝壳经高温煅烧而制成 特点：离子化程度高, 易被机体吸收利用, 但有些生物钙制剂中含有对机体有害的元素, 如铋、 铅、 镉等, 长期服用会产生潜在的重金属中毒的可能。 复合钙 将钙剂与某些钙调节剂 ( VitD、PTH、 CT等) 配合而成, 如钙尔奇 D等 特点：含钙量高, 钙的吸收率和生物利用度高, 是值得推荐的优良钙剂。如何补充如何补充进餐时使用会增加吸收率，减少刺激 晚餐最好 减少钠与咖啡因的摄入 禁忌 高钙血症 高钙尿症 肾结石 类肉瘤 高血磷口服补钙以早晨和临睡前服用为佳, 因为人的血钙水平在后半夜及清晨最低, 这样可使钙剂得到充分吸收和利用。null一个有意思的问题! 2006 年 2 月 16 日，《新英格兰医学杂志》发表了俄亥俄州州立大学和布法罗大学的《补充钙加维生素 D 与骨折危险》的研究报告。该项研究是妇女健康的一部分，历时 7 年，追踪调查了 36828 名 50 岁以上的健康妇女。接受调查的妇女中，一部分人每天服用 1000 mg 的钙和 400 国际单位的维生素 D，另一部分则服用没有药物成分的安慰剂。调查者对两组进行跟踪研究，共耗资 1800 万美元。null研究的结论是，服用钙片及维生素 D 对治疗骨质疏松作用甚微，还可能增加肾结石的风险。 这项研究发现长期服钙与维生素 D 的妇女髋骨密度增加1%，髋骨骨折率下降 21%，但对预防全身各类骨折并无作用，而且肾结石的发生率增加 17%。 此研究结果质疑了传统补钙观念。null没有不加 VitD，只加钙的对照比较。 VitD 多了，会引起钙代谢异常，使血钙升高，也会引起肾结石。 这次实验观察肾结石的增加，无法确定钙补多了，还是 VitD多了所致。null中药 骨质疏松症及疼痛的治疗--中药骨质疏松症及疼痛的治疗--中药在治疗骨质疏松症的 104首中药复方中共使用 106种药物 1204频次。 使用频次在 10次以上的依次为熟地、淫洋藿、杜仲等 34味中药 , 使用总频次为 890次 。骨质疏松症及疼痛的治疗--中药骨质疏松症及疼痛的治疗--中药植物雌激素(PE)是一个通常术语，是指一类非甾族、植物来源的具有雌激素活性的化合物目前，对它的定义以及分类还不很清楚。 最为常见的为大豆异黄酮和木酚素。 异黄酮主要分布于豆科当中，在大豆中含量特别丰富，故称“ 大豆异黄酮”。骨质疏松症及疼痛的治疗--中药骨质疏松症及疼痛的治疗--中药植物性激素 植物雌激素可能通过调节雌激素受体、 影响雌激素合成酶及非激素样作用机制缓解绝 经期症状和防治骨质疏松症 ， 对心血管系统和神经系统也有一定益处。 富含植物雌激素的饮食可能降低乳腺癌、子宫内膜癌、 卵巢癌、 前列腺癌及结肠癌的发病率。中药--植物性激素的安全性中药--植物性激素的安全性实验研究表明 在对成年雄性鼠采用高剂 量植物雌激素食品喂养 3d 后，其生育力有显著的 降低，但这种影响是短暂的，经过 1 2d就可恢复到 正常生育水平。同时在附睾检测雌二醇受体 a和雄 激素受体 mRNA的表达发现， 附睾头部的表达是增 加的， 而在附睾尾部表达是减少的 。 植物雌激素可能通过降低精子的质量而影响生育。 中药--植物性激素的安全性中药--植物性激素的安全性临床研究表明90名绝经后健康妇女参加的为期 1 年的金雀异黄素临床试验中，金雀异黄素治疗组( 每日54mg ) 没有发现对子宫内膜的厚度有不良影响 。 为期5年的随机、对照临床试验，共376名绝经后有完整子宫的健康妇女参加，大豆治疗组(150 mg／d异黄酮)在治疗开始、30个月及5年通过活检获得子宫内膜的组织学变化，结果均未发现恶性肿瘤，但发生子宫内膜增生者显著增高。中药--植物性激素的安全性中药--植物性激素的安全性采用葛根雌激素( 50mg或100mg)治疗围绝经期症状的临床试验中，少数受试者可发生短暂的不良反应如贫血、肝功能的改变。 个案报道 一5 5 岁女性为缓解绝经期症状而服用一种含植物雌激素的草药，3d 后发生左眼视力丧失，患者出现视网膜静脉血栓，可能与服用植物雌激素有关。中药--植物性激素的安全性中药--植物性激素的安全性三叶草病 植物雌激素摄入过量所致动物生殖紊乱 绵羊吃含有三叶草的牧草后患不育症，这是由于三叶草富含的刺芒柄花素在瘤胃发酵转变成黄豆苷原的缘故。 null针灸骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸取穴:脾俞、胃俞、肾俞、气海俞 药物:钙尔奇-D。用法:口服,每日1次,每次1粒,连续服用 6 个月。 治疗6个月后,针刺治疗组腰椎部的骨密度有明显提高( P < 0.05) ,而药物对照组骨密度提高不明显(P> 0.05);组间比较 ,针刺治疗组明显优于药物对照组(P< 0.05) , 针刺背部俞穴能提高原发性骨质疏松症患者腰椎骨密度。骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸治疗频率 治疗频次为每周2-3次即可达到效果 而且2次与3次相比，二者无明显差异。骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸治疗以补肾为主，结合健脾法。 取穴多用肾经、膀胱经背俞穴及任督脉穴。以缓解疼痛为目的的取穴多以疼痛好发部位局部取穴，配合循经取穴。 治疗时间一般为每日或隔日1次。 由于骨的代谢周期较长， 整个骨重建过程持续约3~4个月， 且只有70%的骨基质矿化，完全矿化还需4个月左右时间，故整个针灸疗程至少需要半年以上的时间。 针灸治疗效果不仅表现在改善症状及骨代谢指标，还能提高骨密度及血中的雌二醇的含量。骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸骨质疏松症及疼痛的治疗--针灸艾灸 22 例骨质疏松症患者腰椎L1～L4 和股骨颈骨密度治疗后分别提高1.32 %和0.97 %。 结论:艾灸和雌二醇二者的作用无显著差异 ,艾灸是防治骨质疏松症的有效方法之一。null推拿骨质疏松症及疼痛的治疗--推拿骨质疏松症及疼痛的治疗--推拿郑鹏,徐晓红,夏惠明,. 乌头摩风酊配合推拿手法治疗原发性骨质疏松症的临床观察[J]. 按摩与导引,2007,(9). 姜锦林,. 中医综合疗法治疗原发性骨质疏松症[J]. 湖北民族学院学报(医学版),2007,(1). 钟吉明,. 整体推拿配合三气饮治疗类风湿性关节炎并骨质疏松68例[J]. 中国医疗前沿,2007,(2). 詹强,倪克锋,孙波,. 足部反射区推拿疗法抗骨质疏松作用及其机制研究[J]. 中国骨伤,2006,(12). 马荣连,徐小梅,金宏柱,. 推拿疗法对绝经后妇女腰椎骨密度的影响[J]. 辽宁中医药大学学报,2006,(6). 王伟卓,姬军风,吕正茂,高宗强,郑世成,. 益肾补骨方配合推拿治疗原发性骨质疏松症47例[J]. 陕西中医学院学报,2006,(5). 鲍圣涌,张少君,何爽,林婉娟,骆钧梵,. 针灸推拿治疗增生性膝关节炎临床观察[J]. 湖北中医杂志,2006,(9). 燕立,皇甫跃,钱瑞坤,. 推拿配合运动疗法治疗骨质疏松症腰背痛[J]. 中国民康医学,2006,(16). 木荣华,全晓彬,张纯武. 温肾补脾法合推拿治疗老年性骨质疏松症[J]. 浙江中西医结合杂志,2005,(9). 肖宗苗. 中药配合推拿治疗骨质疏松症临床观察[J]. 江西中医药,2005,(6). 骨质疏松症及疼痛的治疗—推拿骨质疏松症及疼痛的治疗—推拿无明确证据表明推拿可以治疗 但可缓解症状null酒精与骨质疏松酒精与骨质疏松酒精与骨质疏松适量酒精对骨骼的影响利弊还存在争议 Holbrook等对饮酒达 12年以上的 362名男女的骨密度调查发现 , 其乙醇摄入量为 19.2～41.2 g/d, 随着酒精剂量增加 , 男性股骨近端、女性腰椎骨密度(BMD) 比对照组增加。 Holbrook T L, Barreet C1 A p rospective study of alcohol consump tion and bone mineral density [ J ] 1 Br Med J,1998, 306: 15061 Kim等研究发现 , 饮酒量在 40～100 g/d且饮酒史达 3年的男性 , 股骨颈、腰椎等的 BMD下降 , 而肝脏没有出现损害。由此推测 , 造成骨量减少的饮酒阈值要比造成肝损害的低 ,平均每日饮酒大于 40 g, 即有致骨量丢失的危险。 Kim MJ, Shim MS, Kim MK, et al1 Effect of chronic alcohol ingestion on bone mineral density in male without liver cirrhosis [ J ]1 Korean J InternMed, 2003, 18 : 1742 1801酒精与骨质疏松酒精与骨质疏松男性饮酒 10～40 g/d, 女性饮酒 10～30 g/d 每周5～6天为适量。 研究表明，一旦每日的酒精摄取量超过48克，出现相关疾病的风险就会增加。 当然，这一数值具有任意性，可依个体的体格和对酒精的耐受力而有所不同。通常女性的安全摄取限度要低于男性。酒精的换算方法可根据公式: 酒精( g) =含酒精饮料 100 ml数 ×0.8 (酒精比重 ) ×酒精含量 (% )酒精与骨质疏松酒精与骨质疏松然而也有证据显示 , 长期适量饮酒也是导致骨质疏松的危险因素之一 Turner RT, Kidder LS, Kennedy A1Moderate alcohol consump tion supp resses bone turnover in adult female rats [ J ] .J Bone Miner Res, 2001, 16 : 5892 5941 如何看待药酒的问题 null人参 甘草 补骨脂 淫羊藿 菟丝子 肉苁蓉 枸杞子女贞子 丹参 川牛膝 小茴香 五味子 蛇床子 蒺藜 葛根有雌激素样作用的中药+酒小节小节骨质