吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断

nullnull 热烈祝贺 2009 年 福 建 省 心 电 生 理 与 起 搏 年 会 圆满成功! 中国心电学分会副主任委员 吴祥 心 电 学 杂 志 执 行 副主编急性右室心肌梗死 心电图现及其鉴别诊断急性右室心肌梗死 心电图表现及其鉴别诊断浙江大学医学院附属第二医院 吴 祥2009年全球心肌梗死统一定义2009年全球心肌梗死统一定义2009年全球心肌梗死统一定义: 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2转为1+1模式 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和心肌生化标志物动态改变,任选2条 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊断地位急性右室梗死 （Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）急性右室梗死 （Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）约占心梗总检出率的13~34% 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见 治疗上与单纯左室梗死不尽相同 一、急性右室心肌梗死的心电图表现一、急性右室心肌梗死的心电图表现null右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。（一）AVRI常规12导联心电图诊断价值 （一）AVRI常规12导联心电图诊断价值 1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义 1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死 特异性为88%，预测准确率为91% 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞 STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭 STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞nullnullnull85%的右心室供血是RCA优势型 RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值 2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联 Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义 3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义 STV3压低/ STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞 STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞 4、STaVL压低的意义4、STaVL压低的意义Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死 STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 （二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值 （二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值 1、右胸导联ST段抬高的意义 1、右胸导联ST段抬高的意义 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100% 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联 nullnullCroft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R~ V6R）的ST段抬高的意义： V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在； V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞null随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置 RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立 RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置null2、右胸导联出现病理性Q波的意义2、右胸导联出现病理性Q波的意义右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标null正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死， 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过0.05mV V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性nullnullnullnullnullnull目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊二、ARVI心电图鉴别诊断二、ARVI心电图鉴别诊断1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别 1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别 ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高 nullnullnull鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意义，应引起重视，认真鉴别 RCA优势右室梗死的心电图鉴别 RCA优势右室梗死的心电图鉴别 ⑴ST段抬高最常见于V1，罕见于V6 ，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高，且有Q波和T波演变 ⑵胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制 ⑶胸前导联ST段抬高的形态 ⑷I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低 null由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断 三、ARVI并发心律失常 三、ARVI并发心律失常 null1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能。 2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。 3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。 4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低null总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗患者中14%~36%合并右室梗死。 因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在ARVI。 除12导联心电图外，还应常规记录V3R­6R、V7-9导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。 null