慢性胰腺炎的诊治进展

null慢性胰腺炎的诊治进展 慢性胰腺炎的诊治进展 null慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP） 是由于各种原因造成的胰腺组织结构和功能持续性损害，临床主要表现为反复发作的腹痛，内外分泌功能不全。 鉴于病因复杂，病程迁延，临床表现多变和早期诊断困难，其治疗效果常不甚理想，近年来随着医疗科技的迅速发展，对传统治疗手段的改进，使CP的治疗得到了很大的进展。 一、解剖生理概要 一、解剖生理概要 1.胰腺位置 横卧于第1～2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁。 2.胰腺的分部及毗邻 分为头、颈、体、尾四部。 胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐渐变窄，与脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜。null3.  胰腺生理功能 胰腺外分泌：由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰液，750～1500m1/d，主要为碳酸氢盐和消化酶。 胰腺内分泌：来源于胰岛 null二、发病原因 二、发病原因 1.胆道系统疾病 占40%-60% 2.酒精中毒 仅占10%-20%。近年来酒精性CP的发病率在我国呈上升趋势 。在西方国家为主要病因，约占50%-70% 3.其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等也可导致CP。此外自身免疫性疾病三、病理 三、病理 CP病理特征:是胰腺组织纤维化 按其病理表现分为两类：酒精性和梗阻 最近发现:胰腺星状细胞(pancreatic stellate cell,PSC)在胰腺纤维化形成中占据重要地位，为今后慢性胰腺炎的治疗研究进一步拓宽了思路。 四、临床表现 四、临床表现 患者年龄多在40岁以上，男多于女。病程 长，数年或数十年不等。 1.腹痛：常见，占90％左右 ，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散 。常因饮酒、劳累、饱食诱发 2.恶心、呕吐：也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解。 3.胰腺外分泌不足的表现：食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁。脂肪泻是CP的一种后期表现 null 4.胰腺内分泌不足的表现：10－20％患者有显著糖尿病症状，约50％患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。 5.体征：上腹可有轻微压痛 ，少数患者可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸，同时可伴有胆囊肿大，颇似胰头癌 。少数病人引起腹水，称胰源性腹水 null临床类型 五联征:上腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊断本病的主要征象，是典型病例。许多病例只有其中的一部分。 特殊综合征:发热、脂肪坏死、上腹压痛、皮 下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反 应，少见。 五、并发症 五、并发症 1.假性囊肿 2.脾静脉血栓形成 3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 4.消化性溃疡 5.胰腺癌　 六、诊断 六、诊断 1、临床表现 上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。 2、 影像检查 （1）腹部平片：提供胰腺钙化，见于30-70 %的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定诊断的价值，在我国并不多见。 （2）超声扫描的阳性征象：有人认为，内镜超声诊断本病是金。腹部平片、标准经皮超声或CT 漏诊的诊的患者，内镜超声能够诊断危险小、敏感性高，将代替ERCP 诊断本病 nullERCP 其诊断敏感在90 % 以上，目前为诊断本病的最佳方法。 （3）CT 的诊断：与超声类似 （4）磁共振胰胆管造影（MRCP）：诊断率有 85 % 3、胰腺外分泌功能实验：本病80-90 %的 患者下降 （1）胰泌素试验 （2）Lundh 试餐试验 现渐少用 null4.胰腺内分泌功能实验：胰岛素、胰多肽等 血浆中可呈下降现象。胆囊收缩素（CCK ）血 浆浓度可明显上升，间接协助诊断。 5.胰腺穿刺标本检查 在超声引导下取组织 作病理检查，是具有决定性的诊断方法。 6.综合诊断与分类如下（ Etemad B, 2001年）null 对可疑患者,首先作CT(或超声) ↓ 根据实际情况，再考虑ERCP、内镜超声或MR ↓ 确诊必须根据病理。因为病理是金标准，其他只是推测 ↓ 一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下6 种主要病因分类：(1)中 毒- 代谢性；(2) 非特异性；(3) 自家免疫性；(4) 遗传性；(5) 屡发性或严重急性胰腺炎；(6)阻塞性 ↓ 胰腺功能、损伤和纤维化的分级 ↓ (观察自然病程，运用治疗措施)五、治疗 五、治疗 分非手术疗法和手术疗法 1.饮食疗法:节制饮食，戒酒，低脂饮食。 2.纠正胰酶不足：采用各种胰酶制剂作替代疗法，一般口服胰酶0.6-1.2g，每日3次。 3.胰酶止痛：口服胰酶对CP止痛，但未被所有作者证实。 4.奥曲肽治疗：奥曲肽是生长抑素的长效制剂，具有生长抑素的全部功能。null5.减少胰腺内氧应激:有研究发现，降低胰腺内氧应激可改善CP的疼痛。研究认为，抗氧化剂是缓解CP的一种安全有效的治疗措施。 6.有糖尿病者　按糖尿病处理 7.中医中药　辩证施治改善消化功能等 8.内镜治疗 胰管狭窄、结石等，可采用内镜治疗。技术成功率80-100%，止痛率达55-100%null9.外科手术：适应证为：①伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；②胰腺有假性囊肿或结石者；③伴有可手术治疗的胆道病变；④CP引起难以消退的阻塞性黄疸者；⑤不能排除胰腺癌者 两个原则:引流和切除 三种主要手术方式：①引流胰管；②切除病变的胰腺组织；③切断支配胰腺的感觉神经。 null（1）引流手术 ：适用于梗阻性胰管内高压病例。 大胰管型：主胰管的直径>7mm，手术引流。 小胰管型：直径≤3mm，常需作不同范围的胰腺切除。 三种主要引流手术： ①Daval手术：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和 空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。 ②Puetow手术和Gllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作Ronx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏 ③Parlington和Rochelle手术：不需切除胰尾和脾脏，敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合 。是首选的术式。 null （2）胰腺切除手术 适应症：胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例。 三种术式：胰腺部分、次全和全切除术。 主要有以下几种手术方法： ①胰十二指肠切除术 适应症：胰管细小的CP，主要病变位于胰头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰头癌者。 null手术方式 主要为经典的Whipple手术、保留幽门的胰十指肠切除术(PPPD) 优点 是能有效的控制腹痛症状、缓解率可达80%-90%，能解决周围器官的并发症，并能发现和根治胰腺癌。 缺点 是手术创伤大，术后并发症发生率较高（5%-15%），远期死亡率较高（20-40%）。 Whipple’s procedureWhipple’s procedureThis is also known as a pancreaticoduodenectomy, where the gall bladder, common bile duct, duodenum, the head of the pancreas and the The stomachpylorus of the stomach are removed. The stomach, common hepatic ducts and the body and tail of the pancreas are joined independently on to the jejunum to restore continuity of the gut. null②保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）常用的有Beger手术和Frey手术。切除范围为胰腺的30%-40% Beger手术：1972年Beger最早提出，用于治疗胰头周围出现并发症的CP。 Frey手术：1985年Frey用胰头部分切除、胰空肠侧侧吻合术（Frey手术）治疗CP。 5年腹痛缓解率达到85%-95%手术死亡率在<1.8%，远期死亡率3.5%。最大优点保留了十二指肠 两种术式均不适用于胰头病变严重的患者。null③全胰切除：终末期胰腺炎最后一种手术方式多不主张行全胰切除手术。Farney等报道24例CP病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在中。 null（3）胰腺感觉传入神经的阻断手术 胰腺的神经支配主要有： ①腹腔神经丛 胰腺交感神经部分； ②右腹腔神经节、肠系膜上丛 胰头丛； ③左腹腔神经节 胰尾。 胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术。 适应症：无胰管扩张、囊肿及结石者，病变在胰头 胰头丛切除术；在胰体、尾部，左内脏神经及腹腔神经节切除术。 null10.并发症的治疗 （1）动脉出血 ：栓塞治疗（AE） （2）假性囊肿 ：内镜引流是近年发展损伤小的新方法 （3）胰内段胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合或胆总管 空肠吻合 （4）脾静脉梗阻:门脉高压症者，应先处理门脉高压， 再择期行胰腺手术 （5）胰性腹水和胸腔积液:非手术治疗，无效则手术或 内镜治疗，胰腺内引流较理想。 null痛性慢性胰腺炎治疗流程如图所示null 痛性慢性胰腺炎 持续性疼痛尽管/需要麻醉性镇痛剂控制疼痛戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化 避免加剧病情的药物试用口服胰酶 酸抑制剂*1 moERCP扩张的胰管考虑奥曲肽、 腹腔神经丛阻滞胰腺空肠吻合术胰管狭窄或结石考虑内镜治疗非扩张性胰管考虑奥曲肽、 腹腔神经丛阻滞胰腺切除六、预后六、预后积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。 七、预防七、预防首先做到饮食有节，定时定量，不要暴饮暴食，不要过度食肥腻的食物，尽量戒除烟酒。注意避免不良的精神刺激，防止过度紧张，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。 八、小结八、小结  CP治疗方案以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调个体化治疗的综合治疗。CP的疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶治疗是CP疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。保守治疗无效者应考虑手术，包括胰腺减压/引流术、胰腺切除术、内镜治疗以及内镜下神经阻滞或手术切除神经。进一步研究应着重针对CP的发病机制，以期获得更佳的治疗方式，提高患者的生活质量。 null