2010年心血管介入相关抗栓治疗的共识与争议 (1)

!"#!$%&’()(*+&,--.&$%%/012$%&3%$$&%3&%%’ 作者单位!$%%%’/ 北京#中国医学科学院 阜外心血管病医院 ’颜红兵(&首都医科大学附属北京安贞医院’宋莉( "专家论坛" !"#" 年心血管介入相关抗栓治疗的共识与争议 颜红兵4宋莉 443%$% 年#心血管介入相关的抗栓治疗领域又取 得了许多新的成果和进展#其中有些问仍然存在 争议$ $487#围术期抗血小板治疗 $&$4基因多态性与氯吡格雷疗效的关系尚存争论 氯吡格雷作为药物前体#必须在体内通过细胞 色素821%’7M821%(系统代谢成活性成分#才能发 挥强效抗血小板作用$ 近期大量研究显示#患者对 氯吡格雷的反应存在较大个体差异#这种个体差异 与临床预后显著相关$ 研究表明#基因多态性在患 者对药物的反应中起着重要的作用$ 在氯吡格雷代 谢的关键途径中#7M837$( 基因多态性最引人注 目$ 研究显示#7M837$(#$ 携带者对氯吡格雷的代 谢功能完好#而 7M837$(#3 和 7M837$(#’ 为氯吡 格雷低反应的两种主要基因型#携带无功能基因 ’主要为7M837$(#3(的患者主要不良心血管事件 的发生率明显增高$ 这些研究结果提示#对置入支 架患者进行氯吡格雷反应性的预测非常重要$ 基于对这一点的关注日益增多#美国食品和药 物管理局’D!>(自 3%%( 年 $ 月至 3%$% 年 ’ 月多次 就氯吡格雷的个体差异发出黑框警告$ 主要集中在 两个方面!’$(关于氯吡格雷与质子泵抑制剂’88#( 的相互作用&’3(关于 7M837$( 的基因多态性$ 在 3%$% 年 ’ 月的黑框警告中#提醒医师由于基因多态 性不同#部分患者可能对氯吡格雷反应低下$ 目前 已具备检测7M837$( 基因多态性的条件#对于检测 出的低反应患者#可以考虑增加药物剂量或者更换 其他抗血小板药物$ 但是#3%$% 年欧洲心脏病学会’@57(年会上加 拿大8EHCd^,FFE^;C教授了一项研究结果却得 出不同结论$ 研究样本来自两个大规模随机试验 ’7OJ@和 >7W#6@(#>7W#6@试验有 )%%% 例以上 老年非 5W段抬高急性冠脉综合征’L5W@0>75(和 心房颤动患者#按7M837$( 常见的 ’ 个等位基因位 点’#3%#’%#$/(进行基因分型#比较氯吡格雷的疗 效和安全性$ 7OJ@试验包括 1%1( 例 L5W@0>75 患者#无论基因表型如何#氯吡格雷与安慰剂比较均 显著降低了主要终点事件$ 携带无功能等位基因的 杂合子或纯合子#氯吡格雷与安慰剂相比均可获得 心血管保护作用#终点事件发生率分别为 I&%T和 $$&)T’!"X%&)(#(1# $%%&2( [%&(I(&无功能等 位基因非携带患者#氯吡格雷与安慰剂比较心血管 事件发生率也降低#分别为 (&1T和 $’&%T’!"X %&/3#(1# $%%&1( [%&I/($ 不同基因型患者获益 相似$ 而携带功能增强等位基因患者可以从氯吡格 雷治疗中获得更大益处’!"X%&11#(1# $%%&23 [ %&/’($ 不同的基因表型对于出血并发症无影响$ >7W#6@研究包括 $$1) 例心房颤动患者#无论氯吡 格雷效应还是出血并发症方面#均未显示在治疗和 代谢表型%功能丧失或功能增强等位基因之间存在 交互作用$ 因此得出结论#对于 >75 或心房颤动患 者#无论7M837$( 基因型如何#均一致显示了氯吡 格雷的有效性$ 尽管目前多数证据支持基因多态性在氯吡格雷 反应中的重要作用#但是否应对所有服用氯吡格雷 的患者进行常规基因测定仍存在较大争议$ 常规基 因检测仍存在很多问题!’$(基因检测的可靠性%特 异性和可重复性均不确定&’3(除 7M837$(#3 外# 还存在其他基因变异类型#包括 7M837$(#’%#2%# 1%>N7N$ 等&’’(费用高昂&’2(并非携带无功能基 因均存在低代谢低反应#7M837$(#3 对氯吡格雷低 代谢的预测价值只有 $3T [3%T&’1(目前并无足 够的临床证据证明根据基因检测结果个体化调整抗 栓可改善临床预后&’)(其他更简便的检测手 段#包括血小板功能检测#同样可能对临床预后具有 重要预测价值$ 3%$% 年 ) 月#美国心脏病学会基金会*美国心 脏学会’>77D*><>(针对 D!>警告发表联合声明 "/I"中国心血管杂志 3%$$ 年 2 月第 $) 卷第 3 期 强调#由于目前证据有限#不建议对所有服用氯吡格 雷的患者常规进行基因检测#现行的抗血小板治疗 指南仍是治疗的基础$ 在得出)普遍进行基因分 型*的最终结论前#还需要更多的研究支持$ 但是 医师应对由基因多态性引起的氯吡格雷个体差异有 充分的认识$ 对于中高危患者可以考虑通过基因检 测来决定更理想的抗栓方案$ 3%$% 年经导管心血管治疗’W7W(大会公布的 8J"0dJ研究结果显示#对于 87#术后血小板高反 应患者#普拉格雷 ’$% ;=*U(比高剂量氯吡格雷 ’$1% ;=*U(抑制血小板反应更有效$ 对于携带至 少一个功能缺失等位基因的患者#其效果更加突出$ 3%$% 年@57会议上报告的8Q>W"遗传学亚组研究 显示#在所有 7M837$( 和’或(>N7N$ 基因型患者 中#替卡格雷’W,KE=HCFGH(在预防心血管死亡%心肌 梗死’P#(和脑卒中方面均优于氯吡格雷&7M837$( 和’或(>N7N$ 基因多态性影响氯吡格雷治疗结果# 而对替卡格雷治疗结果无影响$ 3%$% 年公布的 @57*欧洲心胸外科学会’@>7W5(心肌血运重建指 南中#新型抗血小板药物普拉格雷’L5W@0>75!"E0 N&5W@P#!#0N(和替卡格雷’均为#0N(已获得推 荐#为部分氯吡格雷)抵抗*患者提供了新选择$ $&3488#与氯吡格雷相互的作用仍有待进一步研 究证实 近期一些回顾性研究提示#奥美拉唑通过抑制 7M837$( 可降低氯吡格雷的活性代谢物水平#从而 降低其抗血小板活性$ 3%%( 年 $ 月D!>首次警告# 氯吡格雷代谢存在个体差异#而造成这种个体差异 的机制除与基因有关外#还与其他药物的相互作用 有关$ 3%%( 年 $$ 月#基于几项回顾性研究的结果# D!>再次发出警告#明确建议避免氯吡格雷与 88# 奥美拉唑和艾索美拉唑合用#因为这两种药物都通 过 7M8途径代谢#可能会影响氯吡格雷代谢及疗 效$ 同样#欧洲药品评价署’@P@>(也在 3%%( 年 1 月发出警告#建议氯吡格雷的正式产品信息应修改 为)终止联合应用 88#和氯吡格雷*$ 而随后一些 相反的研究结果 ’D>5W0P#%WJ#W"L0W#P#’I 和 8J#L7#8Q@W#P#22 等(提示#氯吡格雷的抗血小板 临床益处不受 88#的影响$ 3%%( 年经导管心血管 治疗’W7W(会议上提前公布的 7"d@LW研究结果 也显示#氯吡咯雷和 88#联合应用与不良心血管事 件无相关性$ 这是首个回答相关问题的前瞻性随机 对照研究#尽管因故提前终止#但是与之前的回顾性 分析及事后分析相比更具有说服力$ 由于这些矛盾 结果的出现#使得争论变得更为激烈$ 综合目前多数证据#氯吡格雷在药物代谢水平 确实与88#存在一定程度的相互作用#但这种相互 作用能否带来不良临床预后尚无充分证据$ 因此# 在临床实践中#应该结合不同患者的临床特点如年 龄%症状%消化道疾病史及并发症等综合评估其出血 风险#制订个体化的防治措施#在抗血小板效果与降 低出血风险之间取得平衡$ 在88#的不良影响尚未 明确的情况下#在高危患者中应用 88#以取得肯定 的临床获益应该是合理之举$ 同时#我们也期待更 有说服力的临床证据早日出现$ $&’4抗血小板药物抵抗与血小板功能检测 尽管口服双联抗血小板药物#仍有部分患者发 生支架血栓%再梗死等心血管事件$ 研究显示血小 板对药物的反应存在多样性#个体间差异很大$ 因 此#对口服抗血小板药物的患者#尤其高危患者#进 行血小板功能检测非常重要$ 目前血小板功能检测方法包括!阿司匹林! 8D>0$%%% 血小板聚集率 ’比浊法% 电阻法 (% 6CH,_eLGf%血栓弹力图%流式细胞仪测定血小板表 面标志物’80选择素%d8"A*$E等(%血浆血栓素 N3’WSN3(%尿 $$0!<0WSN3 免疫测定等&氯吡格雷 和d8"A*$E抑制剂!血小板聚集率%6CH,_eLGf% 血栓弹力图%8FEBCFCBfGHc-%细胞流式仪等$ 但由于 尚无明确推荐针对不同目的和不同抗血小板药物应 选用的最佳检测方法及界值#也缺乏大规模随机临 床研究评估抗血小板药物抵抗患者更改药物方案的 安全性%有效性及效价关系#所以血小板功能检测很 难进入临床实践指南$ 指南中惟一提及的是#对于 支架血栓高危患者’如左主干病变(#如果血小板聚 集抑制率 ?1%T#氯吡格雷剂量可以增加到 $1% ;=*U’"A07($ 近期几项小至中等规模随机试验显示#通过血 管舒张剂刺激磷酸蛋白’6>58(进行血小板功能检 测#进而指导氯吡格雷个体化治疗安全有效$ 已有 至少 / 项单中心观察性研究’超过 ’%%% 例患者(显 示#通过 6CH,_eLGf83M$3 血小板功能试验测得的 残余血小板反应性与87#术后不良心血管事件之间 存在相关性$ 3%$% 年 ><>会议上公布的 dJ>6#0 W>5研究的初步结果#该研究是首个采用即时检验 方法测量血小板功能以调整抗血小板治疗#预期改 善药物支架’!@5(置入患者预后的大规模随机双盲 "II" 7\,.C-C]G^H.EFG_7EHU,G‘E-K^FEHPCU,K,.C# >VH,F3%$$# 6GF&$)# LG&3 多中心临床试验$ 入选患者覆盖美国和加拿大 I%T地区的医院#共筛查 123( 例接受择期或紧急 87#术’置入!@5(前已使用氯吡格雷的稳定或不稳 定冠心病患者#其中 33$2 例’2$T(具有较高残余 血小板反应性$ 在 87#术后 $3 [32 \ 采用 6CH,_eLGf83M$3 试验测量残余血小板反应性#将血 小板83M$3 反应单位’8JO("3’% 的患者随机分为 大剂量氯吡格雷组’)%% ;=负荷量#$1% ;=*U 维持 量 ) 个月(和剂量氯吡格雷组’’%% ;=负荷量# /1 ;=*U 维持量 ) 个月($ 主要有效性终点是 ) 个 月心血管死亡%非致死性 P#和支架血栓的联合终 点$ 主要安全性终点是 ) 个月 dO5W"中度和严重 出血$ 药代动力学终点为 $ 个月和 ) 个月6CH,_eLGf 83M$3 测值$ 结果显示#两组主要有效性终点差异 无统计学意义 ’3&’T比 3&’T#&X%&(I (&两组 dO5W"中度和严重出血以及任何 dO5W"出血差异 均无统计学意义$ 两组 ’% U 时持续残余高血小板 反应在大剂量氯吡格雷组显著低于标准剂量组 ’)3T比 2%T#&?%&%%$($ 该结果不支持在87#后 通过单一血小板功能试验在高残余反应的低危患者 中采用大剂量氯吡格雷策略$ 预期进一步的研究结 果将在 3%$$ 年早期公布$ 不同的血小板功能检测方法只能从不同的侧面 反映部分血小板功能#检侧血小板功能方法的评估 尚缺乏金标准$ 把预测临床血栓事件的能力作为评 价检测方法优劣的标准可能是一个方向#但需要在 较大样本中进行比较才有意义$ 对准确性较高的检 测手段可进一步进行抗血小板药物剂量调整的研 究#验证其指导个体化治疗的潜力$ 另外一个方向 应该是研发新型抗血小板药物#如前所述#普拉格雷 和替卡格雷已经成为氯吡格雷)抵抗*患者的新选 择$ $&24氯吡格雷合适剂量 药代动力学研究表明#氯吡格雷负荷量 )%% ;= 的最大血小板聚集抑制作用强于 ’%% ;=#而且起效 更快$ 那么87#术前氯吡格雷负荷量是否更多才更 有效+ 7OJJ@LW">5#5 / 研究入选 31 %I/ 例行早期 87#的>75患者#随机给予双倍剂量氯吡格雷治疗 ’负荷量 )%% ;=#之后 $1% ;=*U#/ U#/1 ;=*U 维持 至 $ 个月(和标准剂量 ’负荷量 ’%% ;=#之后 /1 ;=*U维持至 $ 个月(#比较两种方案的疗效与安全 性$ 结果显示#与标准剂量相比#双倍剂量氯吡格雷 降低了 87#术后缺血事件的风险#P#风险降低 ’/T#支架血栓减少 2)T#而两组严重出血发生率 差异无统计学意义$ 因此#目前国内外 87#指南倾 向于在 87#术前给予 )%% ;=负荷量$ J@Q">!研 究将氯吡格雷负荷剂量提高到 (%% ;=#实验室指标 显示了更强的血小板聚集抑制作用#未增加出血事 件发生率#但临床获益并未增加$ 分析可能与样本 例数少%临床事件发生率较低有关#还需要更大规模 临床研究以评价 (%% ;=负荷剂量的临床效果$ 目前国内推荐的剂量均是参照欧美的剂量$ 从 理论上讲#由于种族和体质量差异#欧美人的合适剂 量对于亚洲人来讲可能偏大$ 因此我们迫切需要的 是亚洲人#尤其是中国人的循证医学证据$ $&14双联抗血小板疗程和停药策略 双联抗血小板治疗是一把双刃剑#确定双联抗 血小板治疗的最佳维持时间至关重要$ 随着晚期支 架血栓越来越为人们所关注#临床上双联抗血小板 治疗时间早已超出了早期指南的时间$ 3%%( 年><>会议上公布的 87#及 5W@P#指南中建议# 无论置入裸支架’NP5(或 !@5#抗血小板治疗’氯 吡格雷 /1 ;=*U 或普拉格雷 $% ;=*U(均应维持 $ 年’#(#对于置入!@5的患者#可以考虑维持 $1 个 月’"A($ 但是面对晚期和极晚期的)小概率*事 件#多久的双联抗血小板治疗才会获得最佳的效益* 风险平衡#一直是个有争议的问题$ 近期有些研究发现#中断氯吡格雷治疗仅仅是 ) 个月支架血栓的强有力预测因素$ 3%$% 年 >77 年会上韩国学者8EHc 公布的 !@50Q>W@随机试验# 也得出与以往研究似乎相反的结论$ 该研究由两个 临床试验组成’J@>Q0Q>W@和 g@5W0Q>W@(#旨在 探讨!@5087#后双联抗血小板治疗的最佳疗程$ 总共入选 3/%$ 例置入 !@5 的患者#所有患者在随 机分组前已经进行双联抗血小板至少 $3 个月#再接 受 3 年的抗血小板治疗!一组继续双联抗血小板治 疗#而另一组单用阿司匹林$ 结果发现#双联抗血小 板组 3 年P#%脑卒中和全因死亡的联合终点有升高 趋势’$&3T比 $&IT#&X%&%1$(#两组W#P#出血发 生率相似’%&3T比 %&$T#&X%&’1($ 研究认为# !@5置入 $3 个月后继续进行双联抗血小板治疗与 单用阿司匹林治疗相比#在降低心源性死亡或心血 管事件方面无更多获益$ 但是该结果尚需更大规模 的临床随机试验以及更长期随访加以证实$ 由于支架内血栓发生率很低#而且大部分发生 "(I"中国心血管杂志 3%$$ 年 2 月第 $) 卷第 3 期 在87#术后较早期#为此让所有患者接受长达一年 的双联抗血小板治疗#无疑会带来出血风险和医疗 成本增加$ 目前多数专家认为#在 ) 个月内中断双 联抗血小板治疗与支架内血栓密切相关#随着时间 延长#这种相关强度可能逐渐减弱$ 通过危险分层 进行个体化治疗可能有益$ 对于单支病变的低危患 者#) 个月的双抗治疗可能就足够了$ 而对于一些 高危患者#如糖尿病%>75%左主干病变%严重动脉粥 样硬化负荷#包括外周血管疾病等患者需要适当延 长双抗治疗时间$ 正在进行的 #5>J05>D@研究计 划入选 )%%% 例 !@5 置入患者#在双联抗血小板治 疗 ) 个月后随机接受氯吡格雷或安慰剂治疗 ) 个 月#停药后继续随访 ’ 个月#该研究结果可能为!@5 术后双联抗血小板治疗的最佳疗程提供依据$ 此 外#新一代 !@5 已经在改写晚期支架内血栓的风 险$ 新型抗血小板药物普拉格雷和替卡格雷与氯吡 格雷相比#在>75患者中都可以降低支架血栓发生 率#也为支架血栓的预防带来新的希望$ 3487#术中抗凝药物及剂量选择 3&$4>W"QQ$期试验的最新结果,,,5W@P#直接 87#静脉依诺肝素较普通肝素’OD<(明显改善缺血 预后 迄今为止#OD<仍然是 5W@P#直接87#的传统 用药#而直接87#期间应用低分子肝素的证据很少$ 3%$% 年 @57会议上公布了 >W"QQ研究的最新结 果$ 该研究旨在头对头比较直接87#中静脉依诺肝 素和 OD<的疗效$ 入选 2 个国家 2’ 个分中心的 ($% 例 5W@P#患者#在行冠状动脉造影之前随机分 为依诺肝素组’剂量 %&1 ;=*c=#无论是否合用 d8 "A*$E抑制剂#无抗凝监测和剂量调整(和 OD< 组 ’合用 d8" A*$E抑制剂时剂量为 1% [/% #O*c=#不合用时剂量为 /% [$%% #O*c=($ 由研究者 根据实际情况决定术中动脉入路%置入支架%支架型 号选择和主动脉内球囊反搏’#>N8(应用#其中 )IT 的患者选择了桡动脉入路#/1T接受了 d8"A*$E 抑制剂#3*’ 服用了大剂量氯吡格雷$ 一级终点为 ’% U死亡%P#%手术失败和非冠状动脉旁路移植术 ’7>Nd(相关严重出血的复合终点$ 二级终点为缺 血性复合终点#包括死亡%再梗死*>75 以及需要紧 急血运重建$ 临床净获益包括死亡%P#和严重出 血$ 结果显示#依诺肝素组一级终点发生率从 ’2T 降至 3IT’""$/T(#但差异无统计学意义’&X %&%/(&依诺肝素组二级终点发生率显著降低 ’$$&’T比 )&/T#""2$T#&X%&%3(#经典缺血三 组合’死亡%再梗死和紧急血运重建(从 I&1T降至 1&$T’&X%&%2(&两组间非7>Nd相关的严重出血 ’2&1T比 2&(T#&XL5(和 W#P#严重出血’3&(T 比 3&2T#&XL5(差异均无统计学意义&依诺肝素 组临床净获益显著优于 OD<组’$1&%T比 $%&3T# &X%&%’($ >W"QQ研究首次在直接 87#中头对头随机比 较两种抗凝剂$ 尽管未能证实依诺肝素可显著降低 一级终点#但显著降低了二级缺血硬终点#同时表现 出良好的安全性和较高的临床净获益$ 因此#直接 87#中应用依诺肝素不仅简便易行#而且有可能进 一步改善 5W@P#患者的预后$ 3&34DOWOJ>*">5#50I 初步结果,,,术前已应用 磺达肝癸钠的 L5W@0>75 患者#87#术中低剂量 OD<未减少围术期出血和穿刺部位并发症 ">5#501 研究表明#在>75087#患者#磺达肝癸 钠较依诺肝素显著降低了严重出血发生率和病死 率#但增加了导管血栓风险$ 因此建议辅以OD<预 防87#时血栓形成#但 OD<的最佳剂量尚未确定$ ">5#50I 研究旨在术前已应用磺达肝癸钠的高危 L5W@0>75患者中比较87#期间OD<两种剂量策略 的安全性$ 该研究为多中心%随机%$期试验#入选 $I 个国家 $/( 所医院的 3%3) 例入院后 /3 \ 内行 87#的高危L5W@0>75患者$ 所有患者入院后即给 予磺达肝癸钠 3&1 ;=*U#87#术中随机接受低剂量 OD<’1% O*c=#无论是否合用d8#(或标准剂量OD< ’I1 O*c=#合用d8#时 )% O*c=#监测>7W调整抗凝 强度($ 一级终点为随机至87#术后 2I \ 内严重出 血%轻微出血和穿刺部位严重并发症$ 主要二级终 点为 2I \严重出血和 ’% U 死亡%P#和靶血管重建 的联合终点$ 结果表明#两个OD<剂量组一级终点 发生率差异无统计学意义’1&IT比 2&/T(&尽管低 剂量OD<没有减少严重出血’$&3T比 $&2T(#却 使轻微出血减少 )%T&低剂量 OD<组二级终点发 生率有增高趋势’3&(T比 2&1T#&X%&%1I($ 两组 导管血栓发生率都很低#分别为 %&1T和 %&$T$ 总之#根据目前的证据#术前已接受磺达肝癸钠 的L5W@0>75 患者#87#术中应该接受 >7W指导的 标准剂量OD<而无须减少OD<剂量$ 3&’4#5>J0J@>7W’>试验结果!低剂量 OD<不增 加择期87#术的血栓事件 "%(" 7\,.C-C]G^H.EFG_7EHU,G‘E-K^FEHPCU,K,.C# >VH,F3%$$# 6GF&$)# LG&3 尽管OD<已成为 87#治疗的传统用药#但是 87#术中 OD<的标准剂量仍缺乏大规模临床试验 证据支持$ 目前欧美国家有两种OD<推荐剂量!初 始负荷量 /% [$%% O*c=#之后根据>7W监测结果追 加剂量&另外一种方案是单次给予 $%% O*c=#无监 测$ 近期的#5>J0J@>7W’ 试验显示87#术中OD< $2% O*c=的临床净获益可与比伐卢定媲美#但更高 的出血风险令人担忧$ 为此 #5>J0J@>7W’>试验 进一步比较了 $%% [$2% O*c=OD<的疗效与安全 性$ 试验结果在 3%$% 年@57大会上首次公布$ 该研究入选 31%1 例接受氯吡格雷且心肌标志 物阴性的87#患者#所有患者术中OD<负荷剂量为 $%% O*c=’低剂量组(#无监测和剂量调整$ 与 #5>J0J@>7W’ 研究中的高剂量OD<’$2% O*c=(进 行比较$ 结果显示#低剂量组 ’% U死亡%P#%靶血管 急诊血运重建和严重出血复合终点发生率显著下 降#主要归于严重出血减少$ 而该试验的次级研究 目标,,,低剂量 OD<与 #5>J0J@>7W’ 试验中的 比伐卢定对比#发现两组结果相似$ 该研究提示#减少87#术中OD<用量的抗凝方 案简便安全#既可降低87#术后的出血风险#又不增 加缺血事件$ 我国绝大多数介入中心也是经验性给 药#类似上述的第二种方案#但是剂量更大些$ 该结 果有可能影响我国的临床实践$ $+心房颤动合并 ,-.患者接受 /-01支架置入时 的抗栓策略 44每年有大量长期抗凝的心房颤动合并 >75 患 者需要接受87#*支架置入$ 研究表明#联用阿司匹 林和氯吡格雷在预防卒中方面不及单用口服抗凝药 物#而单用口服抗凝药物也不足以预防支架血栓$ 按照目前理论#此类患者需要)三联抗栓*#即双联 抗血小板Y口服抗凝药物#因此可能增加出血风险$ 目前关于此类患者的最佳抗栓治疗证据有限#已公 布的心房颤动和87#指南中也没有足够强调这一特 殊问题$ 鉴于此# 3%$% 年 @57*欧洲心律协会 ’@(*欧洲经皮冠状动脉介入协会’@>87#(组 织专家在总结现有文献基础上#共同讨论并发表了 共识性文件#旨在为临床医师决策提供参考依据$ ’&$487#围术期是否需要暂停口服抗凝药物 以往普遍认为#应该在 87#术前几天中断华法 林#使围术期 #LJ低于 $&1 [$&I$ 指南建议#如果 血栓栓塞风险很高#中断口服抗凝期间采用OD<或 低分子肝素’QP9<(进行桥接治疗$ 但有关桥接 治疗的安全性和可行性尚无大规模的随机试验支 持$ 另外一种策略就是不中断华法林#调整剂量达 到围术期 #LJ靶值 $&1 [3&%$ 研究表明该策略在 整形外科手术卒中预防上安全有效#但是较低的 #LJ水平对于87#或者心房颤动患者脑卒中预防的 抗凝强度可能不够$ 87#期间抗凝目的不仅是防止血栓栓塞并发 症#还包括避免手术相关血栓并发症$ 围术期抗凝 的传统药物是OD<#近期也采用QP9<或直接凝血 酶抑制剂$ 理论上讲#华法林可以用于 87#期间抗 凝#因为它可以预期延长激活的凝血时间$ 近期有 研究显示#87#期间采用不中断华法林策略替代肝 素桥接治疗安全可行#在出血和血栓并发症之间找 到了一个很好的平衡点$ 另一项研究包括 1’% 例经 股动脉途径行球囊扩张的患者#围术期华法林治疗 性抗凝’#LJ3&$ [2&I(事件率最低#而出血风险没 有增加$ 同样#在一个小规模诊断性冠状动脉造影 研究中#均采用股动脉穿刺途径#随机到围术期华法 林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件$ 而中断 华法林的患者为达到 #LJ目标值所需时间中位数 为 ( U$ 理论上讲#87#围术期不中断华法林有两个优 势!首先#中断华法林通常导致 #LJ波动较大#使桥 接治疗时间延长$ 其次#重新开始给药时由于蛋白 7和蛋白 5抑制可造成短暂促栓状态$ 临床上往往 过于强调不中断口服抗凝可造成致命性出血#实际 上华法林的抗凝效应可被激活的凝血因子"%%%& 或者新鲜冰冻血浆迅速逆转$ 鉴于目前资料有限#不中断口服抗凝药物替代 桥接治疗的简化策略对于血栓栓塞高危患者可能更 为适用$ 但对于血管穿孔风险较高的 87#术’如 7W"病变(最好中断口服抗凝治疗$ 如果采用不中 断口服抗凝治疗策略#建议选择桡动脉穿刺途径#以 减少手术相关出血及其他血管并发症$ 此外#在计 划或者非急诊手术#当患者接受口服治疗性抗凝 ’#LJ3&% [’&%(时#由于可能引发出血并发症而没 有必要加用 OD<$ 但在急性 5W@P#情况下#无论 #LJ水平如何#都应该给予中等剂量 OD<’如 ’% [ 1% O*c=($ ’&34需要口服抗凝治疗的心房颤动患者接受 87#*支架置入时抗栓治疗专家共识 ’&3&$4择期 87#4’$(择期 87#时应该避免使用 "$("中国心血管杂志 3%$$ 年 2 月第 $) 卷第 3 期 !@5或者限于下述临床和解剖情况!如长病变%小血 管%糖尿病等$ 心房颤动合并稳定 7>!患者置入 NP5后采用三联抗栓’口服抗凝药物 Y阿司匹林 Y 氯吡格雷($ 个月#置入 !@5 后联合用药时间应延 长’西罗莫司支架至少 ’ 个月#紫杉醇支架至少 ) 个 月(#之后根据个体患者的出血和血栓风险长期’$3 个月(口服抗凝药物 Y氯吡格雷 /1 ;=*U 或阿司匹 林 /1 [$%% ;=*U#加用胃黏膜保护剂 88#%<3 受体 拮抗剂或者抗酸剂’"E0N($ ’3(当口服抗凝治疗 的患者处于中高危血栓栓塞风险时#可以优先选择 不中断口服抗凝治疗策略#将桡动脉作为首选穿刺 部位#即使在治疗性抗凝期间 ’#LJ3&% [’&% ( ’"E07($ ’’(在血栓栓塞高危患者#如果因手术需 要中断口服抗凝治疗超过 2I \#可以给予OD<或者 QP9<’依诺肝素或达肝素(皮下注射$ 许多患者 短期中断口服抗凝治疗’至 #LJ接近治疗范围低 限(可以安全进行 87#’"E07($ ’2(三联抗栓期 间#需要谨慎调节抗凝强度##LJ靶值 3&% [3&1’" A07($ ’&3&34L5W@0>754’$(急诊背景下#通常给予阿 司匹林%氯吡格雷%肝素’OD<或依诺肝素(%比伐卢 定或者d8#$ 鉴于联合抗栓的出血风险#需要谨慎 中断口服抗凝治疗$ 仅在 #LJ!3 时给予抗凝药物 或者d8#$ 应该避免使用!@5或者严格限于下述临 床和解剖情况!长病变%小血管%糖尿病等$ 如果血 栓栓塞风险很高#不中断口服抗凝治疗可能是最佳 策略#治疗性抗凝期间’#LJ3&% [’&%(桡动脉可作 为首选穿刺部位’"E07($ ’3(对于中长期治疗#尽 可能缩短三联抗栓时间’’ [) 个月(#在出血低危患 者疗程可以延长$ 在血栓高危患者#可以联用口服 抗凝药物Y氯吡格雷 /1 ;=*U’或者阿司匹林 /1 [ $%% ;=*U#加用胃黏膜保护剂88#%<3 受体拮抗剂或 者抗酸剂($3 个月’"E07($ ’’(三联抗栓期间#需 要谨慎调节抗凝强度##LJ靶值 3&% [3&1’"E07($ ’&3&’4直接87#4’$(当心房颤动合并 5W@P#患者 行直接 87#时#通常给予阿司匹林%氯吡格雷和 OD<$ 如果血栓负荷重且#LJ?3&%#可以考虑给予 d8#$ 鼓励机械性清除血栓如血栓抽吸$ 鉴于联合 抗栓的出血风险#可以谨慎停用口服抗凝治疗 ’"E07($ ’3(尽可能调整围术期肝素的剂量达到 治疗性>7W低值’d8#时 3%% [31% -#无d8#时 31% [’%% -(’"E07($ ’’(为避免手术出血#直接 87# 时经桡动脉途径穿刺可能是最佳选择 ’"E0N($ ’2(对于中长期治疗#尽可能缩短三联抗栓时间’’ [) 个月(#出血低危患者疗程可以延长$ 之后更长 期的治疗’直到 $3 个月(采用口服抗凝药物 Y氯吡 格雷 /1 ;=*U’或者阿司匹林 /1 [$%% ;=*U#加用胃 黏膜保护剂 88#%<3 受体拮抗剂或者抗酸剂( ’"E07($ ’&3&24出血高危患者4治疗性抗凝’#LJ3&% [ ’&%(期间应该选择经桡动脉途径穿刺$ 尽可能避 免中长期治疗#严格限制 !@5 仅用于长病变%小血 管%糖尿病等$ 置入NP5后三联抗栓 3 [2 周#之后 口服抗凝药物单药治疗$ 置入!@5后三联抗栓 ’ [ ) 个月’第二代和第三代 !@5 再内皮化时间较短# 需要三联抗栓时间也较短(#之后口服抗凝药物单 药治疗$ 总之#需要长期口服抗凝治疗的心房颤动患者 因>75 接受 87#*支架置入时最佳抗栓策略一直存 在争议$ 随着更强效抗血小板药物和新型口服抗凝 药物不断问世#治疗决策将会更加复杂化$ 因此#当 临床医师面对此类患者时#需要谨慎权衡卒中预防 和支架血栓风险以及联合抗栓带来的出血风险$ 需 要指出#上述共识中的建议主要来自小规模%单中心 和回顾性队列研究资料#证据级别较低$ 因此还需 要进行大规模%前瞻性注册研究和随机对照试验以 明确此类患者的最佳抗栓策略$ 目前正在进行和已 经启动的前瞻性注册研究’如 >D7>5 和 Q>5@J研 究(和临床随机试验’如#5>J0WJ#8Q@和9"@5W研 究(有望在未来几年内提供更有价值的信息$ ’收稿日期!3%$$0%$0$$( ’本文编辑!谭潇( "3(" 7\,.C-C]G^H.EFG_7EHU,G‘E-K^FEHPCU,K,.C# >VH,F3%$$# 6GF&$)# LG&3 2010年心血管介入相关抗栓治疗的共识与争议 作者： 颜红兵， 宋莉 作者单位： 颜红兵(中国医学科学院,阜外心血管病医院,北京,100037)， 宋莉(首都医科大学附属北京 安贞医院) 刊名： 中国心血管杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CARDIOVASCULAR MEDICINE 年，卷(期)： 2011,16(2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxxgzz201102003.aspx