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风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理

2011-12-10 3页 pdf 236KB 50阅读

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风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理 .盔旦医药鍪查2Q鲤生盟旦箜踅鲞筮鳗塑陋£{丛趟鱼塑!g墅!Y垡2§,2Q螋=盟盟Q:盟 风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理 刘帅军 苏霞 (88医院。山东泰安271000) 【关键词】风湿性心脏病 瓣膜置换 术后监测 护理 【中图分类号l R473.6 【文献标识码】B 风湿性心脏病患者往往病程较长.心功能受损程度大, 内科药物治疗效果不佳。随着现代麻醉、体外循环技术的提 高。外科手术机械瓣膜替换是治疗风湿性心脏病并重度心功 能不全的安全有效方法【11。2007_0l一2008—06对68例风心病 患者进行瓣...
风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理
.盔旦医药鍪查2Q鲤生盟旦箜踅鲞筮鳗塑陋£{丛趟鱼塑!g墅!Y垡2§,2Q螋=盟盟Q:盟 风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理 刘帅军 苏霞 (88医院。山东泰安271000) 【关键词】风湿性心脏病 瓣膜置换 术后监测 护理 【中图分类号l R473.6 【文献标识码】B 风湿性心脏病患者往往病程较长.心功能受损程度大, 内科药物治疗效果不佳。随着现代麻醉、体外循环技术的提 高。外科手术机械瓣膜替换是治疗风湿性心脏病并重度心功 能不全的安全有效方法【11。2007_0l一2008—06对68例风心病 患者进行瓣膜置换手术。术后经过严密的术后监测与系统的 护理,减少了术后并发症,提高了手术成功率,缩短了住院时 间,降低了医疗费用。现将术后监测与护理如下。 l临床资料 本组68例。男44例,女24例;年龄38~68岁,平均48 岁。病程6个月至20年。心功能Ⅱ级38例,Ⅲ级22例,Ⅳ级 8例;二尖瓣脱垂伴关闭不全7例,二尖瓣狭窄18例,主动 脉瓣狭窄伴返流5例。二尖瓣膜狭窄伴主动脉瓣关闭不全8 例.二尖瓣、主动脉瓣关闭不全22例.二尖瓣、主动脉狭窄8 例;行二尖瓣置换lO例,主动脉瓣置换30例,联合瓣膜置换 28例。手术均在浅低体温体外循环下进行。26例为生物瓣 膜,其余均为机械瓣膜。随防患者心功能都较术前明显提高。 未并发症的发生。’ 2监测与护理 2.1 血液动力学监测与护理患者术后返回ICU继续监测 血液动力学变化,主要监测指标为有创血压、中心V血压, 参照测压结果调整活性药物.使患者皮肤温暖,血压及心率 维持在正常范围。尿量不少于0.5一lml/kg·h。可视为血液动 力学基本稳定。 2.1.1 重点监测心功能心功差的患者.术后应以“静”为 主,减少活动量。首选吗啡镇静,消除精神紧张并减轻疼痛, 还可扩张血管减轻心脏前负荷。 2.1.2血压与中心静脉压(CVP)是监测心功能的主要指 标。心功能的支持有利于降低肺动脉高压。正常血压140/ 90mmHg以下,CVP6-12emHzO。血压与CVP关系密切,临 床常将血压与CVP联系起来,作为估计病情的依据,指导补 液的速度。一般有刨血压监测2—3d后改为无创血压,CVP监 测48h。如血压和CVP同时低于低水平时,往往是低血容量 所致.一般快速输入100~200全血或血浆后可很快纠正血容 量不足;如输血后血压不升,CVP升高。则应考虑心功能不 全.此时应注意预防心衰;如血压和CVP同时处于高水平 时,应考虑输液过快,控制输液速度。 2.1.3维持心率与心律稳定术后持续心电监护。密切观察 心电图的变化.心率维持在70-100次/min为宜。瓣膜置换术 后心律失常较常见.可根据心律失常不同类型分别给予西地 兰、利多卡因、可达龙等药物对症处理。对心动过缓,术中放 置心内起搏导线者,也可使用临时起搏器治疗;对于严重房 ■ ·53· 护 理 颤者,在药物难以控制心室率时,应及早用同步电复律。瓣膜 置换术后,心率过快、过慢都对心排出量有较大的影响,应予 以重视。本组术后有7例发生室性早搏、10例发生房颤、3例 发生心动过缓,经及时对症处理治疗,均好转。 2.1.4维持体温恒定体温过高.可使代谢加快,心脏和呼 吸做功增加,加重心脏负担,如体温超过38.5℃。要及时给予 物理降温;体温过低,则可造成寒战,末梢血管收缩,增加心 脏后负荷及耗氧量,要及时注意保暖。当体温<320C时,还可 诱发室颤121。均应及时给予处理。 2.1.5尿量的观察尿量是反应组织灌注情况的指标之一。 记录尿量1次/h,并注意色、质。尿量>lml/kg·h。准确记录 24h出入量,维持出入平衡。术后注意强心利尿,严格控制入 量,术后第1天入量(ml/h)为:以lO(m1)为基数依次乘以 100、50、25、12.5再除以48。 2.1.6血管活性药物应用与护理严重低心排是瓣膜置换 患者最常见的并发症和病死原因之一。术后合理应用血管活 性药物,是预防和治疗低心排发生的关键。给予正性肌力药 物,多巴胺或多巴胺与多巴酚酊胺联用。以及肾上腺素、硝酸 甘油等药以恒速泵静脉持续输注。以扩张血管减轻心脏负 荷,加强心脏收缩力,增加心排出量。硝普钠具有强效、速效、 短效直接扩张血管的作用.以减轻心脏后负荷为主,也减轻 前负荷,降低肺动脉压。它不影响心肌收缩力,不增加心肌耗 氧量.所以对改善心功能更有利。硝普钠常用浓度O.0l%或 0.02%,开始滴速为O.5~1.5VLg/kg·min。用硝普钠使末梢转暖, 脉压维持在3.99.5.32kPa为佳。如血压下降过剧,就应立即 减慢滴速.还应避免突然停药,因有时会出现高血压反跳。硝 普钠易溶于水。但水溶性很难稳定,光照、高温、时间过长即 分解产生有毒的氰化物。因此,硝普钠溶液每超过4h要重新 配制,并严格避光。本组有5例患者发生过低心排,经上述综 合处理后.心功能均逐渐恢复正常。 2.1.7血管活性药物使用应注意全部采用微量泵控制滴 数,采用专一的静脉通路并避免从此路推注其它药物.更换 泵注液体时速度要快。本组有2例因更换速度慢和在短时间 内快速冲入少量活性药物,导致血压急剧下降,及时处理后 症状改善。 2.2呼吸功能的监测与护理监测肺的通气功能是预防缺 氧和呼吸衰竭的关键。 2.2.1认真准备检查呼吸机注意各接头是否正确,各接头 有无漏气,气管插管位置是否正确,有无移位和脱出。监测呼 吸机运转情况,若患者有自主呼吸应观察与呼吸机是否同步。 2.2.2调节呼吸机参数吸氧浓度45%.60%.气道压18. 万方数据万方数据 ·54· 塞旦医药盘盍2Q螋生Q2旦笙2鱼鲞筮Q2翅堕£』丛鲴鱼丛些堕:y丛2鱼,2Q鲤=盟盟Q:鲤 24emil:O,过高会影响心排量。潮气量成人公斤体重x8—10L/ 次,呼吸次数16~30次,一般采用低呼吸频率,大潮气量的通 气方法.以减少呼吸运动造成的呼吸机消耗。吸呼之比l: 1.5~2使肺内气体充分通气.并使肺内压在升高的时间不易 过长。当缺氧较重又无低心排的情况下。可用呼气未正压呼 吸(PEEP)。用呼吸机30rain后抽血查血气,如PC02增高则 增加呼吸频率.如低于正常则通常增加死腔。以后复查血气 1次,2~3h,维持P02在100~150mmHg,PC02在30—35mmHg。 2.2.3使用呼吸时的监测要点严密监测意识、呼吸、血压、 心率及尿量、血氧的变化,使用呼吸机后,患者意识逐渐清 醒,安静,循环稳定。呼吸节律平稳,胸廓对称,活动好,发绀 减轻或消失,无严重心律失常,胸液不多,尿量正常,可由控 制呼吸到同步间隙指令呼吸,然后逐渐减少次数,频率5次/ min.而后气管插管吸氧2h以上,患者无烦躁。循环平稳,尿 量充足,双肺呼吸运动一致,P02达到60~80mmHg,PC02在 30~50mmHg,然后彻底吸痰,静脉注射地塞米松,抽气拔管, 改为鼻导管吸氧,浓度为6~8m,30rain后抽血查血气。本组 患者均在1--4h清醒.2~7h拔除气管插管,5例脱离呼吸机后 发生轻度低氧血症.给予面罩吸氧后,症状改善。 2.2.4气道护理 2.2.4.1插管时气道护理 湿化气道,这时气管内滴药防止 痰结痂.吸痰1次,l~2h.防止痰堵塞管道。吸痰后改用简易 呼吸器加压膨肺.使肺泡充分膨胀,随时听诊双肺呼吸音的 情况。 2.2.4.2拔管后气道护理超声雾化24次,d(0.9%NSloorIll +地塞米松10mg+庆大24万U+a一糜蛋白酶2000U)。有利于 咽部水肿消退和稀释痰液,如有喉头水肿应积极治疗,喉头 喷雾2—3次/d(0.9%NSIO(OI+盐酸。肾上腺素lmg+地米 5mg)。本组患者因护理措施到位,没有因管道护理不当引起 的感染。 2.3血清钾的监测和处理 2.3.1 瓣膜替换术后低钾 严密的监测术后血钾变化,合理 补钾。低钾的主要原因:术前:患者大都长期服用强心利尿 剂,造成钾丢失,使体内长期处于低钾状态;术中:心肺机管 道对细胞的损伤.使细胞内钾大量逸出细胞外随尿排出,血 液稀释利尿剂的使用也加快体内缺钾;术后:心脏术后患者, 由于血液稀释造成术后大量排尿.致使钾丢失,同时由于术 后禁食,食入量减少,热量补充不足,钾摄入不足均造成低 钾,70%中、重度低血钾患者发生在术后8h以内。 2.3.2补钾治疗瓣膜替换术后血钾要求在正常值的偏高 水平,以4.5~5mmol/L为宜。 2.3.2.1轻度低血钾的患者 补钾常规按公式进行,所需钾 量mmol/l=[5.O(mmoFl)一实测值]xO.3xkg+13.3,根据尿量调节 输液速度和浓度,一般配入氯化钠中静脉滴注。 2.3.2.2中度低血钾的患者按1补充血钾。 表l补钾检测、治疗表 2-3.213重度低血钾的患者补钾速度应快,浓度应高,为 0.5%~0.8%。速度1—3ml/min。补钾不超过200mmol/L·h。高浓 度补钾时一定要在深静脉输入,专一管道,不能从浅静脉输 入.以防引起静脉炎。 2.3.3正确服药。合理饮食,定时复查电解质待患者进食 后尽量以口服钾为主。这样既有效又安全,指导患者食用含 钾高的水果、蔬菜。 2.4纵隔及心包引流管的监测和护理瓣膜置换手术,体 外循环时间较长,凝血因子血小板破坏较多,中和肝素不完 全或术后肝素的反跳作用,以及术中止血不彻底等是术后大 出血的主要原因。出血造成心包填塞,是瓣膜置换术后危及 生命的并发症之一,严密的观察、科学的护理好心包、纵隔引 流管.是减少并发症,避免二次开胸的关键。术后采用一次性 胸腔负压引流装置,保持引流管呈密闭负压状态,挤压引流 管1次/5~lOmin,严密观察引流液的量、速度、颜色。本组患 者2例出现不同程度的出血,由于发现及时,给予鱼精蛋白 和葡萄糖酸钙后症状缓解。 2.5抗凝治疗 瓣膜有血栓形成时表现为瓣膜音质改变、 心衰,故早晚最少做听诊2次/d。术后第1天或第2天血管 渗血停止,即开始抗凝治疗(如有气管切开,应在拔除气管插 管后)。主要药物为华法林,需按时按量服药,不可随意增加 或减少剂量。每日晨检测凝血酶原时间(Pr)和活动度,并根 据结果调整抗凝药物剂量。维持Pr在1.5倍即20s左右,活 动度20%。40%为宜。一般生物瓣膜抗凝6个月,机械瓣膜终 生抗凝13I。用药期间密切注意有无牙龈出血、皮下瘀斑、女患 者月经增多等出血倾向。本组无1例出血并发症。 2.6基础护理铺气垫床。定时按摩受压处皮肤。拔管后协 助患者定时翻身、坐起,同时给予叩背,另外要加强口腔护 理.做好会阴擦洗,防止并发症发生。术后常规予胸带捆扎胸 部.起到同定胸骨,减轻切口疼痛、预防切口裂开等作用。同 时加强营养摄入。以增强机体抵抗力,促进切口愈合。此外, 心理护理也不容忽视。术后患者由于目睹各种管道较多,加 之切口疼痛.以及某些患者置换瓣膜后精神上难以承受。易 产生焦虑、恐惧、抑郁等心理障碍,文献表明此种心理会影响 切口愈合14t。Ilj此对患者进行耐心解释和安慰,并鼓励其面对 现实,使其积极配合治疗和护理。 3讨论 瓣膜置换术后早期,患者心功能差,并发症高,监测内容 多,从本组患者的监测和护理过程中发现,严密的病情观察、 早期合理的应用血管活性药物、保证心肌供氧、合理补钾、按 时按量抗凝治疗是预防和治疗并发症,降低病死率,保证手 术成功的关键。 参考文献 l祁国奇。朱晓东,胡盛寿,等.心脏机械瓣膜置换手术前后生活 质量的对比研究.中华胸心血管外科杂志,2004,20(1):18. 2徐宏耀,吴信.心脏外科监护.北京:人民军医出版社,2001. 74-95. 3祁国奇,朱晓东,胡盛寿,等.国人机械瓣置换远期随访和抗凝 治疗现状.中华胸心血管外科杂志.2004,20(I):145. 4张慧.王 萍.心脏换瓣手术低体重患者同手术期护理.护士 进修杂志.2001,6(16):432. 【收稿151期:2008—12—26】 【本文编辑‘:董冰嫒】 万方数据万方数据 风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理 作者: 刘帅军, 苏霞 作者单位: 88医院,山东泰安,271000 刊名: 实用医药杂志 英文刊名: PRACTICAL JOURNAL OF MEDICINE & PHARMACY 年,卷(期): 2009,26(7) 参考文献(4条) 1.张慧;王萍 心脏换瓣手术低体重患者围手术期护理[期刊论文]-护士进修杂志 2001(06) 2.祁国奇;朱晓东;胡盛寿 国人机械瓣置换远期随访和抗凝治疗现状[期刊论文]-中国胸心血管外科临床杂志 2004(01) 3.徐宏耀;吴信 心脏外科监护 2001 4.祁国奇;朱晓东;胡盛寿 心脏机械瓣膜置换手术前后生活质量的对比研究[期刊论文]-中国胸心血管外科临床杂志 2004(01) 本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_syyyzz200907034.aspx
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