中西医结合-急性胰腺炎（研究生）

null急性胰腺炎急性胰腺炎广 西 中 医 学院 瑞康临床医学院消化内科 雷力民nullnull一．概　述 胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 临床特点： 急性腹痛、恶心、呕吐、发热、淀粉酶增高 分型： 水肿型——以胰腺水肿为主要病理改变，病情有自限性，预后良好； 出血坏死型——以胰腺出血坏死为主要病理改变，伴有腹膜炎、休克等各种并发症，死亡率高达25-40%。null 中医学文献中无胰腺的专名，但对胰腺的解剖位置、形态 及功能均有所记载： 1.《脾胃论》：“脾长一尺，掩太仓”； 2.《十四经发挥》：“脾广三寸，长五寸，掩平太仓，附着于脊之第十一椎”； 3.《医学入门》：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去肾三寸六分”； 上述“脾”实际上的解剖位置和形状与胰腺相符，至清 代，王清任更为深入，不仅对胰腺组织的外观结构及胰腺通过 胰管泌出胰液的功能也有了一定的认识： 4.《医林改错》：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名笼管（相当于主胰管），……中是笼管，……出水道中有回血管，其余皆系水管（类似于副胰管）”。 由此可见，胰腺的解剖位置及功能在中医学中应归于脾的 范畴中医学对胰腺解剖学的认识null中医学对急性胰腺炎病证范畴的认识对于本病病名的认识，历代中医文献有不同的见解： 《灵枢·厥病》:“厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也”； 《张氏医通·诸痛门》：“胃心痛者，多由停滞，……滞则通之”； 《杂病源流犀烛·心病源流》:“腹胀胸满,胃脘当心痛,上支两胁,咽膈不通,胃心痛也”。 胃心痛的症状与急性胰腺炎的临床表现较符合 《灵枢·厥病》:“厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。” 《三因极一病证方论》:“脾心痛者,如针椎刺其心腹,蕴蕴然气满” 。 “胃心痛”、“脾心痛”都属于“厥心痛”之一,但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”,似与急性胰腺炎常出现上腹部的剧烈疼痛更为吻合。 null 在本病演变过程中出现的“心腹胀满硬痛而手不可近”, “心下痛,按之石硬”以及冷汗淋漓、脉微肢厥等病象,又与中医 之“结胸”、“厥脱”等病证相似。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数， ……医反下之，……心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。” “太阳少阳并病，而反下，成结胸，心下痛，下利不止，水浆不 下，其人心烦。”“太阳病，重发汗，而复下之，……从心下至 少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。 根据《伤寒论》条文记载可以看出,“结胸”一病多因太阳 病、太阳少阳并病误下,表热内陷或实邪传里,与胸中水饮互结而 成。因此把急性胰腺炎归入“结胸”范畴似有不妥,但急性胰腺 炎的治疗以祛除里热实邪为主,与“结胸”的治则相同,故用于治 疗“结胸”的大柴胡汤和大陷胸汤同样可以用以治疗急性胰腺炎。 因此,根据急性胰腺炎腹痛、腹胀、恶心呕吐的主要临床表 现及其腹痛的部位和性质,一般认为本病属中医“胃脘痛”、 “腹痛”、“胁痛”、“膈痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病 证范畴。 null（一）病因： 1.胆道疾病（胆源性胰腺炎）： ①胆石症、胆道蛔虫、胆道感染导致壶腹部狭窄或/和Oddi氏括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力致胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜的完整性，使消化酶易于进入胰实质，引起急性胰腺炎； ②胆石移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi氏括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起AP； ③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起AP。 二、病因和发病机理null2.手术创伤与胰管阻塞： ①腹腔手术、腹部钝挫伤：直接或间接损伤胰组织与血液循环供应引起AP； ② 胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起AP。 3.大量饮酒和暴饮暴食： ① 乙醇可致胰外分泌增加，且大量饮酒刺激Oddi氏括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加，排出受阻，引起AP； ②暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激十二指肠乳头水肿，Oddi氏括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。null4.内分泌与代谢障碍： ①任何引起高钙血症的原因（甲状旁腺肿瘤、Vitamin D过多等），均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活； ②家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着；妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症偶可发生AP。 5.感染： 急性流行性腮腺炎、传单、柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体感染等可继发AP（伴有特异性抗体浓度升高）；沙门氏菌或链球菌败血症时可出现AP。 继发于急性传染性疾病，病情多数较轻，随感染痊愈而自行消退。 6.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺等可能损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠度增加，引起AP。 7.其他：少见，8-25%AP病因不明null（二）发病机理： 生物活性酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶 胰腺 无活性酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶 前弹性蛋白酶、激肽释放酶原 前羟肽酶 生理性防御机制： 1.胰腺血液循环充沛，合成的胰酶多是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的； 2.胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，使胰腺分泌的各种酶原进入十二指肠前，不被激活。null发病机制： 1.活化酶作用： 胆酸 溶血磷脂酰胆碱 胰实质凝固 磷脂酶A2 磷脂（细胞膜） 性坏死 溶血脑磷脂 脂肪组织坏死 溶血 激肽释放酶 缓激肽 血管舒张 激肽酶原 水肿 休克 胰激肽 通透性增加 弹性蛋白酶 血管弹性纤维 溶解——出血、血栓形成 脂肪酶 脂肪 坏死、液化2.细胞因子和炎性介质 影响胰腺炎的病程 SAP早期死亡的主因之一2.细胞因子和炎性介质 影响胰腺炎的病程 SAP早期死亡的主因之一 TNF-α、IL-1β的作用最为突出 TNF-α又是产生一系列生物学效应的始动和核心因子，可以促发细胞因子网络的“瀑布效应”炎症细胞 胰腺组织AP （SAP）细胞因子 炎性介质SIRSMODSTNF-αTNF-α TNF的产生具有组织特异性，与胰腺炎严重程度有关，首先在胰腺组织中表达。 体内的多种细胞，如单核-巨噬细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、NK细胞、肥大细胞、中性粒细胞、枯否细胞等均能产生和释放TNF-α，但以激活的巨噬细胞为主。 TNF-α有着广泛的生物活性，而无明显的种属特异性： 1.在体内、外均能杀死某些肿瘤细胞或抑制其增殖作用 2.提高中性粒细胞的吞噬能力，增加过氧化物阴离子产生，刺激细胞脱颗粒和分泌髓过氧化物酶 3.抑制病毒蛋白合成、病毒颗粒的产生和感染性，并可杀伤病毒感染细胞 4.作为内源性致热源引起发热并诱导肝细胞急性期蛋白的合成 IL-1IL-1 具有产生IL-1能力的细胞，在未受任何刺激时，IL-1基因不表达，在胰酶刺激下，则可诱导IL-1基因的表达。 IL-1作用于机体的各个系统，具有广泛的生物学活性： 1.参与免疫调节、介导炎症反应和影响组织代谢； 2.促进T、B细胞的增殖与分化，增强NK细胞活性； 3.对中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞具有一定的趋化和增强作用； 4.刺激骨髓多能干细胞增殖； 5.诱导其他多种细胞因子分泌，如IL-2、IL-6、TNF等。 IL-1的作用特点：无种属特异性 生理浓度时，IL-1主要在局部起免疫调节作用； 在高浓度时，进入血液循环，以内分泌形式作用于全身，引起发热；IL-1本身是一种内源性热源物质，能诱导肝脏合成急性期蛋白，引发代谢性消耗，亦可导致恶液质。 促炎症细胞因子，由胰产生，也可由TNF作用于巨噬细胞产生IL-1和TNFIL-1和TNF 1.有类似的生物活性，可以相互诱生； 2.有明显的协同作用，均可以通过促进与机体炎症反应过程相关物质基因的表达，影响某些酶的活性来发挥功能； 3.协同作用表现在内源性致热、肝急性期蛋白产生、T细胞和B细胞活化、对感染的非特异性抵抗、内皮细胞活化、发生组织坏死和导致器官衰竭等方面。中医学对急性胰腺炎发病机制的认识中医学对急性胰腺炎发病机制的认识 对于本病的发病机制，历代主要认为不外乎是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积内积及创伤等导致湿热积滞中焦,而致气滞血瘀。 近年来，随着对本病研究的不断加深，对本病的病因病机也有了更多不同的认识： 袁甲平认为本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病,虽病因不同,然病理机制均为病邪积滞。（《辨证治疗急性胰腺炎30例临床体会》） 覃士明认为本病多由于饮食不节,恣食肥腻醇酒,损伤脾胃,积滞于中,酿湿化热,邪热食滞互结,致脾胃实热;和/或情志不遂,暴怒伤肝,肝气横逆,犯胃克脾,致脾胃升降失常;或蛔虫上扰,湿热蕴结,使肝胆失疏而发病。根据病程进展及病变程度,临床可分为急性期和慢性期。急性期病理机制为:气滞夹积,湿热蕴结肝胆,脾胃实热,腑气不通。恢复期为脾胃失健。（《中医药为主治疗急性胰腺炎78例》） 胡蔓菁认为本病的病理关键在于瘀。（《化瘀通下法治疗急性胰腺炎80例》） 刘绍武认为本病的病理机制在于少阳阳明合病,导致湿热蕴结于中焦,郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。（《急慢性胰腺炎辨治》）null 综上所述, 本病的发生多由感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素,引起邪阻气滞,肝胆不利,湿郁热结,蕴于中焦,或表现为肝郁气滞之证,或为肝胆湿热之证,或为胃肠热结之证,此三方面的证候也是本病最先出现、最常见的证候。 但急性胰腺炎发病,传变极快,且气、湿、热结聚不散则酿生热毒,热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀,热毒血瘀互结,肉腐血败成脓,即所谓“邪热炽盛,郁火熏蒸,血液胶凝”,“伏火郁蒸血液,血被熬成瘀”是也。故本病在发病时不论其处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。null三、临床表现及体征 诱因：饱食、脂餐、饮酒 （一）症状 1.腹痛：主要表现和首发症状 部位：中上腹、向腰背部呈带状放射 性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性、阵发性加剧 体位：弯腰抱膝位可缓解疼痛 加重因素：进食加剧，不为一般胃肠解痉药所缓解 null2．恶心、呕吐及腹胀： 呕吐后腹痛不能减轻 腹胀，甚至可出现麻痹性肠梗阻 3．发热 ： 中度以上发热，持续3~5天 4．低血压或休克：有效血容量不足 出血坏死型，甚至发生猝死 5．水电解质及酸碱平衡紊乱： 脱水、代酸、代碱，低钾、低镁、低钙血症 6．其它： 急性呼衰、急性肾衰、急性心衰和心律失常、胰性脑病等。 null（二）体征 水肿型：体征较轻，上腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛。可有腹胀和肠鸣音减少。 出血坏死型： （1）腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛； （2）腹胀者，肠鸣音减弱或消失； （3）可出现腹水，多为血性； （4）Grey-Turner征和Cullen征； （5）腹块：2~4周可有胰腺及周围脓肿或假性囊 （6）黄疸 null（三）并 发 症 1.局部并发症： （1）胰腺脓肿：SAP2~3周后出现 高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状 （2）胰腺假性囊肿：病后3~4周形成 2.全身并发症 （1）消化道出血 （2）败血症及真菌感染 （3）多器官功能衰竭 3.慢性胰腺炎和糖尿病null四、实验室和其它检查 （一）白细胞计数 白细胞增多及中性粒细胞核左移 （二）淀粉酶测定： 1.血淀粉酶：病后6~12h升高，2天后始下降，持续3~5天。 超过正常值3倍即可诊断 高低不反映病情轻重 2.尿淀粉酶：病后12~14h升高，下降慢，持续1~2周null（四）血清脂肪酶测定： 2~3天后始升高，持续7~10天 （五）血清正铁血白蛋白：有助判断病情和预后 重症胰腺炎起病72h后为阳性 （六）生化检查： 1. 空腹血糖持久＞10mmol/L：胰腺坏死，预后差 2. 低钙血症：与病情严重程度平行 3. 低氧血症：注意呼吸窘迫综合征 （七）X线腹部平片 （八）腹部B超 （九）CT 鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎null水肿型 1.剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心呕吐， 轻度发热 2.上腹部压痛，但无腹肌紧张 3.血、尿淀粉酶升高五、诊 断null出血坏死型 1.全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激征 2.烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状 3.血钙显著下降到2.2mmol/L以下 4.腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水 5.与病情不相适应的血、尿淀粉酶的突然下降 6.肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。 7.Grey-Turner 征和Cullen征。 8.肢体出现脂肪坏死。 9.消化道大量出血。 10.低氧血症。 11.白细胞升高，尿素氮升高，血糖升高。 六、治 疗六、治 疗（一）内科治疗 急性水肿型胰腺炎经3~5天积极治疗常可治愈； 出血坏死型必须积极抢救治疗。 1.监护：T、R、P、BP、尿量 2.维持水、电解质平衡，保持血容量 3.解痉镇痛：654-2 10mg 、度冷丁50-100mg肌注 4.减少胰腺外分泌： （1）禁食及胃肠减压；（2）抗胆碱药的应用； （3）制酸药的应用； （4）抑制胰液分泌； 5.抗菌药物的应用； 6.抑制胰酶活性药； 7.处理多器官衰竭 8.中医药治疗。null （二）内镜下Oddi括约肌切开术治疗 （三）外科（适应症）： 1.诊断未明确与其它急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。 2.出血坏死型经内科治疗无效。 3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠痹坏死时。 4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻。null中医学对急性胰腺炎治疗的认识 古代中医学在本病的治疗上,有丰富的经验,如仲景《金匮要略》云：“按心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”《伤寒论》中“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之硬者”,甚则“从心下至少腹满而痛,不可近者,大陷胸汤主之”;“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”的记载,均对后世医家从事中医药治疗急性胰腺的研究有很大的指导意义。 实践证明,大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤迄今仍是临床上治疗急性胰腺炎常用的基本方剂,其疗效确切。清胰汤即是由大柴胡汤演变而来的。null 近年来,随着对本病病因、病机及疾病发展规律认识的加深,各种治法层出不穷。但根据本病多为气机不畅、实热蕴结的里热实证,当前中医药治疗急性胰腺炎,都以理气、化瘀攻下、清热解毒为治疗大法。 且因为本病在发病时不论其处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。故绝大多数医家的方药都以“通”为主,且通法的运用并不局限于是否存在燥屎，即吴又可所言“攻邪勿拘结粪”之意,通过攻下使毒有出路,瘀能通散。正如《医学真传》云:“夫通则不痛,理也;但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者补之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。” 临床实践证明急性胰腺炎应用通法,泻下之后,腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失,各种全身、局部并发症的发生明显减少。 大黄治疗急性胰腺炎古今谈大黄治疗急性胰腺炎古今谈 根据本病热毒血瘀互结的病理本质,多将既能通下又能化瘀的大黄列为治疗急性胰腺炎的第一要药。 大黄： 性味苦、寒,入胃、大肠、肝、脾经。 功效——泻热毒、破积滞、行瘀血。 主治——实积便秘,热结胸痞,水肿腹满,胃热呕吐,症瘕积聚,热毒痈疡等。 《本经》：“下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚……安和五脏”。 《别录》：“平胃,下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满”。 《轩岐救正论·药性微蕴》：“除三焦湿热,心下痞胀满”。 《医学启源》：“其用有四:去实热一也,除下焦湿热二也,推陈致新三也,消宿食四也。” 现代药理学研究其有抑制细菌感染,增强肠蠕动,防止细菌移位,抑制ＴＮＦ-ａ等炎症介质释放等功效。 许多医家的临床实践也证明急性胰腺炎应用以大黄为主的中药泻下之后,腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失,各种全身、局部并发症的发生明显减少。安胰颗粒方解安胰颗粒方解 大黄、芒硝——通里攻下 木香、枳实、厚朴——理气止痛 金银花、蒲公英、黄芩——清中下焦之热邪及解毒 红藤、莪术——活血祛瘀 功效： 清热通腑、理气止痛、活血祛瘀 腑通、热清、瘀消、毒祛——通则不痛之目的前期研究工作前期研究工作（1）安胰颗粒相关临床观察： 结论一：安胰颗粒对急性胰腺炎有显著的疗效： ①雷力民，田玉玲，林寿宁，朱永苹，黄适.安胰颗粒治疗急性胰腺炎的临床研究.辽宁中医杂志，2007，34（5）：598-599. 结论二：安胰颗粒能明显促进重症胰腺炎患者临床指标恢复，显著降低APACHEⅡ体系的评分，并显著降低血清TNF-α、IL-6和IL-8的含量（广西卫生厅医疗卫生重点课）: ②雷力民，田玉玲，邓洪彪.安胰颗粒对重症急性胰腺炎患者血清细胞因子的影响.实用中西医结合临床，2008，8（5）：60-61. ③雷力民，朱永苹，田玉玲，邓洪彪.中西医结合治疗急性胰腺炎21例临床观察.湖南中医杂志，2009，25（5）：22-23. （2）重症急性胰腺炎动物模型制备及与细胞因子关系的实验研究： 结论：腹腔注射L-arginine足以诱导大鼠SAP模型，其大体病理变化、镜下组织病理学改变均呈急性坏死出血性胰腺炎的表现；IL-1、IL-6的血清浓度高低和CRP与胰腺的病变程度呈正相关： ④田玉玲,雷力民.IL-1和IL-6与急性胰腺炎相关性的实验研究.临床消化病杂志，2006，18（5）：297-298.前期研究工作结论前期研究工作结论（3）安胰颗粒治疗重症急性胰腺炎的实验研究（广西科技厅自然基金课题、广西中医学院重点课题）： 结论: 安胰颗粒能显著降低L-arginine所致SAP大鼠血清TNF-α和IL-1β含量，显著降低腹水量，显著改善炎性胰腺病理组织学变化，可能是通过降低细胞因子含量而对损伤胰腺起到保护作用，并减轻胰腺炎症的全身损伤。 ⑤雷力民，田玉玲，姜婷婷，李敦福，贺飞.安胰颗粒对重症胰腺炎大鼠血清细胞因子含量影响的实验研究. 湖南中医杂志，2008，24（5）：94-95. ⑥雷力民，田玉玲，邓洪彪，姜婷婷，李敦福，贺飞.安胰颗粒对大鼠重症急性胰腺炎的实验研究.湖南中医杂志，2009，25（6）：102-103. （4）已完成中医药治疗重症胰腺炎的综述文章： ⑦雷力民，李敦福，贺飞.中医药治疗重症急性胰腺炎的研究进展.医学综述，2009，15（20）：3153-3154.安胰颗粒对重症胰腺炎大鼠NF-κB活化及细胞因子影响的实验研究（国家自然基金）安胰颗粒对重症胰腺炎大鼠NF-κB活化及细胞因子影响的实验研究（国家自然基金）null