[ 12 ] Falini B , Pileri S, Zinzani PL, et a l. ALK2positive lymphoma:
clinicopathological findings and outcome [ J ]. B lood, 1999, 93:
269722706.
[ 13 ] ten Berge RL, Meijer CJLM, DukersDF, et al. Exp ression levels
of apop tosis2related p rotenins p redict clinical outcome in anap lastic large cell lymphoma[ J ]. B lood, 2002, 99: 454024546.[ 14 ] Suzuki R , Kagam i Y, Takeuchi K, et a l. Prognostic significanceof CD56 exp ression for ALK2positive and ALK2negative anap lasticlarge2cell lymphoma of T/ null cell phenotype[ J ]. B lood, 2000,96: 299323000.
肺动脉高压的诊断治疗
宋 镇 综述
(湟中县第二人民医院 ,青海 811601)
[摘要 ] 肺动脉高压是一类
现为肺动脉压力和肺血管阻力进行性增高的疾病 ,通常导致右心功能衰竭并最终使患者
死亡。肺动脉高压的临床症状没有特征性 ,对出现气短、晕厥、胸痛等症状而不能用常见心、肺疾病解释时 ,应想到肺动脉高
压的可能 ,尽早进行超声心动图检查 ,缩短患者的确诊时间。准确
心功能分级 ,完成 6 m in步行距离试验的评价。确立右
心导管检查诊断肺动脉高压 ,尤其是特发性肺动脉高压的价值。近年来 ,随着对肺动脉高压肺血管重构的细胞和分子基础的
研究 ,出现了一系列新的治疗方法。但是传统疗法是治疗肺动脉高压的基石 ,特殊治疗应建立在规范传统治疗上 ,新的治疗
药物 (前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂等 )的引入 ,肺动脉高压的存活率有了很大的提高。口服波生坦和吸入性前列腺素
作为特发性肺动脉高压的一线药。肺动脉高压发病基因的研究已取得进展 ,目前至少发现了一种基因与肺动脉高压的发病
有关 ,相信在不久的将来 ,肺动脉高压的基因治疗将成为现实。
[关键词 ]高血压 ,肺性 ; 诊断 ; 治疗
[中图分类号 ]R 544. 16 [文献标识码 ]A [文章编号 ]100521139 (2008) 0420334203
青藏高原高海拔、缺氧 ,是肺动脉高压发病较高地区。
随着现代医学技术水平的提高 ,肺动脉高压特别是继发性肺
动脉高压的检出率有所提高 ,对肺动脉高压发病机制的进一
步认识和新的治疗药物的应用 ,使其存活率有了明显的提
高。笔者就肺动脉高压的诊断、治疗方面的进展进行综述。
1 肺动脉高压分型及分级
世界卫生组织将肺动脉高压分成 5个类型 [ 1 ] : 1)单纯
肺动脉高压 ; 2)肺动脉高压合并肺静脉高压 ; 3)肺动脉高压
合并呼吸系统疾病 ; 4)肺动脉高压合并栓塞性疾病 ; 5)由肺
血管病变引起的肺动脉高压。并将肺动脉高压严重度分成
Ⅳ级。Ⅰ级 :患者有肺动脉压力增高 ,但活动不受限制 ,日常
活动不引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状 ; Ⅱ级 :患者活动
轻度受限 ,患者静息时无症状 ,但日常活动可引起气急、乏
力、胸痛、晕厥前症状 ; Ⅲ级 :患者活动严重受限 ,患者静息
无症状 ,但轻微活动可引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状 ; Ⅳ
级 :患者活动能力丧失。
2 诊断
肺动脉高压症状常不典型 ,变化多端 ,常与多种心血管、
呼吸系统疾病的症状相类似。因此对诊断肺动脉高压要具
有高度的警觉性。当患者出现气急、右心衰竭的症状时 , 应
考虑或排除肺动脉高压。
2. 1 彩色多普勒超声心动图 是筛查肺动脉高压最重要的
[收稿日期 ]2007211226 [修回日期 ]2008201212
[作者简介 ]宋镇 ,男 ,青海省湟中县人 , 2001年青海省西宁市卫生学
校大专班毕业 ,主治医师。电话 : (0971) 2297359
无创性检查方法之一。超声心动图检查具有方便、便宜、无
创伤、可反复进行等优点。在不合并肺动脉狭窄及流出道梗
阻情况时 ,肺动脉收缩压 ( sPAP)等于右室收缩压 ( RVSP) ,
可通过测量收缩期右室与右房压差来估测右室收缩压。检
查心脏各腔室大小、结构、功能 ,判断有无右房、右室增大 ,可
检查有无三尖瓣反流、肺动脉瓣反流 ,检查有无先天性心脏
病 ,检查有无心包积液 ,检查左心功能。更为重要的是 ,应用
超声多普勒可粗略地估测肺动脉压力。但 A rcasoy的研究观
察到仅 44%的患者可应用超声多普勒可靠地测得肺动脉压
力 ,应用超声多普勒测得的肺动脉压力与应用右心导管测得
的肺动脉压力的相关系数为 0. 69[ 2 ]。
2. 2 X线胸片 可发现心脏增大、肺血管增粗 ,可判断有无
慢性阻塞性肺部疾病 ,可判断有无肺间质疾病或肺血管栓
塞。X线、CT检查可提供更多的信息 ,对肺动脉增粗的判断
更为准确 ,对肺部疾患的检查更为仔细 ,对肺血管栓塞的检
查和判断更为有效。此外 ,还能排除或证实有无外部因素对
肺血管的压迫。肺灌注显像对排除或证实肺血管栓塞极其
有效。如肺灌注显像有疑问 ,可进一步做肺血管造影。
2. 3 胸部 CT 主要目的了解有无肺间质病变及其程度 ,肺
及胸腔有无占位 ,肺动脉内有无占位 ,血管壁有无增厚及充
盈缺损性改变 ,主肺动脉及左、右肺动脉有无淋巴结肿大挤
压等 ,一般对于肺动脉高压患者需 CT肺动脉造影。这样大
多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可以获的明确诊断而
避免肺动脉造影。
2. 4 经右心导管 可将导管头置于肺动脉 ,直接测得肺动
脉压力。是诊断肺动脉高压的金
。如肺动脉平均压 >
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3. 3 kPa (25 mmHg) ,即可做出肺动脉高压的诊断。当怀疑肺
动脉高压并在做针对肺动脉高压的治疗前 ,应做右心导管测
定肺动脉压力以求对肺动脉高压的确诊。右心导管尚对判
断有无先天性心脏病有用。
2. 5 功能检查 包括主观的和客观的。心肺功能检查对判
断肺动脉高压的严重度有用。可用上述的 WHO分级法做出
肺动脉高压的主观分级。运动试验是一种客观的评定方法 ,
但许多患者不能胜任。对这些患者可做亚极量运动试验。
6 m in行走距离测定是一种简便、有效的客观评定方法。当
6 m in行走距离 < 332 m时 ,提示肺动脉高压患者的预后差。
2. 6 心电图 心电图无法确诊肺动脉高压 ,但可估测 :病情
严重程度、治疗是否有效、肺动脉高压分类。肺动脉高压特
征性的心电图改变有 :心电轴右偏 ; Ⅰ导联出现 S波 ;右心室
肥厚高电压 ;右胸前导联可出现 ST2T低平或倒置。
3 治疗
近年来肺动脉高压的治疗取得了长足的进步 ,随着对肺
动脉高压发病机制的进一步认识和新的治疗药物 (前列环素
类似物、内皮素受体拮抗剂 )的引入 ,肺动脉高压的存活率有
了很大的提高。患肺动脉高压的育龄妇女应避免怀孕 ,肺动
脉高压患者应避免居住高海拔地区。低氧血症者应给予吸
氧 ,吸氧对降低肺动脉压力、增加心指数有效。肺动脉高压
患者常易并发肺血管栓塞 ,而肺血管栓塞可加重肺动脉高
压。为防止肺血管栓塞 ,在无禁忌证的肺动脉高压患者应常
规使用小剂量抗凝药物 (华法令 )。
3. 1 静脉埋管的患者或有右向左分流的患者更应强调抗凝
药物的应用 对右心衰竭患者 ,可谨慎使用地高辛。利尿剂
对减少血容量 ,减轻气急症状有效。应适量使用 ,并防止血
液浓缩因而诱发肺血管栓塞。钙通道拮抗剂是肺动脉高压
的常规治疗药物。
3. 2 在应用钙通道拮抗剂前可先做舒血管试验 如应用舒
血管药物 (钙通道拮抗剂、吸入性一氧化氮、腺苷、前列环素 )
后 ,肺血管阻力降低 20%或以上 ,证明舒血管药物对降低肺
动脉压力有效。钙通道拮抗剂所需剂量较大 ,在国外硝苯地
平可用到 150 mg/d。曾研究报道舒血管试验有反应者应用
大剂量钙通道拮抗剂治疗 ,结果 5年存活率达到 94% ,而无
反应者 5年存活率仅 55% [ 3 ]。
3. 3 内皮素 在肺动脉高压的发生发展中发挥重要作用。
波生坦是一种非选择性的内皮素受体拮抗剂。波生坦可使
心指数增加 ,肺血管阻力下降 ,肺动脉高压分级改善 [ 4 ]。肺
动脉高压患者应用波生坦后 1年、2年、3年存活率分别为
96%、89%、86% ,而对照组 1年、2年、3年存活率分别为
69%、57%、48% [ 3 ]。波生坦不能用于孕妇或哺乳期妇女。
Sitaxsentan是一个选择性的 ETA受体拮抗剂。Barst观察到
Sitaxsentan可使 6 m in 行走距离从 466 m 增加到 515 m
( P = 0. 006) ,并可减少肺血管阻力 [ 5 ]。
3. 4 前列环素 产生于血管内皮 ,具有明确的扩血管、抗血
小板聚集、抗增生作用。肺动脉高压时前列环素合成酶产生
减少 ,前列环素产生减少。肺动脉高压时外源性的前列环素
具有重要的治疗价值。依前列醇是合成型前列环素的一种
盐。半减期短 ,仅 3~5 m in,需持续静脉滴注。在一个研究
中 ,依前列醇治疗 81例 WHO分级为 Ⅲ~Ⅳ级的 IPAH患
者 ,共治疗 12周。结果依前列醇组 6 m in行走距离增加 47
m,对照组 6 m in行走距离减少 66 m。依前列醇组肺血管的
血流动力学改善 ,生活质量指数改善。依前列醇组无 1例死
亡 ,而对照组 8例死亡 [ 3 ]。研究表明依前列醇可提高运动耐
量 ,改善呼吸困难指数 ,提高肺动脉高压 WHO分级。有关依
前列醇的研究荟萃
,用药时间均为 12周。结果表明依
前列醇可提高运动耐量 ,提高肺动脉高压 WHO分级 [ 6 ] ,改
善肺动脉高压的血流动力学 ,并能提高存活率 [ 5 ]。依前列醇
的常见不良反应为下颌疼痛、腹泻、潮红、头痛、恶心、呕吐、
厌食。肺静脉栓塞引起的肺动脉高压时应用依前列醇可引
起肺水肿 [ 3 ] ,值得注意。曲前列尼尔是另一种前列环素类似
物 ,在室温下稳定 ,半减期稍长。可通过埋泵静脉注射或皮
下注射方式给药。静脉注射时曲前列尼尔的半减期为
27 m in,皮下注射时曲前列尼尔的半减期为 58~83 m in。一
个研究比较曲前列尼尔静脉应用和依前列醇静脉应用、曲前
列尼尔皮下注射和曲前列尼尔静脉应用、曲前列尼尔皮下注
射和安慰剂的疗效。结果表明曲前列尼尔静脉应用、曲前列
尼尔皮下注射、依前列醇静脉应用均可降低肺血管压力。与
安慰剂相比 ,曲前列尼尔皮下注射可显著增加 6 m in行走距
离 (曲前列尼尔增加 37 m,安慰剂组减少 6 m)。曲前列尼尔
皮下注射可增加 6 m in行走距离、改善呼吸困难指数 [ 7 ]。伊
洛前列素 )是一种前列环素类似物 ,可静脉应用、口服或吸
入。伊洛前列素吸入后作用维持时间短 ,一般每日需吸入
6~12次。伊洛前列素吸入后可使平均肺动脉压下降 ,并可
提高 WHO分级 ,增加 6 m in行走距离 ,改善肺动脉高压的血
流动力学。贝前列素是第一个结构稳定的前列环素类似物
口服制剂。贝前列素口服后吸收迅速 ,尤其在空腹情况下吸
收更迅速。口服后 30 m in血浆浓度达峰值。单次口服后半
减期为 35~40 m in,口服时生物利用度为 50% ~70%。贝前
列素可增加 6 m in行走距离、改善呼吸困难指数 [ 8 ]。
3. 5 基因疗法 是一种新型治疗手段 ,使血管舒张及抑制
平滑肌细胞增殖因子的基因在肺血管内过量表达 ,是继发性
肺动脉高压基因治疗的主要策略。目前 eNOS和 PGI2合成
酶基因治疗的研究较多。但是我们必须认识到 ,基因治疗远
未成熟 ,对其副作用尚缺乏全面的了解 ,真正进入临床还需
要长时间、多方面的研究探索。
3. 6 磷酸二酯酶 5的抑制剂 磷酸二酯酶 5可特异性地使
环鸟苷酸分解 ,因此 , Sildenafil是磷酸二酯酶 5的抑制剂可
延迟环鸟苷酸的分解 ,起到扩血管的作用。研究表明 Silde2
nafil可改善肺动脉高压血流动力学、提高运动耐量、WHO分
级和改善呼吸困难指数。Sildenafil可改善通气 2血流比 ,增加
血氧饱和度 ,而依前列醇无此作用 [ 3 ]。与前列环素类似物合
用 , Sildenafil可发挥更好的作用。由于肺动脉高压药物治疗
中取得的巨大进展 ,肺动脉高压需行肺移植或心肺移植的患
者有下降的趋势。
3. 7 手术 是一种姑息性治疗方法 ,仅用于严重对药物治
疗无效的患者。由肺血管栓塞引起的肺动脉高压可手术治
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疗。对药物治疗无效的肺动脉高压可行经导管房间隔造口
术 ,可延长患者寿命。术后患者右室压力立即下降 ,心输出
增加 ,患者运动耐量提高 ,心功能改善。但由于右向左的分
流使动脉血氧饱和度下降。不宜用于动脉血氧饱和度低于
90%的患者 [ 1 ]。药物治疗无效的肺动脉高压可行单肺移植。
对先天性心脏病引起的肺动脉高压可行心肺移植。3个月、
1年、3年、5年、10年存活率可达 83%、73%、57%、45%、
23% [ 9 ]。但由于肺动脉高压药物治疗中取得的巨大进展 ,肺
动脉高压需行肺移植或心肺移植的患者有下降的趋势。
[参考文献 ]
[ 1 ] Simonneau G, Galie N, Rubin L, et a l. Clinical classification of
pulmonary hypertension[ J ]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43: 5S212S.
[ 2 ] A rcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, et al. Echocardiographic as2
sessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung
disease[ J ]. Am J Resp ir Crit Care Med, 2003, 167: 7352740.
[ 3 ] Channick D, W illiam son TL. D iagnosis and treatment of pulmonary
arterial hypertension[ J ]. Cardiol Clin, 2004, 22: 4412452.
[ 4 ] Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, et a l. Effects of the dual
endothelin2recep tor antagonist bosentan in patients with pulmonary
hypertension: a random ized p lacebo2controlled study[ J ]. Lancet,
2001, 358: 111921123.
[ 5 ] Barst RJ, R ich S, W idlitz A, et al. Clinical efficacy of sitaxsen2
tan, an endothelin2A recep tor antagonist, in patientswith pulmona2
ry arterial hypertension: open label p ilot study[ J ]. Chest, 2002,
121: 186021868.
[ 6 ] Badesch DB, Tap son VF, McGoon MD, et a l. Continuous intrave2
nous epop rostenol for pulmonary hypertension due to the scleroder2
ma spectrum of disease. A random ized, controlled trial[ J ]. Ann
Intern Med, 2000, 132: 4252434.
[ 7 ] Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et a l. Continuous subcutaneous
infusion of trep rostinil, a p rostacyclin analogue, in patients with
pulmonary arterial hypertension: a double2blind, random ized, p la2
cebo2controlled trial[ J ]. Am J Resp ir Crit Care Med, 2002, 165:
8002804.
[ 8 ] Galie N, HumbertM, Vachiery JL, et a l. Effects of berap rost so2
dium , an oral p rostacyclin analogue, in patientswith pulmonary ar2
terial hypertension: a random ized, double2blind, p lacebo2con2
trolled trial[ J ]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39: 149621502.
[ 9 ] Trulock E, Edwards L, Taylor D, et a l. The registry of the inter2
national society for heart and lung transp lantation: twentieth official
adult lung and heart2lung transp lant report22003 [ J ]. J Heart Lung
Transp lant, 2003, 22: 6252635.
(上接 323页 )
1 对象和方法
1. 1 对象 选择到我院做健康体检者 894例 ,年龄在 18~
55岁之间 ,其中男性 458例 , 女性 436例。无心、肺、肾、肝
器官疾病 , 无糖尿病 , 血栓及出血病史 , 体检合格 , 近 1个
月无服药史 , 女性在非经期。
1. 2 仪器及试剂 使用日本 Sysmex公司生产的 XT21800 i
型全血细胞分析仪及其配套试剂、校准物和质控物。
1. 3 方法 严格执行仪器校准方法 , 质量控制措施及实验
操作程序。每人取静脉血 2 mL,加入嘉兴华越公司生产的
含 K2EDTA 的真空采血管内 , 充分混匀。1~4 h完成检测。
1. 4 统计学处理 血小板数、血小板平均体积 (MPV )、血小
板分布宽度 ( PDW )、大型血小板比率以中位数表示 , 参考范
围以 95% 置信区间表示。
2 结果 西宁地区正常人血小板四项参数测定值见表 1,男
女组血小板四项参数参考范围见表 2。
3 讨论 由于各地区气候、环境、饮食习惯的差别 , 血小板
参数也存在着差异 , 从而影响临床疾病的诊断、疗效判断及
表 1 西宁地区正常人血小板四项参数测定值
Tab 1 M V of tetrachor ic param eter of hea lth adult blood
pla tets in x in ing terr itory ( n = 894)
Item Median 95% confidence interval
PLT( ×109 /L) 185 70 - 300
MPV ( fL) 12. 5 10 - 15
PDW ( fL) 21 13 - 29
P2LCR ( % ) 38. 5 27 - 50
表 2 西宁地区男女组血小板四项参数测定值
Tab 2 M V of tetrachor ic param eter of ma le and
fema le groups in x in ing terr itory
Item
Male ( n = 458)
Median
95% confidence
interval
Female ( n = 436)
Median
95% confidence
interval
PLT(109 /L) 182. 5 79 - 286 193 72 - 314
MPV ( fL) 12. 3 9. 7 - 14. 8 12. 4 9. 5 - 15. 3
PDW ( fL) 21. 4 12. 7 - 30 20. 8 13 - 28. 6
P - LCR ( % ) 37. 3 26. 5 - 48 39. 1 27. 2 - 51
正常健康体检的判断。因此 ,建立西宁地区健康成人血小板
各参数的参考范围非常重要。本次调查西宁地区居民 894
例 , 具有一定代表性。血小板中位数为 185 ×109 /L , 参考范
围为 (70~ 300) ×109 /L , 男性为 182. 5 ×109 /L , 参考范围
为 (79~286 ) ×109 /L , 女性为 193 ×109 /L , 参考范围为
(72~314) ×109 /L。其参考范围均低于国外 (193~406) ×
109 /L和国内丛玉隆等调查国内 11 个城市的范围 ( 130~
320) ×109 /L , 这也许与西宁地区 (海拔 2 260 m )独特的气
候和地理环境及饮食习惯有关 (如低气压、低氧分压、寒冷、
干旱、多风、辐射强和昼夜温差大等 )。本组 PDW 参考范围
为 13% ~29% , 高于国内普遍使用的 15. 5% ~18. 1%的参
考范围。P2LCR的参考范围国内报道不多 , 本次调查结果为
27% ~50% ,与海口地区的参考范围 18. 1% ~55. 3%基本一
致 , 有报道认为 , P2LCR的检测可作为评估血脂异常患者发
生血栓栓塞危险因素的指标 ,这方面的研究有待今后加强。
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