宽QRS波心动过速的鉴别-2011

null宽QRS心动过速 的鉴别诊断宽QRS心动过速 的鉴别诊断辽宁医学院心内科 张 英 杰 前言（定义 起源分类）前言（定义 起源分类）宽QRS波心动过速 是指QRS波时限≥ 120ms，频率≥100bpm的心动过速 80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）前 言前 言前 言（形态分类）前 言（形态分类）依据V1导联宽QRS波形分为 右束支阻滞型 （right bundle branch block,RBBB,V1导联QRS以正向波为主） 左束支阻滞型 （left bundle branch block,LBBB,V1导联QRS以负向波为主） V1导联QRS形态V1导联QRS形态LBBB V1 V5RBBB V1 V5null就图论图忽视病史和体检 了解各种诊断流程图，但临床应用能力差 根据血液动力学情况做出臆测诊断 （Morady et al. JAMA 1995，254：2790－2792）宽QRS诊断的常见误区【White先生的悲剧】 【White先生的悲剧】 64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室 入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压 体检：有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征 心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析 诊断：室上性心动过速？室性心动过速？ 就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生 两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒 家属呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复 图1 心电图因为BP稳定诊断为室上性心动过速 图1 心电图因为BP稳定诊断为室上性心动过速 宽QRS波心动过速正确诊断的重要性宽QRS波心动过速正确诊断的重要性最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断 误诊有时会导致灾难性的后果 病史的价值病史的价值提供诊断线索 病史越长（＞3y）SVT可能越大 最有价值的病史 合并MI、HF高度提示VT MI＋宽QRS心动过速 ，VT可能性98％ MI在先，宽QRS心动过速在后， VT可能性几乎100％体检的重点体检的重点寻找AV分离的体征 静脉炮A波 S1的强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监护下增加迷走神经张力 心动过速突然终止SVT？ 显露AF/Af 显露VA的房室传导 心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用心 电 图心 电 图（1）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料 心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形） 加做1～2个长描导联（寻找P波和分析P与QRS关系） Ⅱ、V1 必要时应加做食管导联（有助于显示P波） 发作前（或后）的心电图 （2）分析 找P波，明确P波与QRS的关系 分析QRS波特征（时间、电轴和波形） 发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与WCT时QRS波形的关系）心电图分析（1）——分析P与QRS的关系心电图分析（1）——分析P与QRS的关系逆P数量少于QRS数量 ST－T形态不规则 心室夺获和室性融合波 食管导联心电图 重点房室分离（难，占20～50% ）null心电图长条记录有助于发现房室分离V：A＝2：1传导V：A＝2：1传导null室房分离的间接征象——ST－T不规则心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波VT融合波（F）夺获（C）心电图分析 （2）——分析QRS特征 心电图分析 （2）——分析QRS特征 QRS时间：呈RBBB型>0.14s LBBB型>0.16s QRS电轴：重度右偏（-180°～-90°） LBBB型伴电轴右偏（+90°～+180°） 胸前导联QRS波同向性 QRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB 支持VT心电图分析 （3）——发作前后心电图心电图分析 （3）——发作前后心电图窦性心律QRS波形 室内阻滞且与WCT时相同（束支折返室速除外） 有预激现，且预激波方向与WCT时初始向量方向一致 早搏波形 有室早且波形与WCT时相同，支持VT 有房早伴室内差异传导，且波形与WCT时相同，支持SVT诊断基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式 基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式 如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导 宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄 宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄 在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统 基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速 null心电轴极度右偏—几乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性—几乎100％VT胸前导联QRS负向同向性—几乎100％VT胸前导联QRS正向同向性—大多数VT胸前导联QRS正向同向性—大多数VTBrugada 流程图Brugada 流程图null否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形 SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6流程图１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’ RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点左/右束支阻滞V1的形态左/右束支阻滞V1的标准形态左/右束支阻滞的标准形态左/右束支阻滞的标准形态LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断根据Brugada 流程图诊断VT与经旁路前传的SVT鉴别VT与经旁路前传的SVT鉴别Brugada流程图2 前提：已用前述Brugada流程图1排除SVT伴差传，拟诊VT者V4－V6的QRS主波向下是VT否V2－V6任何一个出现QR形是VT否QRS波群多于P波否是VT旁路前传SVT预激合并房颤具有3项特征表现＋心室率极快/RR绝对不整VT？SVT？VT？SVT？A：VT B：VT C: 旁道前传SVTVT？SVT？VT？SVT？Vereckei新4步流程图Vereckei新4步流程图nullnull特发性室性心动过速特发性室性心动过速——具有特征ECG，可通过RFCA根治约占所有室速的10％ 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间膈面单形性IVT的临床特征单形性IVT的临床特征 猝死罕见：心动过速心肌病右室流出道特发VT的ECG特征右室流出道特发VT的ECG特征Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（L/R室流出道） 胸前导联QRS呈典型LBBB形态 Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相－RVOT间隔部）；R形态－RVOT游离壁 起源于右室流出道VT起源于右室流出道VT起源于右室流出道VT起源于右室流出道VT左室间隔面特发VT的ECG特征左室间隔面特发VT的ECG特征起源于His－Purkingje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度多在0.11～0.14s之间 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1：1关系 这ECG特征不是100％可排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种特殊机会少 易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 起源于左室间隔面特发VT－1起源于左室间隔面特发VT－1起源于左室间隔面特发VT－2起源于左室间隔面特发VT－2起源于左室间隔面特发VT－3起源于左室间隔面特发VT－3起源于左室间隔面特发VT－4起源于左室间隔面特发VT－4起源于左室间隔面特发VT－5起源于左室间隔面特发VT－5nullDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpoint 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向者排除经旁路前传SVT） 额面电轴是否极度右偏 是否起源右室流出道或左室间隔面特发VT 是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否＞100msnullnullDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpoint在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有“例外”，应强调综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷阱” 对一时难以鉴别者，应选用对VT、SVT和旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等）;对血流动力学障碍者应尽快电复律。这不仅符合治疗原则，同时终止后心电图与宽QRS对照也有助鉴别诊断null谢谢