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肺动脉高压的诊断治疗

2011-12-06 3页 pdf 120KB 55阅读

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肺动脉高压的诊断治疗 [ 12 ] Falini B , Pileri S, Zinzani PL, et a l. ALK2positive lymphoma: clinicopathological findings and outcome [ J ]. B lood, 1999, 93: 269722706. [ 13 ] ten Berge RL, Meijer CJLM, DukersDF, et al. Exp ression levels of apop tosis2related p rotenins p redict clin...
肺动脉高压的诊断治疗
[ 12 ] Falini B , Pileri S, Zinzani PL, et a l. ALK2positive lymphoma: clinicopathological findings and outcome [ J ]. B lood, 1999, 93: 269722706. [ 13 ] ten Berge RL, Meijer CJLM, DukersDF, et al. Exp ression levels of apop tosis2related p rotenins p redict clinical outcome in anap lastic large cell lymphoma[ J ]. B lood, 2002, 99: 454024546.[ 14 ] Suzuki R , Kagam i Y, Takeuchi K, et a l. Prognostic significanceof CD56 exp ression for ALK2positive and ALK2negative anap lasticlarge2cell lymphoma of T/ null cell phenotype[ J ]. B lood, 2000,96: 299323000. 肺动脉高压的诊断治疗 宋 镇   综述 (湟中县第二人民医院 ,青海  811601)   [摘要 ] 肺动脉高压是一类现为肺动脉压力和肺血管阻力进行性增高的疾病 ,通常导致右心功能衰竭并最终使患者 死亡。肺动脉高压的临床症状没有特征性 ,对出现气短、晕厥、胸痛等症状而不能用常见心、肺疾病解释时 ,应想到肺动脉高 压的可能 ,尽早进行超声心动图检查 ,缩短患者的确诊时间。准确心功能分级 ,完成 6 m in步行距离试验的评价。确立右 心导管检查诊断肺动脉高压 ,尤其是特发性肺动脉高压的价值。近年来 ,随着对肺动脉高压肺血管重构的细胞和分子基础的 研究 ,出现了一系列新的治疗方法。但是传统疗法是治疗肺动脉高压的基石 ,特殊治疗应建立在规范传统治疗上 ,新的治疗 药物 (前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂等 )的引入 ,肺动脉高压的存活率有了很大的提高。口服波生坦和吸入性前列腺素 作为特发性肺动脉高压的一线药。肺动脉高压发病基因的研究已取得进展 ,目前至少发现了一种基因与肺动脉高压的发病 有关 ,相信在不久的将来 ,肺动脉高压的基因治疗将成为现实。   [关键词 ]高血压 ,肺性 ; 诊断 ; 治疗 [中图分类号 ]R 544. 16 [文献标识码 ]A [文章编号 ]100521139 (2008) 0420334203   青藏高原高海拔、缺氧 ,是肺动脉高压发病较高地区。 随着现代医学技术水平的提高 ,肺动脉高压特别是继发性肺 动脉高压的检出率有所提高 ,对肺动脉高压发病机制的进一 步认识和新的治疗药物的应用 ,使其存活率有了明显的提 高。笔者就肺动脉高压的诊断、治疗方面的进展进行综述。 1 肺动脉高压分型及分级 世界卫生组织将肺动脉高压分成 5个类型 [ 1 ] : 1)单纯 肺动脉高压 ; 2)肺动脉高压合并肺静脉高压 ; 3)肺动脉高压 合并呼吸系统疾病 ; 4)肺动脉高压合并栓塞性疾病 ; 5)由肺 血管病变引起的肺动脉高压。并将肺动脉高压严重度分成 Ⅳ级。Ⅰ级 :患者有肺动脉压力增高 ,但活动不受限制 ,日常 活动不引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状 ; Ⅱ级 :患者活动 轻度受限 ,患者静息时无症状 ,但日常活动可引起气急、乏 力、胸痛、晕厥前症状 ; Ⅲ级 :患者活动严重受限 ,患者静息 无症状 ,但轻微活动可引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状 ; Ⅳ 级 :患者活动能力丧失。 2 诊断 肺动脉高压症状常不典型 ,变化多端 ,常与多种心血管、 呼吸系统疾病的症状相类似。因此对诊断肺动脉高压要具 有高度的警觉性。当患者出现气急、右心衰竭的症状时 , 应 考虑或排除肺动脉高压。 2. 1 彩色多普勒超声心动图  是筛查肺动脉高压最重要的 [收稿日期 ]2007211226     [修回日期 ]2008201212 [作者简介 ]宋镇 ,男 ,青海省湟中县人 , 2001年青海省西宁市卫生学 校大专班毕业 ,主治医师。电话 : (0971) 2297359 无创性检查方法之一。超声心动图检查具有方便、便宜、无 创伤、可反复进行等优点。在不合并肺动脉狭窄及流出道梗 阻情况时 ,肺动脉收缩压 ( sPAP)等于右室收缩压 ( RVSP) , 可通过测量收缩期右室与右房压差来估测右室收缩压。检 查心脏各腔室大小、结构、功能 ,判断有无右房、右室增大 ,可 检查有无三尖瓣反流、肺动脉瓣反流 ,检查有无先天性心脏 病 ,检查有无心包积液 ,检查左心功能。更为重要的是 ,应用 超声多普勒可粗略地估测肺动脉压力。但 A rcasoy的研究观 察到仅 44%的患者可应用超声多普勒可靠地测得肺动脉压 力 ,应用超声多普勒测得的肺动脉压力与应用右心导管测得 的肺动脉压力的相关系数为 0. 69[ 2 ]。 2. 2 X线胸片  可发现心脏增大、肺血管增粗 ,可判断有无 慢性阻塞性肺部疾病 ,可判断有无肺间质疾病或肺血管栓 塞。X线、CT检查可提供更多的信息 ,对肺动脉增粗的判断 更为准确 ,对肺部疾患的检查更为仔细 ,对肺血管栓塞的检 查和判断更为有效。此外 ,还能排除或证实有无外部因素对 肺血管的压迫。肺灌注显像对排除或证实肺血管栓塞极其 有效。如肺灌注显像有疑问 ,可进一步做肺血管造影。 2. 3 胸部 CT 主要目的了解有无肺间质病变及其程度 ,肺 及胸腔有无占位 ,肺动脉内有无占位 ,血管壁有无增厚及充 盈缺损性改变 ,主肺动脉及左、右肺动脉有无淋巴结肿大挤 压等 ,一般对于肺动脉高压患者需 CT肺动脉造影。这样大 多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可以获的明确诊断而 避免肺动脉造影。 2. 4 经右心导管  可将导管头置于肺动脉 ,直接测得肺动 脉压力。是诊断肺动脉高压的金。如肺动脉平均压 > ·433·   军 医 进 修 学 院 学 报  Acad J PLA Postgrad Med Sch  2008 Aug, 29 (4) © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 3. 3 kPa (25 mmHg) ,即可做出肺动脉高压的诊断。当怀疑肺 动脉高压并在做针对肺动脉高压的治疗前 ,应做右心导管测 定肺动脉压力以求对肺动脉高压的确诊。右心导管尚对判 断有无先天性心脏病有用。 2. 5 功能检查  包括主观的和客观的。心肺功能检查对判 断肺动脉高压的严重度有用。可用上述的 WHO分级法做出 肺动脉高压的主观分级。运动试验是一种客观的评定方法 , 但许多患者不能胜任。对这些患者可做亚极量运动试验。 6 m in行走距离测定是一种简便、有效的客观评定方法。当 6 m in行走距离 < 332 m时 ,提示肺动脉高压患者的预后差。 2. 6 心电图  心电图无法确诊肺动脉高压 ,但可估测 :病情 严重程度、治疗是否有效、肺动脉高压分类。肺动脉高压特 征性的心电图改变有 :心电轴右偏 ; Ⅰ导联出现 S波 ;右心室 肥厚高电压 ;右胸前导联可出现 ST2T低平或倒置。 3 治疗 近年来肺动脉高压的治疗取得了长足的进步 ,随着对肺 动脉高压发病机制的进一步认识和新的治疗药物 (前列环素 类似物、内皮素受体拮抗剂 )的引入 ,肺动脉高压的存活率有 了很大的提高。患肺动脉高压的育龄妇女应避免怀孕 ,肺动 脉高压患者应避免居住高海拔地区。低氧血症者应给予吸 氧 ,吸氧对降低肺动脉压力、增加心指数有效。肺动脉高压 患者常易并发肺血管栓塞 ,而肺血管栓塞可加重肺动脉高 压。为防止肺血管栓塞 ,在无禁忌证的肺动脉高压患者应常 规使用小剂量抗凝药物 (华法令 )。 3. 1 静脉埋管的患者或有右向左分流的患者更应强调抗凝 药物的应用  对右心衰竭患者 ,可谨慎使用地高辛。利尿剂 对减少血容量 ,减轻气急症状有效。应适量使用 ,并防止血 液浓缩因而诱发肺血管栓塞。钙通道拮抗剂是肺动脉高压 的常规治疗药物。 3. 2 在应用钙通道拮抗剂前可先做舒血管试验  如应用舒 血管药物 (钙通道拮抗剂、吸入性一氧化氮、腺苷、前列环素 ) 后 ,肺血管阻力降低 20%或以上 ,证明舒血管药物对降低肺 动脉压力有效。钙通道拮抗剂所需剂量较大 ,在国外硝苯地 平可用到 150 mg/d。曾研究报道舒血管试验有反应者应用 大剂量钙通道拮抗剂治疗 ,结果 5年存活率达到 94% ,而无 反应者 5年存活率仅 55% [ 3 ]。 3. 3 内皮素  在肺动脉高压的发生发展中发挥重要作用。 波生坦是一种非选择性的内皮素受体拮抗剂。波生坦可使 心指数增加 ,肺血管阻力下降 ,肺动脉高压分级改善 [ 4 ]。肺 动脉高压患者应用波生坦后 1年、2年、3年存活率分别为 96%、89%、86% ,而对照组 1年、2年、3年存活率分别为 69%、57%、48% [ 3 ]。波生坦不能用于孕妇或哺乳期妇女。 Sitaxsentan是一个选择性的 ETA受体拮抗剂。Barst观察到 Sitaxsentan可使 6 m in 行走距离从 466 m 增加到 515 m ( P = 0. 006) ,并可减少肺血管阻力 [ 5 ]。 3. 4 前列环素  产生于血管内皮 ,具有明确的扩血管、抗血 小板聚集、抗增生作用。肺动脉高压时前列环素合成酶产生 减少 ,前列环素产生减少。肺动脉高压时外源性的前列环素 具有重要的治疗价值。依前列醇是合成型前列环素的一种 盐。半减期短 ,仅 3~5 m in,需持续静脉滴注。在一个研究 中 ,依前列醇治疗 81例 WHO分级为 Ⅲ~Ⅳ级的 IPAH患 者 ,共治疗 12周。结果依前列醇组 6 m in行走距离增加 47 m,对照组 6 m in行走距离减少 66 m。依前列醇组肺血管的 血流动力学改善 ,生活质量指数改善。依前列醇组无 1例死 亡 ,而对照组 8例死亡 [ 3 ]。研究表明依前列醇可提高运动耐 量 ,改善呼吸困难指数 ,提高肺动脉高压 WHO分级。有关依 前列醇的研究荟萃 ,用药时间均为 12周。结果表明依 前列醇可提高运动耐量 ,提高肺动脉高压 WHO分级 [ 6 ] ,改 善肺动脉高压的血流动力学 ,并能提高存活率 [ 5 ]。依前列醇 的常见不良反应为下颌疼痛、腹泻、潮红、头痛、恶心、呕吐、 厌食。肺静脉栓塞引起的肺动脉高压时应用依前列醇可引 起肺水肿 [ 3 ] ,值得注意。曲前列尼尔是另一种前列环素类似 物 ,在室温下稳定 ,半减期稍长。可通过埋泵静脉注射或皮 下注射方式给药。静脉注射时曲前列尼尔的半减期为 27 m in,皮下注射时曲前列尼尔的半减期为 58~83 m in。一 个研究比较曲前列尼尔静脉应用和依前列醇静脉应用、曲前 列尼尔皮下注射和曲前列尼尔静脉应用、曲前列尼尔皮下注 射和安慰剂的疗效。结果表明曲前列尼尔静脉应用、曲前列 尼尔皮下注射、依前列醇静脉应用均可降低肺血管压力。与 安慰剂相比 ,曲前列尼尔皮下注射可显著增加 6 m in行走距 离 (曲前列尼尔增加 37 m,安慰剂组减少 6 m)。曲前列尼尔 皮下注射可增加 6 m in行走距离、改善呼吸困难指数 [ 7 ]。伊 洛前列素 )是一种前列环素类似物 ,可静脉应用、口服或吸 入。伊洛前列素吸入后作用维持时间短 ,一般每日需吸入 6~12次。伊洛前列素吸入后可使平均肺动脉压下降 ,并可 提高 WHO分级 ,增加 6 m in行走距离 ,改善肺动脉高压的血 流动力学。贝前列素是第一个结构稳定的前列环素类似物 口服制剂。贝前列素口服后吸收迅速 ,尤其在空腹情况下吸 收更迅速。口服后 30 m in血浆浓度达峰值。单次口服后半 减期为 35~40 m in,口服时生物利用度为 50% ~70%。贝前 列素可增加 6 m in行走距离、改善呼吸困难指数 [ 8 ]。 3. 5 基因疗法  是一种新型治疗手段 ,使血管舒张及抑制 平滑肌细胞增殖因子的基因在肺血管内过量表达 ,是继发性 肺动脉高压基因治疗的主要策略。目前 eNOS和 PGI2合成 酶基因治疗的研究较多。但是我们必须认识到 ,基因治疗远 未成熟 ,对其副作用尚缺乏全面的了解 ,真正进入临床还需 要长时间、多方面的研究探索。 3. 6 磷酸二酯酶 5的抑制剂  磷酸二酯酶 5可特异性地使 环鸟苷酸分解 ,因此 , Sildenafil是磷酸二酯酶 5的抑制剂可 延迟环鸟苷酸的分解 ,起到扩血管的作用。研究表明 Silde2 nafil可改善肺动脉高压血流动力学、提高运动耐量、WHO分 级和改善呼吸困难指数。Sildenafil可改善通气 2血流比 ,增加 血氧饱和度 ,而依前列醇无此作用 [ 3 ]。与前列环素类似物合 用 , Sildenafil可发挥更好的作用。由于肺动脉高压药物治疗 中取得的巨大进展 ,肺动脉高压需行肺移植或心肺移植的患 者有下降的趋势。 3. 7 手术  是一种姑息性治疗方法 ,仅用于严重对药物治 疗无效的患者。由肺血管栓塞引起的肺动脉高压可手术治 ·533·   军 医 进 修 学 院 学 报  Acad J PLA Postgrad Med Sch  2008 Aug, 29 (4) © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 疗。对药物治疗无效的肺动脉高压可行经导管房间隔造口 术 ,可延长患者寿命。术后患者右室压力立即下降 ,心输出 增加 ,患者运动耐量提高 ,心功能改善。但由于右向左的分 流使动脉血氧饱和度下降。不宜用于动脉血氧饱和度低于 90%的患者 [ 1 ]。药物治疗无效的肺动脉高压可行单肺移植。 对先天性心脏病引起的肺动脉高压可行心肺移植。3个月、 1年、3年、5年、10年存活率可达 83%、73%、57%、45%、 23% [ 9 ]。但由于肺动脉高压药物治疗中取得的巨大进展 ,肺 动脉高压需行肺移植或心肺移植的患者有下降的趋势。 [参考文献 ] [ 1 ] Simonneau G, Galie N, Rubin L, et a l. Clinical classification of pulmonary hypertension[ J ]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43: 5S212S. [ 2 ] A rcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, et al. Echocardiographic as2 sessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease[ J ]. Am J Resp ir Crit Care Med, 2003, 167: 7352740. [ 3 ] Channick D, W illiam son TL. D iagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension[ J ]. Cardiol Clin, 2004, 22: 4412452. [ 4 ] Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, et a l. Effects of the dual endothelin2recep tor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a random ized p lacebo2controlled study[ J ]. Lancet, 2001, 358: 111921123. [ 5 ] Barst RJ, R ich S, W idlitz A, et al. Clinical efficacy of sitaxsen2 tan, an endothelin2A recep tor antagonist, in patientswith pulmona2 ry arterial hypertension: open label p ilot study[ J ]. Chest, 2002, 121: 186021868. [ 6 ] Badesch DB, Tap son VF, McGoon MD, et a l. Continuous intrave2 nous epop rostenol for pulmonary hypertension due to the scleroder2 ma spectrum of disease. A random ized, controlled trial[ J ]. Ann Intern Med, 2000, 132: 4252434. [ 7 ] Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et a l. Continuous subcutaneous infusion of trep rostinil, a p rostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a double2blind, random ized, p la2 cebo2controlled trial[ J ]. Am J Resp ir Crit Care Med, 2002, 165: 8002804. [ 8 ] Galie N, HumbertM, Vachiery JL, et a l. Effects of berap rost so2 dium , an oral p rostacyclin analogue, in patientswith pulmonary ar2 terial hypertension: a random ized, double2blind, p lacebo2con2 trolled trial[ J ]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39: 149621502. [ 9 ] Trulock E, Edwards L, Taylor D, et a l. The registry of the inter2 national society for heart and lung transp lantation: twentieth official adult lung and heart2lung transp lant report22003 [ J ]. J Heart Lung Transp lant, 2003, 22: 6252635. (上接 323页 ) 1 对象和方法 1. 1 对象 选择到我院做健康体检者 894例 ,年龄在 18~ 55岁之间 ,其中男性 458例 , 女性 436例。无心、肺、肾、肝 器官疾病 , 无糖尿病 , 血栓及出血病史 , 体检合格 , 近 1个 月无服药史 , 女性在非经期。 1. 2 仪器及试剂  使用日本 Sysmex公司生产的 XT21800 i 型全血细胞分析仪及其配套试剂、校准物和质控物。 1. 3 方法 严格执行仪器校准方法 , 质量控制措施及实验 操作程序。每人取静脉血 2 mL,加入嘉兴华越公司生产的 含 K2EDTA 的真空采血管内 , 充分混匀。1~4 h完成检测。 1. 4 统计学处理 血小板数、血小板平均体积 (MPV )、血小 板分布宽度 ( PDW )、大型血小板比率以中位数表示 , 参考范 围以 95% 置信区间表示。 2 结果 西宁地区正常人血小板四项参数测定值见表 1,男 女组血小板四项参数参考范围见表 2。 3 讨论  由于各地区气候、环境、饮食习惯的差别 , 血小板 参数也存在着差异 , 从而影响临床疾病的诊断、疗效判断及 表 1 西宁地区正常人血小板四项参数测定值 Tab 1 M V of tetrachor ic param eter of hea lth adult blood pla tets in x in ing terr itory ( n = 894) Item Median 95% confidence interval PLT( ×109 /L) 185 70 - 300 MPV ( fL) 12. 5 10 - 15 PDW ( fL) 21 13 - 29 P2LCR ( % ) 38. 5 27 - 50 表 2 西宁地区男女组血小板四项参数测定值 Tab 2 M V of tetrachor ic param eter of ma le and fema le groups in x in ing terr itory Item Male ( n = 458) Median 95% confidence interval Female ( n = 436) Median 95% confidence interval PLT(109 /L) 182. 5 79 - 286 193 72 - 314 MPV ( fL) 12. 3 9. 7 - 14. 8 12. 4 9. 5 - 15. 3 PDW ( fL) 21. 4 12. 7 - 30 20. 8 13 - 28. 6 P - LCR ( % ) 37. 3 26. 5 - 48 39. 1 27. 2 - 51 正常健康体检的判断。因此 ,建立西宁地区健康成人血小板 各参数的参考范围非常重要。本次调查西宁地区居民 894 例 , 具有一定代表性。血小板中位数为 185 ×109 /L , 参考范 围为 (70~ 300) ×109 /L , 男性为 182. 5 ×109 /L , 参考范围 为 (79~286 ) ×109 /L , 女性为 193 ×109 /L , 参考范围为 (72~314) ×109 /L。其参考范围均低于国外 (193~406) × 109 /L和国内丛玉隆等调查国内 11 个城市的范围 ( 130~ 320) ×109 /L , 这也许与西宁地区 (海拔 2 260 m )独特的气 候和地理环境及饮食习惯有关 (如低气压、低氧分压、寒冷、 干旱、多风、辐射强和昼夜温差大等 )。本组 PDW 参考范围 为 13% ~29% , 高于国内普遍使用的 15. 5% ~18. 1%的参 考范围。P2LCR的参考范围国内报道不多 , 本次调查结果为 27% ~50% ,与海口地区的参考范围 18. 1% ~55. 3%基本一 致 , 有报道认为 , P2LCR的检测可作为评估血脂异常患者发 生血栓栓塞危险因素的指标 ,这方面的研究有待今后加强。 ·633·   军 医 进 修 学 院 学 报  Acad J PLA Postgrad Med Sch  2008 Aug, 29 (4) © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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