_金匮要略_的淤血脉证及活血祛淤法

� � � � 中 医 药 学 报 《金匾要略》的淤血脉证及活血祛淤法 黑龙江中医学院 吴 化林 淤血学说及活血祛淤法是祖国医学伟 大宝库的重要组成部分 。 目前已为某些慢 性病 , 疑难病 , 老年病及肿瘤地治疗开拓 了新领域 , 溯本求源 , 远在 《内经》 中 , 就有 “恶血 ” 、 “留血” 及 “寒独留则血 凝泣 , 凝则脉不通 ” � 《调 经 论 》 � , “血实宜决之 ” � 《阴阳应象大论》 � 等 记载 。 但对淤血及活血祛淤法 早 而 全 面 的论述 , 还要首推张仲景 所 著 《金 匾 要 略》 。 《金匾》是论述杂病的专书 , 特立 《淤血篇》 , 同时散在于 《血痹虚劳病》 、 《黄疽病》 , 《五脏风寒积聚病》 , 《妇 人》 三篇等 , 对淤血脉证及辨证论治都作 了精辟地 、 完整地论述 , 直到今天仍有 其 重要临床价值 。 一 、 脉证的论述 《金匾 · 淤血》 篇 � “病人胸满 , 唇 疡舌青 , 口 燥 , 但欲漱水不 欲 咽 , 无 寒 热 , 脉微大 来 迟 , 腹 不 满 , 其 人 言 我 满 。 ” “病者如热状 , 烦 满 , 口 干 燥 而 渴 , 其脉反无热 , 此为阴伏 , 是淤血也 , 当下之 。 ” 此二条是对 淤血脉证精辟地论 述 , 为张仲景多年来临床经验总结 , 对后 世 的医疗实践影响很大 。 “唇屡舌青 ” 为淤血阻滞 、 新血不荣 所致 , 是淤血的重要体征 。 现代所谓 “淤 斑 ” 、 “淤点” 、 “紫给 ” 等都源于此症 , 临床上即使没有其它淤血证候 , 只要舌质 紫暗或有淤斑即可诊为有淤血 , 可配合活 血祛淤法治疗 。 “ 口燥” 但欲漱水不欲咽 ” 是区别病 在气分还是血分的重要症状 。 病在气分 , 津液消耗 , 故 口渴欲引水自救 , 淤 血 阻 滞 , 气化失常 , 津液不布故口 燥 , 但淤热 蒸腾营阴上潮于口 , 故虽燥亦不甚渴 , 或 只欲漱水不欲咽 。 后世 《温病条辨》 中就 有 “时欲漱 口不欲咽 , 大便黑而易 , 有淤 血也 , 犀角地黄汤主 之 。 ” 即 源 于 《金 匾》 , 并对其论治有 了新的发挥 。 “腹不满 , 其人言我满” 寥寥几字 , 生动地刻划 了淤血的自觉症状 。 为淤血阻 滞 , 气机不畅所致 。 明确地区别了可以见 出来的阳明腑实 、 蓄水等证 。 “脉微大来迟 ” 或 “脉反无热” , 即 为脉沉迟 、 沉涩等 , 病人有热 , 脉当数 , 今反沉涩 , 为淤血阻滞 、 脉流不 畅。 这些 精辟的论述 , 迄今仍有效地指 导 临 床 实 践 。 此外 , 散见在各篇 的淤血症尚有 � � 、 疼痛 。 淤血内阻 , 血流不畅 , 经 络不通 , 不通则痛 。 其疼痛特点是痛有定 处 。 《五脏风寒积聚病》所谓 “积者 , 脏 病也 , 终不移 , 聚者 , 腑 病 也 , 发 作 有 时 , 展转痛移 , 为可治 。 ” 清楚地说 明了 淤血和气滞疼痛 的差异 , 并指出血淤较气 滞难治 。 固定疼痛是淤血的重要特征 。 � 、 肿块 。 《妇人产后病》 � “产后 腹痛 , 法当以积实芍药散 , 假令不愈者 , 此为腹中有干血着脐下 。 ” 即 淤 血 在 少 腹 , 必硬而拒按 。 《疟 病 》 中 之 “ 疟 母 ” , 即为腹中淤血痞块 , 可类似现代医 一九八三年 第四期 学的肝脾肿大 。 � 、 皮肤所见 � “血主濡之 , ” 淤血 阻滞 , 血液失其正常运行 , 不 能 濡 润 皮 肤 , 可致肌肤甲错 , 两目黯黑 � 《血痹虚 劳病》 � , 淤血发黄 。 � 、 出血及月经改变 。 淤血阻滞 , 新 血不得归经 , 可导致出血 。 在妇女多见崩 漏 , 经闭及其它月经改变 。 � 《妇 人 杂 病》 � � 、 神志症状 � 心藏神而主血脉 , 淤 血阻滞 , 心神失养则健忘 , 如狂 、 发狂、 钻语 、 或昼 日明了 , 暮则沾语如 见鬼状 。 清医唐容川说 � “凡 心 有 淤 血 , 亦 健忘 。 ” 吴鞠通更清楚地指出 淤 热 在 营 分 , 仅仅时有钻语 , 斑疹 隐隐 � 而淤热在 血分则神昏访语 、 斑疹紫黑 。 诸如此类 , 后世医学家在 《金匾》 基础上又有许多新 的发挥 。 二 、 辨证施治的运用 病至淤血 , 多为久病 , 邪已陷深 , 且 在体质上有男女强弱之差 , 平 人 孕 妇 之 别 , 在病情上又有许多兼证 , 仲景对复杂 的淤血脉证辨证明确 , 标本兼顾 , 灵活施 抬 。 �一� 审证求因 , 谨守病机 形成淤血可因寒因热 , 因气滞气虚 , 跌扑伤损及兼湿兼水等等 。 《金匾》 审证 求因 , 谨守病机 。 如 “血痹 ” 病 , 痹者 , “闭也” , 即血脉凝涩不通之意 , 治当通 其血脉 , 但观其脉证 , “脉自微涩 , 在寸 口关上小紧⋯⋯ 。 ” 微为阳 虚 , 涩 主 血 滞 , 紧则为寒 , 说明此血脉不 通 乃 因 正 虚 , 风寒侵袭而致 , 病本为阳气不足 , 不 可单 以活血药物治疗 , 而 “宜针引阳气 , 令脉和紧去则愈 。 ” 若 “外证身体不仁如 风痹状 ” 用黄茂桂枝汤五物汤温阳行痹 。 此方以黄茂补气 , 桂枝通阳为主 , 兼 以散 寒活络 , 是治疗气虚痹证常用方剂 。 近代 治疗某些胶原性疾病 , 属阳气虚兼有淤血 者 , 每获卓效 。 淤血往往是病理产物 , 治疗应针对导 致淤血的病因 , 根据其病位 、 病情兼挟 , 采用不同的治法 。 “狐盛” , “病 者 脉 数 , 无热 , 微烦 , 默默但欲卧 , 汗出 , ” 示病不在表 � “目赤如鸿眼” 说明热入 血分 , 而随肝经上注于目 , 即 将 成 脓 , “目四毗黑 ” 表明热奎血淤 , 脓已成熟 , 此证为湿热淤毒郁遏肝经 , 形 成 淤 血 成 脓 , 肝经过阴器 , 故以赤小豆当归散渗湿 解毒 , 活血行淤 , 使湿热从 前 阴 而 出 , “肠痈” 病 , 症见 “少腹肿痞 , 按之则痛 如淋 , 小便自调 , 时时发热 ” 者 , 为湿热 郁滞 、 气阻血淤 , 凝聚于肠内 , 腐蒸气血 而致 , 故以大黄牡丹汤清热解毒 , 兼下淤 血 , 使淤热从后阴而下 。 审证求因 , 谨守病机是张仲景的一贯 原则。 如淤血黄疽并见 , 若 “膀胧急 , 少 腹满 � 身黄 , 额上黑 , 足下热 , ” 可知为 肾虚开阖不利 , 湿热蕴蒸导 致 的 “ 女 劳 疽 ” 。 如再兼见大便黑 , 时塘 , 是女劳疽 夹有淤血之征 。 故 以硝石矾石 散 除 湿 祛 淤 。 方中硝石入血分消坚 , 矾石入血分胜 湿 , 大麦粥和胃气 , 为消淤 、 除湿并用 , 而因肠胃燥结 引起的淤血 发 黄 , 症 见 萎 黄 , 少腹急满 , 大便秘结 , 则 以 猪 膏 发 煎 , 润燥通便 , 消淤退黄 。 二者虽均见黄 疽 、 少腹满等症 , 但因病机不同 , 使 其症 状有 异 , 一为额上黑 , 大便黑而塘 , 一为 萎黄 , 大便硬而秘 , 因而其治疗 , 一则除 湿祛淤 , 一则润燥祛淤 , 迥然不同 。 此外 , 对淤血阻滞小便不利者 , 仲景 治以利水祛淤 , 如症见小便不利 , 茎中疼 痛 , 少腹疼痛者 , 以 “蒲灰 散 ” 主 之 � “妇人少腹满如敦状 , 小便微难而不渴 , 生后者⋯ ⋯ , 大黄甘遂汤主之 。 二者病机 症状虽有相似之处 , 但详审病机 , 同中有 异 , 一为淤阻下窍而致小 便 不 利 , 淤 则 生热 , 故兼见茎中疼痛 , 治用 蒲 灰 散 化 淤泄热利窍。 方中蒲黄化淤 , 滑 石 泄 热 利窍 � 一为水血结在血室 , , 因而仅小便微 难而不渴 , 且在产后 , 故治以 大 黄 甘遂 汤 , 方中大黄 , 甘遂攻逐水血之结 , 阿胶 补虚养血 , 以达驱邪扶正的目的 。 仅举上 例 , 说明仲景活血祛淤 , 审证求因 、 谨守 病机 , 配伍灵活 , 用药精当 。 �二 � 活血有峻缓 , 玫邪不伤正 《金匾》 活血有峻缓 , 攻邪不伤正 , 体现 了祖国医学的整体观念 。 � 同为 活 血 祛 淤 法 , 有逐淤破血的峻剂抵当汤 , 用水鳗 、 蛇虫、 大黄 、 桃仁峻攻淤血之品 , 适用于 经水不利 , 少腹硬满疼痛 , 大便色黑 , 如 狂发狂的淤结实证 。 又有次之 的 下 淤 血 汤 , 为治疗腹痛 , 经水不利 , 血著于脐下 的淤血实证 。 方中虽有大黄 、 桃仁 、 度虫 攻血之力颇猛 , 但用蜜为丸 , 缓和了药性 而不致使骤发 , 为破淤方剂 , 更有妊娠妇 女有惑病 , “经断未及三月 , 而得漏下不 止 , 胎动在脐上者 , ” 用桂枝获答丸祛淤 化惑 。 方 中桂枝通脉 、 获等安正 、 芍药和 营 、 丹皮 、 桃仁化淤 , 炼蜜为 丸 如 兔 屎 大 , 每 日服一丸 , 不知 , 渐加 , 能下淤而 不伤胎 , 为活血化淤的小剂 。 淤血久病 , 正气虚弱 , 峻攻不去且伤 元气 , 只有缓图 , 且应攻补兼施 , 鳖甲煎 丸即为此而设 。 方中大黄 、 桃仁 、 魔虫 、 蜕螂 、 活血破淤 , 驱除疟邪为主 , 又有人参 阿胶 、桂枝 、芍药调和营卫 , 扶助正气 , 适 用于疟母久病 , 及正虚邪久之瘤痕 。 《妇 人杂病》 篇设有温经理血法 , 对 “妇女年 五十许 , 病下血数十日不止 , 暮即发热 , 即少腹里急、 腹满 , 手掌 烦 热 、 唇 口 干 燥 ” 以温经汤主之 。 即年老体弱 , 又下血 数十 日 , 虽有淤血 , 不宜攻下 , 只可温经 中 医 药 学 招 养血散血 , 使淤去而漏止 。 方中吴黄、 生 姜 、 桂枝温经散寒 , 麦冬、 阿胶滋补下血 数十日造成的阴血亏虚 , 当归 、 川苟 、 丹 皮和营祛淤 , 诸药相配 , 温经而不伤阴 , 祛邪而不伤正 , 配伍十分周全 , 至今仍为 有效的良方 , 凡属虚寒的月 经不 调 , 崩 漏 、 不孕等均可应用 。 此外 , 仲景的活血祛淤法 , 其方药剂 型是多种多样的 , 有汤剂、 丸剂 、 散剂、 药酒等 , 而 以丸散剂为多 , 这是因淤血多 为久病正虚 , 或伤筋折骨 , 治疗又非一 日 可成 , 用丸散剂可使作用缓慢而持久 , 邪 去正不 伤 , 又便于病人常期服用 , 所 以至 今 治疗淤血仍大量使用丸散剂 , 可见仲景 在剂型上也是从临床实践 出发的 。 �三� 活血重行气 , 气行血亦通 《金匾》 活血注重行气 , 即气为血之 帅 , 气行血亦行之意 。 《妇人 产 后 病 》 篇 � “产后腹痛 , 烦满不得卧 , 积宰芍药 散主之 。 ” 即产后因气血郁滞 而 致 腹 痛 用积实烧黑行血中之气 , 芍药和血 , 大麦 粥和胃气 , 则气血得以通畅 , 腹痛烦满自 可消失 。 又如 “肝着 ” 一病 , 着者 , 留着 之意 , 为气郁不展 , 久则气郁及血 , 经脉 凝涩 , 故 “其人常欲蹈其胸 上 , 先 未苦 时 , 但欲热饮 ” 以其疏通血液 , 仲景用旋 复花汤下气散结 , 活血通络 , 为我们创立 了气血同治法 , 后世 叶天士对此方很有研 究 , 并随证加归尾 、 桃仁 、 泽兰等治疗胸 胁胀满 , 收效颇佳多 用本方加减治疗肋间 神经痛 , 隔肌痉挛等 , 每取卓效 。 仲景治疗血结 , 有时单从气分入手 , 可达活血 目的 。 如热入血室 , 与血搏结而 致血结不行 , 出现发作有时 , 寒热往来如 疟状 , 此时要去血结 , 必先除热 , 而血室 属肝所主 , 肝藏血主疏泄 , 与胆为表里 , 故 《金匿》 以小柴胡 汤清肝胆之热 , 散血 中之结 , 不 杂血药一味 、 竞获热邪解而乍 一九 �七屯年 第四期 � � � ’ � 结之血自行之效 。 《妇人产后病》篇 , 病 者出现少腹坚痛的淤血证 , 又兼不大便烦 躁发热之阳明腑实证 , 此时阳 明 里 实 为 急 , 仲景先以大承气汤攻下腑实 , 同时兼 下淤血 , 取大黄一药二用 。 《金 匾要略》 的活血祛淤 法 理 论 丰 富 , 运用灵活 , 疗效卓著 。 其治疗 目的有 活血止痛 、 活血以驱风 , 活 血 散 热 、 止 血 、 养血 、 调经 、 安胎 、 退黄 、 疗金疮 , 生肌长肉 , 其涉及病种相当广泛 , 从大黄 度虫丸治虚劳 , 到茂芍桂酒汤治黄汗 , 以 及水肿 , 黄疽 、 疟疾 , 狐馨 , 妇科的胎 、 产 、 经 、 漏 、 瘩痕积聚 , 以至外科的外伤 到内痈 , 《金匾》二十几篇 , 运用活血祛 淤法达十几篇 。 后世 医家在 《金 匾》 基础 上 又 有 发 展 , 清医叶天士创 “通络” 之说 , 唐容川 著 《血证论》 , 论述了各种 出血证治 , 淤 血和出血的关系 , 尤以王清任对活血祛淤 法贡献尤大 。 所著 《医林改错》 , 创立了 二十多个活血祛淤方剂 , 如补气活血补阳 还五汤 , 开窍活血通窍活血汤 , 行气活血 血府逐淤汤 , 祛寒活血少腹逐淤汤等等 , 直至今天仍在临床上广泛应用 。 随着医疗事业和中西医结合的进展 , 活血祛淤法越来越被人们重视 。 笔者欲从 《金遗要略》 中的淤血脉证及活血祛淤法 入手 , 试图对淤血和活血祛淤法开展深入 研究 。 顺五行与倒五行在临床上的应用 昆明铁路中心医院 孟文焕 五行即五气运行之义与阴阳学说结为 一个整体 , 互相为用 , 二者之间 , 反应 了 客观事物的复杂性 , 与相互之间的关系 , 内经 “阴阳和调” 说明机体内部矛盾和统 一 。 又以 “内外和调” 即是用五行学说来 说明机体内部互相联系 , 互相依存 。 因为 人体内部气化运动是有规律的 , 在正常情 况下 , 谓之相生 , 反之如受疾病的影响 , 破坏了正常关系 , 即谓之相克 , 五行木火 土金水 , 以配五脏 , 肝心脾肺肾 , 用 以说 明生克制约 , 亢害承制的关系 。 这种正常 生克关系是自然循环说 , 但在疾病发生过 程中变化复杂 , 不能死扳按循环说 , 来分 析辨证 , 如在正常生克关系上是水生木 , 反之木也能生水 , 水克火 , 反之火也能克 水 , 这是陈修园倒五行说 , 在临床上 , 根 据倒五行说来 , 分析辨证有深刻意义 , 五 行与倒五行 , 临床必须互相配合应用 , 才 能洞察究竟 , 知所以然是否隔二隔三 , 处 方用药才能有的放矢 。 一 、 五行生克 � 、 五行生成与人体关系 由于宇宙阴阳升降运动 , 一年而周 , 阳生于岁之前 , 阴降于岁之后 , 升 降 周 转 , 以成四季 , 寒热温凉 , 四 时分明 , 当 阳初升之时 , 为春 , 升极之时为夏 , 阴初 降为秋 , 降极之时为冬 。 一年 四 季 之 变 化 , 和阴雨晦 明等现象 , 古 名 之 日 “ 六 气” 即风寒 , 暑湿 , 燥火 , 以六气配五行 和四季 , 由于四季变化 , 有春生夏长秋收 冬藏之异 , 人身与六气相应 , 六气变化与 疾病相因 , 所以中医学成为天人合一的学