中华结按和呼吸杂志2001年2月第 24卷第2期 Chin J TuhereRes~ir s,Fdmlarv 2001,~ol 24,No
肺结核诊断和治疗
中华医学会结核病学分会
结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾
病之一 对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈
患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、
控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像
学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛
应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害
等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋
复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以
便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取
得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗
,提
高肺结核病的诊断和处理水平。
一
、肺结核的临床表现
有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做
痰和胸部 x线检查。应注意约有 2o%活动肺结核
患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、
呼吸困难等症状
2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降
低、体重减轻、月经失调。
3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红
斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poneet病)等。
4.结核菌素(PPD-C 5TU)皮肤试验;我国是结
核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核
病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核
分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核
病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发
病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变
较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管
扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有
病变。
二、肺结核的影像诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是
所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部 x线检
通信作者:张培元,北京胸科医院,l∞口蛄
诊 治 方 案 .
查也常是重要的 但是肺结核的胸部 x线表现并
无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一 般而言,肺结核胸部 x线表现可有如下特
点:
1,多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基
底段。
2.病变可局限也可多肺段侵犯。
3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、
增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
4.易合并空洞。
5.可伴有支气管播散灶。
6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3一 以内,
周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。
8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:
1.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管
内的病变。
2.早期发现肺内粟粒阴影。
3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和
浸润阴影的鉴别诊断。
4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔
淋巴结结核与肿瘤。
5.少量胸腔积液、包裹积液、叶问积液和其它
胸膜病变的检出。
6.囊肿与实体肿块的鉴别。
三、肺结核的病原学诊断
1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、
超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气
管肺泡灌洗液(BA )、肺及支气管活检标本。痰标
本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出
阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,
当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋.尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能
说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核
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中华结核和呼吸杂志 砌 年 2月第 24卷第2期 Chin J Tub~eRe,a~Dis
分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,
故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片
简单、快速,但敏感性不高,应作
为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续
检查≥3次,可提高其检出率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获
得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断
金
。未进行抗结核治疗或停药48—72 h的肺
结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用
改良罗氏和 BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗
氏培养法提高初代分离率 10%左右,又可鉴别非结
核分支杆菌,检测时间也明显缩短。
2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转
后复阳、化学治疗 3~6个月痰菌仍持续阳性、经治
疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏
感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺
结核也可行药物敏感性检测。
目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例
法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。
表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限
注:一般认为 INH1、P,FP 50、SM 20、EMB 5、Kill 100、C_ac,M100、
1321'1'825、PAS 1、CS 40 ve/~a完全耐药时,临床已无效。Ⅱ忸 0.1、
EMB 2.5 / 液度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA临床尚未确
立公认的有意义的检查耐药性方法
应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由
于采用液体培养基、C“同位素测定结核菌代谢产物
判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规
的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内
也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比
色等技术,同样收到了良好效果。
3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PcR)
+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率
不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技
术。核酸探针和F'CR为结核病细菌学基因诊断提
供了可能。
F'CR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结
核菌某特定核酸序列的 DNA体外扩增技术。它可
以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万
倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度
和特异性。研究结果显示痰液F'CR+探针检测可获
得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性
率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,
但是尚有一些技术问题需进一步解决。
4.血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结
核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感
性较低,尚需进一步研究。
四、菌阴肺结核的诊断
定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴
性的肺结核,其诊断标准为:
1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现。
2.抗结核治疗有效。
3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4.Pm (5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。
5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。
6.肺外组织病理证实结核病变。
7.BALF检出抗酸分支杆菌。
8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1—6中3项或 7~8条中任何 1项可确
诊。
五、特殊人群和不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部
x线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者
有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误
诊断。为引起I临床重视,概括有如下情况。
1.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受
放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或
其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的
症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫
防御机制受损以突发商热起病,病变进展迅速呈暴
发性经过。
2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核
居多,合并胸膜炎或肺外结核多。x线上“多形性”
不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非
好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎
鉴别。
3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵
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犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部 x线阴影出
现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变
的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴
结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表
现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(一)等
特点。
5.糖尿病合并肺结核时 x线特点以渗出干酪
为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门
区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺
化脓症、肺癌鉴别。
6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻
近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌
感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常
是支气管结核的并发症。
六、结核病分类(1999年结核病分类标准)
1.原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床
病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺
结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散
型肺结核。
3.继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类
型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4.结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起
的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性
胸膜炎、结核性脓胸。
5.其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关
节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,
并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情
况 。
七、肺结核常见并发症及处理
1.咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但
少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯
血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局
部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核
患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支
气管播散和吸人性肺炎等严重合并症。
咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极
止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发
生。一般改善凝血机铜的止血药对肺结核大咯血疗
效不理想。脑垂体后叶索仍是治疗肺结核大咯血最
有效的止血药,可用5—10U加人25%葡萄糖柏
缓慢静注,持续 l0—15 min。非紧急状态也可用
l0一∞u加人5%葡萄糖500 m】缓慢静滴。对脑垂
体后叶索有禁忌的患者可采用酚妥拉明l0一∞哗
加人25%葡萄糖柏 m】静注,持续 l0—15 mill或l0
— 20 rag加人 5%葡萄糖 250 m】静滴(注意观察血
压)。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,
无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近
年支气管动脉拴塞术介人疗法治疗肺结核大咯血收
到了近期良好的效果。
2.白发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种
肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破人胸
腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱
破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质
性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破人胸腔,胸
腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。
对闭合性气胸,肺压缩<2o%,lf缶床无明显呼吸
困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸
及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋问插管水封
瓶引流,对闭式水封瓶引流持续 1周以上破口未愈
合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持
续恒定负压吸引,一般采用负压为:一l0一一l4一
H2o(1∞ H2o:0.098 kPa)。
3.肺部继发感染:肺结核空洞(尤其纤维空
洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不
张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发
其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,
应全面分析体温、局部的哕音、痰的性状和数量变化
及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,
并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。
细菌感染常以G杆菌为主且复合感染多。
肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉
索、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同
时应用免疫抑铜剂,可以继发真菌感染。常见在空
洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部 x线呈
现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有
气带且随体位移动,lf缶床表现可有反复大咯血,内科
治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念球菌感
染。
继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素
或抗真菌治疗。
八、肺结核的治疗
原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。
整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结
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核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不
住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺
结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务
人员直接面视下督导化疗(directly observed treatment
short.COI1]PSe,简称 DOTS),确保肺结核患者在全疗程
中规律、联合 、足量和不间断地实施规范化疗,减少
耐药性的产生,最终获得治愈。
由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,
肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药
结核(MDR.11B)患者,这时进行治疗也要注意化疗方
案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药
结核痰菌阴转率。
1.初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一
者谓初治:① 尚未开始抗结核治疗的患者;② 正进
行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③ 不规则
化疗未满 1个月的患者。
初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名
前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用
药次数。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/
4 R3;2S3(马)H3R3 /4H3R3;2S(E)HIqZ/4HRE;
2RIFAIER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特,RIFINAH:
卫非宁)。
初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方
案可延长 1个月,总疗程 6个月不变(巩固期缩短 1
个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第 6个月阴性,
巩固期延长2个月,总疗程为 8个月。对粟粒型肺
结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延
长,不采用间歇治疗方案,强化期为 3个月,巩固期
为 HR方案6—9个月,总疗程为 9—12个月。
菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除
链霉素或乙胺丁醇。
2.复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况
之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗
程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过 1个月
的患者;④慢性排菌患者。
复治方案:强化期 3个月/巩固期 5个月。常用
方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3
E3;2S3H3R3 E3/1H3R3 E3/5H3R3E3。
复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无
效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并
根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上
述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。
对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的
可能性。
3.耐多药肺结核的治疗:对至少包括 INH和
RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为
MDR-TB,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏
试验结果才能确诊。
耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗
程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二线抗
结核药物可以混合用于治疗 MDR.TB,一线药物中
除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用:
①SN:标准化疗方案中,只在强化期的2个月使用,
儿童、老年人及因注射不方便常以 EMB替代,由于
SM应用减少,一些地区耐 SM病例可能也减少。②
PZA:多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该
药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌
对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测
方法),但目前国际上治疗 MDR-TB化疗方案中常使
用它。③EMB:抗菌作用与 SM相近,结核菌对其耐
药频率低。
二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,
包括① 氨基糖苷类阿米卡星(AblK)和多肽类卷曲
霉素等。② 硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异
烟胺。③ 氟喹诺酮类 :氧氟沙星(OFLX)和左氟沙
星(LVFX),与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有
协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④
环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。
⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产
生耐药性。⑥利福布丁(RBT):耐 RFP菌株中部分
对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,
PSNZ):是老药,但耐 INH菌株中,部分对它敏感,国
内常用于治疗 MDR-TB。
WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但
临床考虑 MDR-TB时,可使用的化疗方案为强化期
使用AMK(或 cPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固
期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月,巩固
期至少 18个月,总疗程 21个月以上。
若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可
在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在 3种以
上。
对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转,或
只对2 3种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均
已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。
常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、
副作用见表 2,3。
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裹2 常用抗结核药物剂量、副作用
注 每周2趺,¨ 间歇疗法指用药日
裹3 抗结核固定复合剂剂量和副作用
注:固定复台剂是由各种药物按固定剂量的配比翩成的复合耐荆,如由异烟肼、嗣福平、吡嚷酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合帝|剂,名
称分别是卫非特、卫非宁,复合制荆的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,井便于督导管理
九、肺结核患者的治疗管理
保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规
定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对
治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为:
1.归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完
整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受
系统
,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我
国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或
疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报
告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督
导化疗与管理。
2.督导化疗:结核病肪治机构组织对痰菌阳性
肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务
人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理
的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、
家庭督导等方法,加强治疗管理
3.住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不
住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患
者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药
等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防
机构继续督导化疗,完成规定疗程。
(收稿日期}加帅 .31)
(奉文编辑:汪谋岳)
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