食管癌综合

一、食管解剖 颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面 胸段： 胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段 三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿经膈食管裂孔处; 1．食管鳞状细胞癌 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2．食管腺癌 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 二、食管癌流行病学特点： 消化道恶性肿瘤中第二位（仅次于胃癌），男性多于女性。 我国是世界上食管癌高发区——太行山脉 秦岭山脉 高发地区 国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东 河南居全国之最 河南省 林县 478.87/10万 (16.70/10)万 性别特点：男多女（2倍以上） 年龄特点：35岁后随年龄迅速上升，80%发病在50岁以后； 70岁以上发病率下降，最小6岁； 种族特点：非白种人高于白人，亚洲人高于欧洲人和美国人； 地区特点：北方>南方（林县发病率高达136/10万）山区、农村>城市 职业特点：农民、工人>其他人员 三、食道癌的发病原因 食管粘膜的损伤：生活习惯：烟酒嗜好为地发病率地区的主要致癌因素，烟草含大量的化学致癌成分（如亚硝胺和芳香胺类）及促癌成分（如各种醛类酚类），这些因素可诱发食管癌。饮酒会增加嗜烟者的高危性，因乙醇是一种高效溶剂，特别对脂溶性化合物，促进烟草中有害物质侵入食管上皮，乙醇抑制细胞代谢活动及癌基因的解读。长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，最终发生恶变。 亚硝胺类化合物：是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 霉菌致癌因素：霉变的玉米花生中产生黄曲霉素菌素等，可诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用，增强致癌性。目前认为，真菌引起的真菌性食管炎及食物污染是诱发食管癌的主要途径。 微量元素和营养因素：营养成分的过剩或不足均是危险因素，如动物蛋白不足和维生素A B2C等，食管癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。 食入过多得熏肉和加工过的肉可增加患食管癌的危险性。 遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 病毒：人类乳头状瘤病毒。精神因素也可：忧愁思虑七情伤则易生痰，痰与气博引起食管癌。 癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Ｐｌｕｍｍｅr－Ｖｉｎtｏｎ综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。 其他风险因素如下： 年龄：大部分的病人都超过60岁，在美国平均年龄是67岁。[1] 性别：男性居多。 吸烟、嚼食槟榔和重度饮酒会增加风险，两个因素合并则危险大增。[2] 吞食氢氧化钠或其他腐蚀性物质。 某些特殊食材，例如腌渍物里的亚硝胺。 有过头颈部癌症病史者，会增加第二次头颈部区域的癌症，包含食管癌。 卜拉蒙-文生氏综合症（Plummer-Vinson syndrome）：并发贫血与食道蹼(webs)的一种综合症。 胼胝症（Tylosis）和侯威-伊凡斯综合症（Howel-Evans syndrome）：遗传性的手掌与脚底皮肤增厚综合症。 因其他疾病而在纵膈腔采取过放射线疗法。[1] 儿童脂肪便症和原发性胆汁郁积性肝硬化（PBC）和鳞状细胞癌有关。逆流性食道炎（GERD）和其长期性结果巴瑞特氏食道症（Barrett's esophagus）会慢性刺激其黏膜层增生。此因素和腺癌关系较大，而其他风险因子则普遍和鳞状细胞癌较相关 四、食管癌病理分型 　（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）和乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 2左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 3左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。 　（2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。髓质型较常见，恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，使食管壁明显增厚，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，官腔因而狭窄，手术切除率较低，预后差，复发率高。蕈伞型也较常见，多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，边界清楚，病变中央为浅溃疡，较薄，食管壁增厚不明显，往往外侵不明显，切除率较高，放疗敏感度较高，效果好，占中、晚期食管癌的1/6～ 1/ 5。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型少见，表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚，本病原有穿孔危险，放疗应密切注意。缩窄型少见，呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚，外侵常较严重，切除可能性一般。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅，常无明显外侵，切除率高，放疗敏感。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 3．组织学分型 （1）鳞状细胞癌：最多见 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，。 （2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。食管下段癌肿则多为腺癌。 （3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 五、转移途径： 直接扩散：最先向粘膜下层扩散，因食管无浆膜层包裹，癌肿易直接浸润相邻器官。上段癌可侵入喉部、器官、颈部软组织、甚至甲状腺中。中段癌可侵入气管、支气管、形成食管气管瘘，少数可侵入奇静脉、胸导管、主动脉、胸膜、肺以及胸椎椎体等。下端常侵入贲门、膈肌、心包。 2）淋巴转移(主要途径) 上段：颈部淋巴结、上纵膈淋巴结和锁骨上淋巴结 中段：食管旁淋巴结、气管分叉附近、肺门部淋巴结、后纵膈淋巴结、逆行到膈下淋巴结 下端： 食管旁淋巴结、贲门淋巴结、胃左动脉淋巴结 中下段都可转移到锁骨上淋巴结 血行转移：发生晚临床表现，可转移到肝、肺、骨骼等 六、国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官 N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移 Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage Ⅲ : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1 七、食管癌临床表现 一、食道癌早期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 二、食道癌中期症状 1.进行性吞咽困难,干硬食物--半流质---流质，进行性加重，最后可发展至滴水不入。吞咽困难与病理类型相关，窄缩型、髓质型明显，余较轻 2.吐大量泡沫样粘液，呕吐量与梗阻程度相关，食管腺体与唾液腺腺体不能全部入胃，反流---轻者呛咳，重者吸肺。 3.前胸或后背痛：特点为吞咽时发作或家具，随病情发展而加剧。机理与肿瘤外侵引起食管周围炎、纵膈炎或侵犯周围器官、累及神经和咽下食物刺激病变部位或食管的强烈痉挛收缩有关。若疼痛加剧伴发热，常喻示肿瘤穿孔。 ４.脱水、消瘦、贫血、虚脱等 三、食道癌晚期症状 1、咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。 2、食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 3、其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 八、食道癌治疗 食管癌早中期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，晚期未就要采用中医保守治疗。癌肿可能扰乱正常的胃蠕动，导致恶心、呕吐和食物逆流。由此还会导致咳嗽和发生吸入型肺炎的危险。肿瘤表面可能易破易出血，临床表现为呕血。晚期食管癌因癌肿压迫局部组织，还可能引发上腔静脉综合症等症状。另一个并发症是食道和气管之间发生瘘管。异物经瘘管入肺导致的肺炎常表现为咳嗽、发热或肺吸入。已经远端转移的食管癌还会在转移部位引起其他症状，例如肝脏转移导致黄疸、腹水, 肺转移导致呼吸困难、胸膜积液等。 A.各期治疗方式 1．Ⅰ期（T1N0M0） 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行食管癌切除术。 2．Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 3．Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。 与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。 对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。 对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 4．Ⅳ期（任何T，任何 N，M1a、任何T，任何 N，M1b） 以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。 B.手术适应证 ⑴早期食管癌病人一般情况允许，积极手术 ⑵中期内的II期病例，即中下段＜5cm 颈段＜3cm者，适宜手术治疗⑶中期内的III期病例，即中上段不能改变>5cm，无明显远处癌转移，条件允许应采用术前放疗+手术，下端食管癌随在6-7cm也可考虑单纯手术治疗（4）对放疗后复发者，病变范围不大，无远处转移，周身情况好。（5）食管癌有高度梗阻无明显远处转移，周身情况允许，应争取手术，不能手术切除者，应行分流吻合术然后辅以放化疗。（6）贲门癌无明显腹腔转移，X线造影显示病变向胃小弯侵犯不多，软组织阴影不大，胃泡充气好，胃底不增厚者，也有较高的切除率。（7）对于有锁骨上淋巴结转移者，全身情况好，无其他远处转移，而且估计食管病变又可以切除者，可以先行手术，辅助放化疗。 C.手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔(3)有明显外侵或转移（4）严重心肺功能不全，不能负担手术者。 D.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结 放射和手术综合治。术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗；术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始 E.术后并发症： 1）吻合口瘘：术后最多见，死亡率较高的并发症。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关，过早进食、胃肠减压管不通畅等也可导致。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。　 2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。　 3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其烟。 　 4）乳糜胸：食管中、下段胸导管伴行，术中在分离食管将它损伤，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。（胸导管本身有自发性和节律性的收缩功能，每隔数秒将乳糜液注入左锁骨下静脉，胸导管还与肋间静脉、腰静脉、和奇静脉之间有吻合支，故结扎胸导管不会引起淋巴淤积，在T56平面下损伤胸导管，乳糜胸常发生于右侧胸腔，此平面上多见于左侧胸腔。多出现在术后第4-5天病人开始进餐时，大量乳糜液的丢失会导致心肺功能紊乱、纵膈摆动、全身消耗衰竭死亡-----及时行胸导管结扎术或胸导管大块结扎术） 5）胃无张力症：食管贲门癌术后，胸胃运动功能失常，引起大量胃内容物潴留，但无器质性梗阻，病因：迷走神经干切断，若胃底及胃上部迷走神经切断，限制了胃的膨胀，限制容量，加速流体食物排空；若切断胃下部及胃体胃窦部迷走神经，胃蠕动减弱，排空延长。若迷走神经干切断，两者都有则。胃借助脾胃韧带及胃结肠韧带等结构附着于周围器官，游离后失去依附，胃壁在一定程度上也失去了张力。精神因素。禁食胃肠减压维持水电解质平衡，营养。 6）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。 F.晚期并发症 　　1.恶病质 在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。 　　2.出血或呕血 一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。 　　3.器官转移 若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。 　　4.交感神经节受压 癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。 　　5.水、电解质紊乱 因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1～2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。 　　有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。 　　6.吸入性肺炎 由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。 　　7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。 　　8.食管穿孔：晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。 9.有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。 九、鉴别诊断： （一）食管良性狭窄。 食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。 （二）贲门痉挛。 主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。 （三）食管憩室。 食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。 （四）食管结核。 少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。 （五）食管其他肿瘤。 以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。 （六）其他 如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。 十、食道癌的三级预防 　　一级预防： 　　病因预防：避免水源污染，减少水中亚硝胺及有害物质，调整饮食习惯，不吃过热食物，不食粗糙过硬食物，防霉去毒;少饮高度列性酒，不吸烟。 　　发病学预防：应用预防药物，积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。 　　二级预防：早期发现，早期诊断和早期治疗。出现“四感”症状之一者，应及时找有经验的专科医生诊治，或定期做胃镜检查或放射科检查。 　　三级预防：尽理提高食管癌病人的治愈率，生存率和生存质量，注重康复，姑息和止痛治疗。对病人提供规范化诊治方案，进行生理、心理、营养和康复方面的指导。做好临床终翔，提高晚期病人的生存质量。 具体手术方法 术前准备1.对早期食管癌，如x线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。 2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或其他晨手术治疗。 3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。 4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。 5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至109%以上。 6.对食管梗阻较重者，术前3日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。 7.术前1～2日给抗生素。 [手术步骤] （一）经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术 1.体位、切口　右侧卧，左胸后外侧切口，切除第6肋，可同时切断第5肋后段，经肋床进胸。 2.探查肿瘤　将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除。如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带[图2-1]，伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除[图2-2]；如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管（最好不用布带）作牵引[图2-3）]。通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断1～2支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明确情况[图2-4]。这种分离应适可而止。如一开始就全部分离肿瘤，则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移，表明切除肿瘤已无济于事，但肿瘤已全部分离，食管的血运已断，只得被迫进行无效的切除手术。 3.切开膈肌　在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌，在两钳间剪开，然后沿放射形方向延长，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。为了减少出血和避免损伤膈下脏器，剪开时呆用手指在膈下引导并向上抬起，边剪边止血。在近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐一用粗丝线作8形缝扎。切口两旁各留几针缝线作为牵引[图3]。随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植。如经胸、腹探查明确可以切除或作姑息手术，即可扩大膈肌切口，切开食管裂孔。 4.分离食管 （1）分离范围：由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管，应分离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结，需随同食管一并切除。 （2）分离肿瘤：来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织[图4-1]，使肿瘤部位完全游离。 （3）避免损伤右侧胸膜：分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜。如不慎撕破右侧胸膜，应及时缝合。但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不必缝合，可及时加强呼吸控制，并用纱布暂塞裂孔，以防血液大量吸入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤，但胸膜破口较大而难缝合，也可暂用纱布填塞，手术结束时取出纱布任其敞开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸。 （4）处理胸导管：胸导管位于食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一并切除，将其两端各用粗丝线双重结扎。如手术不慎损伤胸导管，也需牢靠结扎，以免不断漏出乳糜而威胁生命。 （5）分离主动脉弓后方的食管：分离时，可先使肺萎缩，向前下方牵引以显露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓之上，胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部，分离时应注意避免损伤[图4-2]。然后，用右示指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管[图4-3]。在主动脉弓后方分离时，必须紧靠食管壁进行，以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方，分离有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、切断1～2支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓后部食管，便于分离。 5.分离胃部　助手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔。 （1）分离大网膜：在胃网膜动脉的血管弓一面，分离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐一结扎或缝扎。然后，继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎各支胃短动脉[图5-1]。有时胃脾韧带较短，分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门；万一损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除。分离时，切勿损伤胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供应[图5-2]。 （2）分离小网膜：随后，用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带[图5-3]。小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指分离。分离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉。尽可能切除血管旁的淋巴结，但应注意勿损伤腹腔动脉。最后，交胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等组织。 （3）切断胃左动脉：处理胃左动脉需充分显露和细致操作，以防意外。助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。适当分离后，尽量在其近端安置3把对合可靠的止血钳。在2、3钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端，以防止血钳滑脱[图5-4]。在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳；再在结扎线与第2钳之间作一缝扎并开放第2钳，以保证止血牢靠。留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离到满意程度（一般应分至胃窦部），但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉[图5-5]。 （4）部分分离十二指肠：如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁[图6]，使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合。 6.切断贲门　对下肺静脉平面以上的食管癌，如不妨碍淋巴结的切除，应尽量保留胃。一般可在贲门部将食管切断，而不必作胃部分切除。然后，在贲门部安置两把带齿的止血钳，在两钳之间切断[图7]。食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端作2～3针丝线全层褥式缝合，再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭[图8]。当肿瘤位置较高时，也可在贲门上约2cm处切断食管，食管远端在钳下用粗线结扎，再在胃底作一荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包线，外加间断浆肌层缝合，将胃暂留在腹部。 7.转移食管到主动脉前面将食管残端的包扎线从主动脉弓后提出，向上牵引，同时用左示指从下而上推送食管残端，经主动脉弓后方从弓上切口将食管拉出，移到主动脉弓前方[图9-1、2]。 8.食管胃吻合　根据病变部位、大小和切除手术性质（根治性或姑息性）等来决定吻合的部位。在根治性切除时，争取食管的大部切除，因此常需在主动脉弓上作食管胃吻合。但当肿瘤已明显外侵或有淋巴结转移，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提，食管分离和切除范围宜适可而止，而不求过于广泛。有时肿瘤位置较低，虽有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，紧靠主动脉弓下缘作吻合的操作常很困难，反不如在弓上吻合较为方便。 主动脉弓以上食管的血运，几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应，当需在主动脉弓上吻合时，必须在主动脉弓之上切断食管，以免食管断端因血运不足而坏死，切不可为了与胃吻合方便，把食管留得过长而造成不良后果。 食管胃端侧吻合包埋缝缩术：系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症；此外还操作简便，容易掌握，可以缩短手术时间。 切除肿瘤：在选定切除食管部位夹一无损伤钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合[图10-1]。 （2）胃壁将肌层切口：选择胃底最高点以下2.5cm处作吻合口，不宜过于接近胃大弯，以免妨碍血液供应。先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口。只切开浆肌层，稍稍分离切口边缘，即可见粘膜下小血管，在切口两旁将逐条血管用细丝线缝扎［图10-2]，然后将胃上提，准备与食管吻合。 （3）后壁外层缝合：在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排间断褥式缝合3～4针，尽可能往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌层脆弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上。胃缝线应穿过浆肌层，但避免穿透粘膜层。缝线均先不结扎，待全部缝合后，助手将胃上提，逐一结扎。结扎不宜过紧以免撕裂食管壁[图10-3]。 （4）切开胃打开食管：先用纱垫遮盖保护组织，继在胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃粘膜，吸净胃内容物，然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除。最后，将食管断端开口与胃切口作吻合[图10-4]。 （5）后壁内层缝合：可先缝两角作为牵引，便于胃切口与食管断端准确对拢，进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合[图10-5]。缝针距切口边缘为0.5～0.7cm，注意避免肌层回缩致缝合不全。缝线间距不可过密，结扎亦不宜过紧，以免切断组织。线结打在食管腔内。此层缝合因显露欠佳或因出血而视野不清，以致缝合不准确，使术后容易发生吻合口漏。所以，每针穿过胃壁或食管壁时，必须确切看清粘膜已经缝住和双侧粘膜已经紧密对拢，既无间隙，亦无重叠。 （6）放入胃管：吻合口后壁缝毕后，麻醉师将胃管和十二指肠营养管向下推送，术者从吻合口拉出十二指肠营养管，在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球（外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于吻合后挤捏糖球，将营养管引入十二指肠）然后与胃管分别放入胃内[图10-6]。 （7）前壁内层缝合：吻合口的前壁用细丝线作间断内翻缝合，线结打在腔内，或不作内翻，线结打在外面，食管与胃的粘膜对拢要满意[图10-7]。 （8）前壁外层缝合：用丝线穿过吻合口左、右两侧胃壁，同时穿过纵隔切口上角的胸膜，但不缝穿食管肌层，结扎后吻合口即被胃壁所包埋[图10-8]。然后在胃外挤捏糖球，将营养管送入十二指肠内。 （9）缝缩胃体：最后，将胃体沿胃小弯折叠缝缩几针成管形[图10-9、10]。 9.关胸　吻合完毕后，术者及助手冲洗手套，更换吸引器头，去掉吻合口周围的纱垫，吸净胸腔内积血及冲洗液。详细检查食管床内确无出血和胸导管无破裂，以及胸腔内的大网膜和胃左动脉无出血后，将膈肌切口的后段间断缝合于胃壁周围，注意保留胃体的周径，以免造成胃的局部缩窄。其余膈肌用丝线作8形缝合，以防术后发生膈疝。于腋后线第8或第9助间安放闭式粗引流管，分层缝合胸壁切口。 （二）食管下段及贲门癌切除胸内主动脉弓下食管胃吻合术 1.体位、切口　一般作左胸切口，切除第7肋骨。估计贲门癌范围较广，事先不能肯定可以切除时，可用胸腹联合切口。先行剖腹探查，如发现肿瘤可以切除或需作食管胃旁路手术时，再切断肋弓，将切口延到胸部。下面重点介绍胸腹联合切口的手术步骤。 2.探查　先在剑突与脐之间作左腹直肌切口（亦可作上腹正中或左侧正中旁切口）进入腹腔探查。一般先查左、右肝叶及肝门部有无转移；其次，观察大、小网膜和胃肠表面，再查腹主动脉两旁，并伸手入盆腔扪诊有无结节；然后，检查肿瘤的大小、范围和活动度，以及向浆膜表面、胃底部和胃小弯有无扩散的情况，并查膈肌下和脾门有无转移和肿大的淋巴结。最后，检查胃肝韧带、胃左动脉根部及十二指肠周围有无转移，并在胃大弯处剪开大网膜，进入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部，探查有无肿大、固定的淋巴是否侵犯胰腺和腹主动脉等。根据探查情况，作出如下判断： （1）肿瘤较局限，未明显侵犯邻近器官，或仅有少数局部淋巴结肿大，可被完全切除者，应作根治性切除术。 （2）肿瘤已累及胃小弯及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的网膜，局部淋巴结明显肿大，手术根治的希望很小，但如病人情况许可，亦可进行姑息性切除，以减轻症状。 （3）肝内有转移结节，腹膜广泛转移，肿瘤固定于腹后壁，或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等，肿瘤已不能根除，但如情况允许，还可考虑作食管与胃大弯的旁路吻合手术。 3.开胸　如果决定切除肿瘤，可将腹部切口向上、向后延长，切断肋弓，沿第7或第8肋间直达肋骨角，进入胸腔。从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔，边剪边止血。缝扎各出血点后充分扩张切口，使手术野满意显露。 根据肿瘤大小及淋巴结扩散程度来决定手术切除的范围。贲门癌的根治性切除术一般要求包括胃上部（距肿瘤边缘5cm以上）及附着大网膜、食管下部（下肺静脉以下）、膈肌的食管裂孔、附近的小网膜、胃左动脉根部及肺下韧带内所有淋巴结，必要时还包括脾脏及胰腺的远侧，作整块切除（图11）。 4.分离肿瘤 （1）先分离食管下段包括肺下韧带及其中的淋巴结，直至下肺静脉平面，用软胶管绕食管向外牵引。 （2）沿胃大弯切断大网膜，切断、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，继续向上切断胃脾韧带及其中的胃短动脉。 （3）然后，穿破胃肝韧带，绕一软胶管将胃提起，同时也将食管的牵引带提起，将贲门癌周围的膈肌以及反折腹膜等组织，连同肿瘤一并切下；再将胃向上翻起，显露胃左动脉，清除所有肿大的淋巴结。最后，在胃左动脉根部双线结扎，再放置两把血管钳，在两钳间切断、缝扎。 （4）根据吻合口的高低，将胃大弯、小弯分离到幽门附近，即可达到满意程度。 5.切除肿瘤　根据肿瘤的部位及大小，决定胃切除的范围。对单纯食管下段癌而贲门正常及胃小弯无转移淋巴结者，可于贲门下将胃切断或作胃小部分切除。当贲门已受累，则应在距癌边缘约5cm处的胃体切除，保留较小部分的小弯侧和较多的大弯侧，一般在小弯中点和大弯中点之间作一斜线切断。如肿瘤很大，已累及胃体一半以上，需考虑作全胃切除[胃12-1]。 在两把肠钳之间将胃切断，除将胃断端的大弯侧留约3cm宽以备与食管吻合外，其余的断面在肠钳之上作两层连续缝合[图12-2]。如用胃钳夹住胃体，则可于胃钳下面，从小弯侧开始作一排间断褥式缝合或连续缝合到离大弯侧约3cm处为止。间断缝线之间应稍有重叠，以防胃壁血管因未被结扎而出血。另外，用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处，备作吻合[图12-3]。在胃钳与这排缝线之间切去被胃钳压榨过的胃组织。后在小弯侧作一褥式缝线将上角包埋，其余断端作一层浆肌层间断或连续缝合包埋。此时，胃体即呈管形[图12-4]。 6.食管胃对端吻合　在食管下距癌肿约5cm处夹一无创伤食管钳，远端夹以带齿钳，在两钳之间切断，残端用碘酒消毒以备与管形胃的顶端断面吻合。 继将管形胃顶端的带齿钳去掉，吸净胃内容物，胃切丝的出血点作结扎止血后，作后壁外层缝合，这排缝线一般为左、中、右侧3针，缝线穿过与食管相连的纵隔结缔组织和胸膜，但不穿过食管的肌层，以免被结扎线切破而发生穿孔。这3针缝线在胃侧与大弯垂直，穿过浆肌层，随即将缝线逐一结扎[图12-5]。 然后开始后壁内层间断缝合，线结打在腔内，使食管和胃的粘膜对拢整齐[图12-6]。去掉食管上的无创伤钳，将胃减压管及营养管分别送入胃及十二指肠内。依照前法缝合吻合口的前壁。最后，在距吻合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝上一针，暂不打结；术者左手提起左侧小弯胃壁，右手指推压吻合口，将食管吻合口套入胃内，再行扎紧缝线，并在此缝线之前与后各缝一针，以免套入部脱出。这样套入除可保护吻合口外，还可有防止胃内容物返流的瓣膜作用[图12-7～9]。 7.缝合膈肌及胸腹切口　吻合完成后，检查止血及有无纱布垫等存留。先安置胸腔引流管，将膈肌切口围绕胃壁缝合，继以温水冲洗胸腔。然后，缝合腹横肌及腹直肌后鞘包括腹膜，再缝合肋间肌及胸膜切口，并用粗线将肋弓断端缝合拉拢，最后按层将胸腹切口缝合。 [术中注意事项] 1.食管癌切除术能否顺利成功与手术中对肿瘤能否切除的判断直接有关。错误地把可以切除的肿瘤当做不能切除而放弃手术，或把不能切除的肿瘤当作可以切除而勉强进行手术，既不能挽救病人生命，反而增加病人的负担。 2.吻合口以上食管的游离段不可过长，一般在5cm之内，其肌层要完整，没有撕裂。不可损伤胃大、小弯血管弓，以免血运不足而影响吻合口愈合。食管与胃的吻合最好采用套入或包埋方法，缝合内层时每针都要把两边粘膜对拢缝好，并用间断缝合，以免造成吻合口狭窄。各层缝线不可过密、过紧，注意不要撕裂食管，这些都是预防吻合口瘘的重要措施。 3.分离食管后壁时，切断的纵隔组织均应结扎；注意勿损伤胸导管，如损伤应即结扎。如对侧纵隔胸膜破裂，应及时修补；不能修补时，关胸前应放对侧胸腔闭式引流管。 4.分离食管尽可能采用锐性操作，并作必要的结扎止血，将周围淋巴结随同肿瘤一并切除。手指钝性分离不仅难以彻底切除肿瘤组织，且易撕裂肿瘤及其周围器官。 5.在主动脉弓下食管胃吻合完毕后，缝合膈肌时，应注意不要缩窄上提到胸腔的胃体；膈肌与胃壁间的缝针不可太疏，在肋膈角部位也应缝得严密，以免发生膈疝。 6.在切除肿瘤后，对不能使用胃及结肠与食管残端吻合时，可用空肠代替。应用显微外科的操作，将一段游离的空肠作血管吻合移植，来处理高位食管缺损，或移植带血管蒂的空肠段，并将上端肠系膜动、静脉与相邻部位的血管吻合，以加强其末端的血运。 [术后处理] 1.同其他开胸手术后处理。 2.回病室后即将胃管连接持续吸引，每3～4小时用少量温水冲洗，以保持通畅。一般持续吸引36～48小时，至病人胃肠功能开始恢复，即可停止。先夹住胃管4～6小时观察，如无胀气，即予拔除。 3.禁食期间，第1、2日，每日补液约2,500ml，补钾3g，必要时输血或白蛋白。48小时后开始可经营养管缓慢滴入营养液1,000～1,500ml，不足部分由静脉输入补充；如无不良反应，第4日以后可给足量3,000ml左右。开始1～2日的营养液只能用葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类。 4.自第5日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时60ml，以后逐日增加，直至每小时200ml。第9日后可进半流质饮食，术后2周可以开始进少量多餐的普通饮食。如吻合欠满意或有顾虑者，则应延迟口服日期。 5.吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因。瘘多发生于术后3～5日，个别可发生在10日之后，发生越早，预后越差。一般在术后3～4日体温、脉率多逐渐下降，体力亦逐渐恢复。但如4～7日后突然体温重新上升，脉率增快，并出现胸痛、气短、乏力，体检及x线检查见胸腔较多积液或水气胸，应考虑吻合口瘘的可能，即可口服少许美蓝或龙胆紫，再作胸腔穿刺。如抽出蓝色或紫色液体即可确诊。此时，应及早作闭式引流，应用大剂量抗生素控制感染及输血、输液等全身支持治疗。同时停止口服，改经胃管或作空肠造瘘供给营养。小瘘口可能自行愈合。在严重感染下，早期对瘘口进行修补很难成功。经过一定时期观察，如瘘口不愈，可先行食管外置，待病人一般情况好转后再考虑行胸骨后空肠或结肠代食管手术。