第二章第四节肺炎

null第二章 呼吸系统疾病 第四节 肺 炎 pneumonia第二章 呼吸系统疾病 第四节 肺 炎 pneumonianull目的要求 掌握肺炎的概念、病因与分类、肺炎的体温过高和潜在并发症：感染性休克的护理措施与依据。 熟悉肺炎链球菌肺炎概念、病因、临床现及治疗要点。 了解肺炎诊断要点、其他肺炎特点。肺炎概述肺炎概述Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 Pneumonia is the inflammation of lower respiratory tracts including alveoli, interstitial tissue,and bronchium by the microorganisms ,chemical irritation or by an immunological process.Definition Epidemiology 肺炎的发病率和死亡率高。 世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问。 Epidemiology 肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧EtiologyEtiology肺炎的发生取决于两个因素：病原体宿 主肺 炎数量多,毒力强免疫防御系统损害分类分类病因分类 患病环境分类 解剖分类病因分类病因分类非感染性：理化因素所致肺炎 感染性： 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等患病环境分类：患病环境分类：社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) null指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 定 义以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎 (HAP)医院获得性肺炎 (HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。以G 杆菌为主 定 义解剖分类解剖分类大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎null小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 Diagnosis Diagnosis 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 Diagnosis Diagnosis 症状和体征 胸部 X 线 实验室检查确定肺炎诊断- 诊断依据 确定肺炎诊断- 诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC＞10×109/L或＜4×109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 评估严重程度 评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治 疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种 治疗至关重要！ 确定病原体确定病原体痰：标本采集方便，最常用 血及胸腔积液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率TherapyTherapy抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理抗感染治疗 抗感染治疗 经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。治疗后初评价治疗后初评价有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复，X 线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。 无效:症状无改善或加重， 或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方案。治疗后48~72小时对病情进行评价null评估 诊断 体温过高 清理呼吸道无效 潜在并发症（PC）：感染性休克 目标 措施及依据 评价护理null体温过高 休息与生活护理 饮食与补充水分 降温护理 病情观察 用药护理 null潜在并发症:感染性休克 病情监测: ①生命体征 ②精神和意识状态 ③皮肤黏膜 ④出入量 ⑤实验室检查 null感染性休克抢救配合 ①体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸部20°、抬高下肢约 30°，有利于呼吸和静脉血回流。 ②吸氧：给予高流量吸氧。 ③补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖苷或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血，有明显酸中毒应用5%碳酸氢钠静滴。 ④用药护理：输入多巴胺、阿拉明等血管活性药物。输入过程中防止液体溢出血管外，引局部组织坏死和影响疗效。健康教育健康教育肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumoniaDefinition Definition 由肺炎球菌[pneumococcus]（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以寒战、高热、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。EtiologyEtiology肺炎双球菌肺炎链球菌Pneumonococcus 其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Pneumonococcus PathogenesisPathogenesis肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出 纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气PathologyPathology充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点 一般不引起组织结构破坏null正常肺泡组织null肝变样期的肺泡组织Clinic ManifestationClinic Manifestation健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周Clinic ManifestationClinic Manifestation畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）Typical SymptomClinic ManifestationClinic Manifestation肺实变体征 高热后出现口唇疱疹Typical Signsnull血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌 或链球菌 痰培养Laboratory ExaminationImageologyImageology早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。null典型x线表现- 大叶性肺炎 支气管充气征支气管充气征CT Air-bronchogramComplicationComplication感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis Diagnosis 症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等体 征 口唇疱疹 肺实变等典型肺部X线片金标准 病原学诊断Therapy Therapy 抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理抗菌治疗抗菌治疗首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。支持治疗支持治疗卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等 并发症处理并发症处理脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎Mycoplasmal Pneumonia概述概述由肺炎支原体引起 常和细菌混合感染 好发于青少年 呼吸道传播 临床症状轻 预后好X线特点X线特点肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散3周后Diagnosis Diagnosis 症状、体征和X线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 血清学检查是本病的主要诊断手段 冷凝集试验 支原体抗体检测 支原体抗原PCR检测Therapy Therapy 首选红霉素为代表的大环内酯类药物null常见病原体临床表现比较null思考题思考题1. CAP与HAP的定义及区别？ 2. 各型肺炎的首选抗生素？