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儿童医院获得性肺炎管理方案(2010版)
《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组
中华医学会儿科学分会急救学组
中华医学会儿科学分会免疫学组
目 录
·前言
·定义
·流行病学
·基础疾病与高危因素
·病原学
·I临床特征
·实验室检查
·诊断
·预防
·治疗
前 言
中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼
吸学组于2007年制定了《儿童社区获得性肺炎管理指南》,
相对于社区获得性肺炎的是医院获得性肺炎(hospital
acquiredpneumonia,HAP)。虽然从病例数量上后者不及前
者,但其是儿童医院内感染的主要疾病.也是儿童住院病死
的重要原因。医院获得性肺炎病原微生物的复杂性、多变性
和高耐药性等给临床诊治带来难点和挑战,并构成医疗安全
的基本
。积极防治医院获得性肺炎,对有效利用儿科医
疗资源也将起到推动作用。据此,由中华儿科杂志编辑委员
会发起,中华医学会儿科学分会呼吸学组联合急救学组、免
疫学组于2009年8月在陕西省榆林市举办了“小儿医院获
得性肺炎学术研讨会”,并决定举三专业专家之力,共同撰写
“儿童医院获得性肺炎管理方案”。经过专家对方案各部分
起草、综合整理成稿、网上审稿、第一次修改后,编委会组织
三专业定稿会集体讨论、根据定稿会意见又第二次、第三次
修改,完成终稿。本方案目的在于提高各级儿科医生对医院
获得性肺炎的认识,规范并指导对医院获得性肺炎的诊治和
预防。
定 义
HAP又称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP),是指
患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院I>48h发生的
DOI:10.3760/cma.j.isan.0578—1310.2011.02.008
通信作者:陆权,200040上海交通大学附属儿童医院呼吸科
.标准.方案.指南·
感染性肺炎,这包括在医院内感染而于出院48h内发生的
肺炎㈣:。
广义的HAP包括呼吸机相关肺炎(ventilatorassociated
pneumonia,VAP)。VAP是指气管内插管48h以上发生的
肺炎。如果原本已患HAP、病情加重需要接受气管内插管
者不属于VAP范畴。但治疗方案应与VAP相同¨1。
根据发病时间,HAP分成早发性和迟发性。早发性
HAP是指入院I>48h一4d内发生的肺炎,其病原菌往往对
常用抗菌药物敏感,通常预后良好。晚发性HAP则指入院
5d以后发生的肺炎,多为耐药细菌所致,预后则相对严峻。
根据致病菌的来源.HAP分为内源性和外源性。内源
性HAP又分为原发性和继发性两类。原发性内源性感染是
指病原菌原本定植在患儿口咽部或自胃肠道移行至口咽部、
随口咽部分泌物或气管插管等操作进入下呼吸道引发肺炎,
常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌
和肠道革兰阴性杆菌等。继发性内源性感染是指患儿在住
院期间,因免疫功能受损或长期使用广谱抗菌药物、糖皮质
激素等条件下引致的感染性肺炎,病原菌多为革兰阴性杆
菌、厌氧菌和念珠菌等。外源性HAP多是接触传播所致.包
括患儿相互之间和医患之间的接触传播以及因医疗器械被
污染(尤其是留置导管)、消毒灭菌不严或共用医疗器械等
操作所致的间接接触传播,也可通过病房内环境空气中的致
病菌侵入机体所致。外源性HAP主要病原体有铜绿假单胞
菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌、嗜肺军团菌等,此外
还有结核杆菌、曲霉菌和呼吸道病毒等一“。
流行病学
HAP发病率各家报道的差别较大,儿童HAP的流行病
学资料有限。国际上报道HAP发病率0.5%~1.O%,位居医
院感染的第2—4位,但在ICU中,HAP发病率15%一20%,
接受机械通气的HAP患者更高达18%一60%,病死率超过
50%。我国成人HAP居院内感染性疾病首位,其发病率为
1.3%一3.4%p。,占院内感染构成比的29.5%一45.2%。
2008年Chawla发表的亚洲国家统计资料显示№]:中国HAP
发病率为每1000例住院患者有1例HAP,而VAP的发病率
则高达41.2%。另有报道:机械通气的成人中VAP发病率
为9%一70%,病死率为50%一69%【7。。儿童VAP发病率
比成人低,Foglia等‘8报道:VAP是NICU和PICU第2位常
万方数据
生堡』L魁盘盍!Q!!生;旦箜塑鲞筮2翅鱼i!』墼!熊!:坠!型!型垫!!:!!!塑:盟垒2
见的院内感染,约3%一10%的PICU患儿发生VAP。新生
儿VAP的发病率与出生体重有关,平均发生概率为1.4—
3.5次/1000机械通气日。
基础疾病与高危因素
新生儿尤其是低出生体重儿、血流感染者、先天性心脏
病患儿、慢性肺部疾患等基础疾病患儿,恶性肿瘤、先天性或
后天性免疫功能低下或免疫缺陷者,昏迷和(或)伴有误吸
者,长期住院特别是久住ICU者,带有各种人工侵人性导管
包括动脉导管、静脉导管、导尿管、长期经鼻留置胃管者等,
近期胸腹部手术者,90d内曾使用抗菌药物、糖皮质激素、细
胞毒药物和免疫抑制剂、H:一受体阻滞剂和制酸剂等患者。
其中联合应用2种以上抗菌药物、入住ICU、留置胃管>2d、
心肺等基础疾病都是HAP的独立危险因素‘9’。
VAP的发生与以下因素有关:(1)气管插管后.呼吸道
局部防御功能受损;(2)胃肠道细菌的移位;(3)口咽部细菌
的误吸;(4)呼吸机管道的污染;(5)存在基础疾病;(6)医源
性感染。
小儿HAP和VAP的主要病原菌有革兰阴性杆菌,包括
肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌
尤其是鲍曼不动杆菌;革兰阳性球菌,如葡萄球菌属的金黄
色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属的粪肠球菌和
屎肠球菌以及肺炎链球菌等,真菌感染在HAP和VAP中占
有一定比例。病毒和非典型微生物多是混合感染的病原体
之一。
一、铜绿假单胞菌(PseudomonasCl孵FUginosa,PA)
PA在HAP中的感染率7.4%,VAP中的感染率9.8%一
11.7%,其引起菌血症性HAWVAP病死率高达70%以上。
PA的耐药性呈波动趋势H“,同时呈现多重耐药,尤其对碳
青霉烯类抗菌药物耐药率在升高。PA耐药机制十分复杂,
有产超广谱B内酰胺酶(extendspectrum13-1actamases,
ESBLs)、AmpC酶和金属酶,还有外膜通透性降低、外膜蛋
白D2丢失、抗菌药物作用靶位改变和主动外泵机制等,这
几乎涉及细菌耐药的所有机制‘1“。
二、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumonia.,Kpn)和大肠
埃希菌(Escherichiacoli.E.coli)
K.pn在HAP中的感染率6.5%,VAP中的感染率
15.3%一31.2%,E.coli则分别为5.6%和7.8%~16.7%。
细菌经血流至肺组织,也可经医护人员手接触、或经患儿13
咽部或随胃食管反流逆向转移入肺组织u。。产ESBLs是耐
药的主要机制,此外尚有产AmpC酶和金属酶等。细菌可产
多种ESBLs,并对其他类抗菌药物呈多重耐药。儿童临床分
离E.coli产ESBLs率46.7%,有约lO%kpn和2%E.coli
发现存在质粒介导ArapC酶,这两种细菌对第三、四代头孢
菌素耐药率呈逐年上升.但对亚胺培南仍敏感一6’1引。如果
细菌产金属酶,则对碳青霉烯类抗菌药物也耐药。我国
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CHINET连续监测资料提示¨”1’:2007—2009年度E.coli产
ESBLs率达55%一56.5%.而kpn41.4%一43.6%。至
2009年产ESBLs的E.eoli耐药率:对头孢吡肟、头孢他啶分
别达36.7%和31.2%,阿米卡星10.1%,亚胺培南、美洛培
南、哌拉西林/三唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦则仍有较高的敏
感性(耐药率分别仅0.2%、0.3%、5.0%和7.4%)。产
ESBLs的kpn耐药率:对头孢吡肟、头孢他啶分别达38.7%
和49.O%。阿米卡星23.9%.哌拉两彬三唑巴坦22.8%、头
孢哌酮/舒巴坦17.6%,而亚胺培南、美洛培南仍有较高的
敏感性(耐药率分别仅2.1%、2.5%)。
三、不动杆菌属(Acinetobacterspp)
与铜绿假单胞菌同属不发酵糖革兰阴性杆菌。临床上主
要是鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii,九baumannii),
其在HAP感染率3.4%、VAP感染率6.7%一iI.2%。不动
杆菌在医护人员手部的带菌率约为29%。易感者为早产儿
和新生儿。手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、行静脉导
管和腹膜透析者及广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者。鲍
曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率总体呈上升趋势‘22j。
14岁以下人群中鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为
10.2%【23]。
四、嗜麦芽窄食单胞菌
又称嗜麦芽寡养单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia),
广泛存在于水、土壤中,也可从正常人口咽部、粪便中检出。
该菌为条件致病菌,是重要的医院感染菌,其分离率在不发
酵糖革兰阴性杆菌中,仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆
菌。该菌也具有复杂的耐药机制,包括外膜通透性降低、产
多种13内酰胺酶,尤其金属锌酶,因此对B内酰胺类、碳青
酶烯类抗生素天然耐药。
五、金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus,SA)
我国儿童HAP中sA感染率10%。VAP中其感染率
5.1%~7.O%。近年来,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
(methicillinresistantSA,MRSA)比例迅速上升,我国CHINET
监测2007—2009年度MRSA平均分别为58.0%、55.9%和
52.7%,但儿科仅14.8%一22.9%。19.213。MRSA常引起无明
确危险因素的早发HAP,几乎所有MRSA呈多重耐药,对现
有的B内酰胺类抗菌药物不敏感。仅对万古霉素、利奈唑胺、
替考拉宁等敏感。HA.MRSA中SCCmec基因主要为I一Ⅲ
型。我国尚未见到万古霉素耐药金黄色葡萄球菌。但异质型
万古霉素中介金黄色葡萄球菌(heterogeneousvancomycin
intermediateStaphylococcus口“陀w。hVISA)是存在的,所谓
hVISA是指亲代菌株对万古霉素敏感,但含有对万古霉素中
介甚至完全耐药的亚克隆株.出现频率≥10~,hVISA的发
生率≥O.75%一16%‘24。。
六、凝固酶阴性葡萄球菌(CoagulaseNegative
Staphylococcus,CNS)
我国CNS的感染率在HAP为4.6%,VAP为3.8%一
7.5%ig-H:,主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。肿瘤和
烧伤患儿、新生儿和接受介入性操作的患儿是CNS的高发
万方数据
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人群。单次血培养CNS阳性要鉴别菌血症与污染,可以参
考细菌生长数量和临床状况等,但尚无单一认可的鉴别方
法瞄o。强调至少2次以上血培养阳性才考虑具有临床意义。
CNS可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜,使细菌
能抵抗宿主的免疫防御机制,并诱导细菌耐药。2009年
CHINET监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus。MRCNS)
检出率高达71.7%(45.7%一90.1%),儿科检出率45.7%一
87.8%,MRCNS呈多重耐药阳L26J。国外报道万古霉素敏感
性降低CNS分离株的发生率非常低,为0.03%一5.0%mj,
中国儿童未见报道。
七、肺炎链球菌(Streptococcuspneumonia.,sP)
在HAP中也占有一席之地,多是青霉素不敏感肺炎链
球菌(PNSP)和多重耐药肺炎链球菌(DRSP)。SP·HAP多合
并脓毒症、化脓性脑膜炎甚至脓毒症休克,sP也可能是混合
性HAP病原菌之一。我国儿童sP院内感染率6.9%~
8.3%,3%HAP为SP所致。儿童PNSP为4.O%一64.9%,
并有增多趋势旧J。
八、肠球菌(E.e舭rococcu8)
儿童HAP的粪肠球菌和屎肠球菌感染率达4.O%,多见
于免疫功能受损和危重患儿。肠球菌是一种共生菌,当正常
的宿主共生关系被破坏时,肠球菌可自胃肠道入侵∽J。肠
球菌不仅对多种抗菌药物呈固有耐药,而且易产生获得性耐
药。在肠球菌性HAP中,万古霉素耐药尤其引起人们关注。
我国儿童菌血症中耐万古霉素肠球菌(VRE)为1.6%C30],
国内尚未见VRE引起的儿科暴发流行。
九、病毒
有甲型流感病毒、人禽流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病
毒、肠道病毒,偶有副流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒
(CMV)、EB病毒、疱疹病毒等,而SAILS冠状病毒导致传染
性极强的HAP依然记忆犹新。
十、非典型病原微生物
院内感染肺炎支原体肺炎不多见,一旦感染常伴有不同
程度的肺外表现"“。上海和北京报道,近年分离的肺炎支
原体体外试验对大环内酯类呈高度耐药,这在治疗时应该注
意¨2|。军团菌(Leg/onel/a)性HAP,病原体存在于医院水供
应、中央空调冷却塔中或医院病房的
污染所致⋯。
十一、真菌
占院内感染12.2%⋯。正常人真菌带菌率可高达
5%一30%,多在免疫功能低下、新生儿或正常皮肤黏膜屏障
功能受损以及长期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素等条件下
致病。一旦患儿出现下呼吸道真菌感染,病死率明显升高。
常见有以下3种真菌:①念珠菌属(伪,ld渤spp),以白色念
珠菌(calbicans)为主。侵袭性念珠菌感染已位居NICU晚
期感染的第3位。国外报道在极低出生体重儿的感染率为
2.6%一16.7%,在超低出生体重儿的发生率为5.5%一
20%¨”。近年来,非白色念珠菌的近平滑念珠菌(Candida
parapsilosis)的感染呈上升趋势,其在亚太地区的发现率为
15.97%m]。近平滑念珠菌可以在完全胃肠外营养液中生
存,在导管和植入装置中形成生物膜,可经手部携带导致院
内传播;②曲霉菌属(Aspergillusspp)可通过皮损或呼吸道侵
入;③隐球菌属(Cryptococcus),感染者多为严重免疫缺陷患
者,尤其T细胞功能缺陷(如人类免疫缺陷病毒所致者)¨纠;
④卡氏肺孢子菌(P.carinii),RNA种系发育分析提示其属真
菌类,主要发生在原发或继发性免疫缺陷的患儿¨⋯。
临床特征
一、临床征象
HAP与CAP统称为临床肺炎。两者I临床各种征象基本
类同,可以参考《儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)
(上)》∞7|。包括症状、体征、病情轻重分度、病程分类等有
所区别的是两者起病场所不同、起病后就诊治疗的时间不
同,HAP患儿多有基础疾病史、相对住院时间较长、症状体
征较复杂、并发症和合并症发生概率高以及病原菌耐药率
高、以致病程延长和临床征象多变等。HAP的l临床征象可
以概括为呼吸系统征象和呼吸系统之外的征象,严重者可以
伴有急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克、脑水
肿、脑病以及全身炎性反应综合征(SILLS)乃至多器官功能
障碍(MODS)和多器官功能衰竭(MOF)等。
二、胸部x线检查
胸部x线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP
的特征性表现,需连续监测胸x线片的变化。胸x线片可
以表现为支气管肺炎型、大叶性肺炎型和混合型,常有胸膜
受累、包括胸膜渗出乃至脓胸、脓气胸等。胸部x线片所见
对HAP的病原学有参考价值,但并无确诊的意义。并不是
所有HAP患儿均出现胸部x线变化,如粒细胞缺乏、严重脱
水患儿并发HAP时胸部x线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫
肺炎有10%一20%患儿胸部x线检查完全正常。为提高影
像学的准确性,对没有插管的患儿均应进行正侧位胸x线
检查,必要时可进行胸部CT检查。
实验室检查
一、下呼吸道分泌物检查
对HAP尤其VAP患儿强调病原微生物检查,这基于2
个事实:胞内菌有可能用直接涂片法检出,而定量细菌培养
对更换抗菌药物、减少广谱抗菌药物使用是有益的。尽可能
在HAP诊断后12h内获取下呼吸道分泌物送微生物检查,
如人工气道吸引的分泌物(endotrachealaspirates,ETA)、支
气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)或支气
管镜下防污染毛刷收集的样本(protectedspecimenbrush
samplings,PSBsamplings)进行定量培养。若培养出细菌浓
度达阈值浓度以上,则判定为“有意义”;若培养出细菌浓度
在阈值浓度以下,则考虑为细菌的寄生或污染。ETA的诊断
参考值为≥105chdml;BALF的诊断参考值为≥10'一
105cfu/ml,PSB的诊断参考值为≥103cfu/ml。要注意:由
于咽喉部寄生菌的污染,呼吸道分泌物培养中分离到的表皮
万方数据
生堡』L登盘圭垫!!生!旦筮塑鲞筮!翅£!绝』壁ii型!:£!!婴!g垫!!:!些垒2:盟!:兰
葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除b型流感嗜
血杆菌外的嗜血菌属细菌、革兰阴性肠杆菌、肠微球菌、肠球
菌、念珠菌属和厌氧菌等临床意义不明确,不能据此就判定
为HAP/VAP的病原菌而予以治疗。
下呼吸道分泌物培养检查的缺点:(1)为得到可靠标
本,采集多需行侵入性操作;(2)培养需要一定的时间,不能
即时报告结果;(3)尽管采用多种方法或技术,收集的下呼
吸道标本仍不可避免地受到定植于上呼吸道细菌的影响,造
成假阳性结果。合格的下呼吸道标本细胞学涂片:鳞状上皮
细胞<10个/低倍视野,白细胞>25个/低倍视野;(4)假阴
性培养可能导致治疗失败。近期频繁使用或更换广谱抗菌
药物,是造成定量培养假阴性结果的最主要因素,标本的采
集应尽可能在抗菌药物更改或开始使用之前进行;(5)微生
物诊断要求专业实验室技术。
二、血培养
采患儿需不同部位血送检血培养至少2次。严格无菌
操作以减少污染,但血培养敏感性不高,一旦阳性则对病原
学诊断具有重要意义。
三、胸腔积液检查
有胸腔积液的患儿应常规进行诊断性胸腔穿刺。行胸水
常规检查及微生物涂片和培养以协助明确病原。
四、感染相关标志物
1.外周血白细胞计数:细菌感染时外周血白细胞可升
高,中性粒细胞比例增加。严重感染者可出现杆状核粒细胞
增高(核左移)。
2.C反应蛋白(CRP),红细胞沉降率(ESR)、前降钙索
(PCT)等,但使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌、非
细菌病原的敏感性和特异性均有争议,关键是难以得出一个
判断的折点标准阳7-38】。有些病毒特别是腺病毒、流感病毒
能引起侵袭性感染,也可以导致这些炎症标记物升高,故要
结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去综合分析
判断。可以将首次检测值作为基线参考值供复查检测时
比较。
五、供参考的文献
有关病原学检查中病原体的培养分离、免疫学特异性抗
原和抗体检测、聚合酶链反应(PCR)技术的应用等可参考
《儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)》"引。肺部真
菌感染的实验室检测可参考《儿童侵袭性肺部真菌感染诊
治指南(2009版)》【39|。
六、支气管镜检查
侵入性下呼吸道分泌物培养可协助明确患儿是否有肺
炎及其病原微生物,以指导临床治疗。应用纤维支气管镜技
术,可在直视下采样,相当程度上能真实反映病变部位的病
原微生物。单纯纤维支气管镜检查采样,标本容易被污染;
防污染毛刷采样可明显减少咽喉部寄生菌的污染;防污染支
气管肺泡灌洗液检查。可以采集到较多病变部位的标本,提
高培养的敏感性和特异性。
七、其他
·109·
经皮肺穿刺活检或开胸肺活检标本行肺组织学检查、特
殊病原体检查和培养,是诊断肺炎的“金标准”,但两者均为
创伤性检查,有一定并发症,不作为HAP的常规诊断
手段‘引。
诊 断【I-2,4..43]
HAP的诊断在全球尚无统一标准。诊断应包括两层含
义,一是确立临床肺炎的诊断,二则尽可能确定该肺炎的病
原学诊断。
一、HAP诊断标准
HAP临床诊断线索:入院t>48h。临床征象有发热、咳
嗽、气急、肺部湿性l罗音等,但往往会被基础疾病的其他征象
所掩盖。早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性:高危人群
出现原因不明或持续时间较长的发热;咳嗽咳痰或症状加
重、或痰量增加或呈脓性痰汐b周血白细胞计数升高(与原基
础值比较)或降低(<4.0X109/L);维持正常氧合所需的吸
氧浓度增加等,均应怀疑HAP可能,如胸部x线片呈现炎性
浸润或新发病灶,在除外其他疾病的基础上,可考虑HAP的
临床诊断。应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾
病的肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
HAPII缶床确诊:入院I>48h患儿,胸x线片显示新发或
加重的肺部浸润影(无法用其他原因解释),咳脓痰或气管
内有脓性分泌物,并具有下列任意一项者:(1)BALF或防污
染毛刷采样定量培养阳性;(2)入院I>48h,下呼吸道分泌物
培养和血培养均阳性,且为同一病原体;(3)胸水和下呼吸
道分泌物培养出同一病原体。
二、VAP诊断
VAP诊断的金标准是肺组织活检或尸检,临床常规应
用显然困难。临床诊断VAP依据以下4点:(1)气管插管机
械通气48h以上,直至撤机拔管后48h以内发病者;(2)临
床表现;(3)微生物检测;(4)胸部x线检查。不同年龄和特
殊病原的患儿,诊断标准有一定差别。
VAP临床诊断线索有:(1)持续发热,多为不规则热型。
可伴有畏寒甚至寒战。注意:免疫功能低下者或年幼儿可无
发热或呈体温不升;(2)气管插管内分泌物明显增多,多呈
黄绿色黏痰;(3)肺部广泛湿性哕音;(4)胸X线片显示肺部
斑片状或片状阴影,有新发灶或加重,双下肺多见;(5)外周
血白细胞明显增高或降低,中性粒细胞核左移;(6)出现并
发症,主要为呼吸衰竭和上消化道出血;(7)表现为难治性
肺炎。提示病原为多重耐药菌;(8)反复发作性肺炎,呼吸机
撤离困难者。
(一)13岁以上儿童VAP诊断标准
1.机械通气48h以上;
2.排除其他原因引起的发热(>38℃);
3.外周血白细胞<4×109/L或≥12×109/L或实测值
比原基数值明显增加;
4.以下指标至少符合2项:(1)新出现脓痰或痰性状改
变或气道分泌物增加,需增加吸痰次数;(2)新出现咳嗽、呼
万方数据
·llO·
吸急促、呼吸困难或这些症状加重;(3)肺部细湿哕音或管
状呼吸音;(4)换气功能恶化(动脉血氧饱和度降低),吸入
氧浓度增加,机械通气参数需求增加;(5)实验室检测支持
VAP诊断;
5.连续胸部x线检查(至少2次),以下条件至少符合
l项:(1)新的或持续加重的肺部浸润灶;(2)肺部实变;(3)
肺部新发空洞。
(二)1—12岁儿童VAP诊断标准
1.机械通气48h以上;
2.以下条件至少符合3项:(1)排除其他原因引起的发
热(I>38.5℃)或低体温(<37℃);(2)外周血白细胞<4x
109/L或≥1.5×109/L或实测值比原基数值明显增加;(3)
新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加,需增加吸痰次
数;(4)新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或这些症状加重;
(5)肺部细湿哕音或管状呼吸音;(6)换气功能恶化(动脉血
氧饱和度降低),吸入氧浓度增加,机械通气参数需求增加;
3.连续胸部x线检查(至少2次),以下条件至少符合
1项:(1)新的或持续加重的肺部浸润灶;(2)肺部实变;(3)
肺部新发空洞。
(三)<12个月婴儿VAP诊断标准
1.机械通气48h以上:
2.换气功能恶化(动脉血氧饱和度降低),吸入氧浓度
增加,机械通气参数需求增加;
3.以下条件至少符合3项:(1)体温不稳定,排除其他
原因所致;(2)血白细胞<4×109/L或≥15×109几及杆状
核白细胞>10%;(3)新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌
物增加,需增加吸痰次数;(4)呼吸暂停,呼吸急促,鼻扇伴
有胸凹陷或呻吟;(5)哮鸣音,水泡音或干哕音;(6)咳嗽;
(7)心率<100次/min,或>170次/min;
4.连续胸部x线检查(至少2次),以下条件至少符合
1项:(1)新的或持续加重的肺部浸润灶;(2)肺部实变;(3)
肺部新发空洞或肺大泡。
应注意:12岁以下小儿机械通气时较少进行纤维支气
管镜检查,若进行了BALF培养,阳性结果可作为诊断依据
之一。上述体温以中心体核温度为准。
预 防
HAP预防主要就是院内感染的预防,包括加强对医护
人员相关知识教育、制订相应指南或方案、加强消毒隔离制
度和
、加强医护人员的无菌操作、加强对HAP高危人群
保护和高危环境的监控、积极治疗原发基础疾病,重视儿童
某些营养性疾病,如佝偻病、贫血、营养不良等的防治,减少
不必要的抗菌药物和糖皮质激素的使用等。本方案重点描
述VAP的预防。
一、监护室消毒隔离措施
限制监护室人员流动,实行无陪管理。除一般的环境清
洁消毒外,为保持室内空气清洁,有条件的ICU应配备层流
装置和空气消毒机,也可每日用紫外线或电子灭菌灯消毒
2—3次。监护仪器设备专人管理,定期消毒备用。
二、有效洗手
强调对每例患儿在检查、操作和护理前后用肥皂水洗
手,尤其是机械通气过程中和每次接触呼吸道分泌物后。戴
手套和口罩.严格无菌操作是最有效的预防交叉感染措施。
对于不动杆菌属细菌,应该用含有乙醇的凝胶消毒剂清洁
手部。
三、抬高床头
成人机械通气时,半卧位与仰卧位相比,可显著减少
VAP,可能与减少胃食管反流和误吸有关Ⅲ。。除患有特殊
的心脏疾病和严重脓毒症患JL夕I",其他有基础疾病者抬高床
头对患者无明显不利影响。因此,护理机械通气的患儿,可
适当抬高头部。抬高的角度一般为30。~45。。为减少胃食
管反流引起的误吸。对婴儿进行肠道内营养支持时,可采用
幽门后喂饲(post—pyloricfeeding),即置人十二指肠空肠导
管川。
四、合理使用镇静剂
成人机械通气时,每天暂停一段时间使用镇静剂(称为
、“镇静剂暂停期”或“镇静剂假期”),让患者有机会进行自
主呼吸锻炼。有利于减少机械通气时间。机械通气患儿常常
存在焦虑及恐惧。易造成气管插管意外脱出等不良后果,因
此“镇静剂暂停期”的做法不适用于儿童。但儿童过度使用
镇静剂会抑制咳嗽反射,增加胃食管反流物误吸。机械通气
d'JL使用镇静剂的尺度是既保持患儿清醒又比较安静,并维
持有自主呼吸。为了较准确地评估患儿精神状况,可使用相
关的评估量表[45’,每天对患儿呼吸情况进行评估,以便尽快
撤离呼吸机。
五、预防应激性溃疡
危重患者特别是需要接受机械通气者和有凝血功能障
碍的患者,出现应激性胃肠出血的危险增加。可以使用H:
受体拮抗剂,质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂。但制酸药物的
应用使胃液的pH升高,增加了胃肠道细菌定植,从而增加
了VAP风险。随机对照研究提示,使用这类药物与否对患
儿VAP及应激性溃疡出血的发生率和病死率均无显著影
响mo。因此,对发生胃肠出血风险性不大的机械通气患儿,
不必常规使用药物预防应激性溃疡。
六.预防深静脉血栓
缺乏儿童相关资料,药物预防深静脉血栓应根据患儿具
体情况选择,不宜作为常规措施,不恰当地使用抗凝药物还
可能带来出血倾向之虑。
七、密闭式气管内吸引装置
有学者建议用密闭式气管内吸引装置代替普通开放式
气管内吸痰.理由是前者可减少环境对导管的污染,从而减
低VAP的发病率,但密闭式气管内吸引装置本身增加了呼
吸道细菌的定植一“。因此,医务人员可继续使用已熟练掌
握的开放式吸痰方法。
八、注意口腔卫生
成人牙斑可成为病原菌定植点,清洁口腔或用适当的消
万方数据
生堡』L型盘壶!Q!!生!旦箜塑鲞箍2翅£b坐!旦型坐,&b坐!盟垫!!:Y!!:塑:盟垡呈
毒液漱口,能减少VAP。这对儿童有借鉴意义,机械通气的
息儿应常规护理口腔,使之保持清洁。
九、经口还是经鼻气管插管
已经证实鼻窦炎与VAP有关,鼻窦可成为病原菌重要
定植点。及时诊治患者的鼻窦炎,可以显著降低VAP发病
率及病死率。经鼻气管插管影响鼻窦引流、可能引起医源性
鼻窦炎。但随机对照临床研究显示:无论使用经鼻还是经口
气管插管。患者出现医源性鼻窦炎、肺炎、脓毒症等并发症的
时间无显著差别。总的病死率也无差别Ⅲ1。另外,经口气管
插管使气道损伤等合并症增加;面部及口腔的医疗操作可能
引起吞咽困难;可能使咽部分泌物误吸的发生率升高一。而
经鼻气管插管易于固定。较少引起因。患儿活动造成的气管
插管意外脱出。总之。两种方法各有利弊,可以根据患儿具
体情况和医护条件等予以灵活选择瑚。。
十、其他预防措施
气管插管气囊上方如有分泌物积聚,随着患儿呼吸运
动,可出现一过性气囊压力下降(压力<20cmH,O)
(1cmH:0=0.098kPa)、体位变动和气道管径改变等,使该
分泌物漏入下呼吸道导致VAP发生。因此声门下分泌物引
流对预防VAP的发生应该有一定作用。
选择性消化道去污染(SDD)是近年来进展较快和争论
较多的问题。应用抗菌药物清除口咽部和肠道内细菌以达
到预防VAP目的。但SDD可增加耐药菌的定植和感染,甚
至会导致多重耐药菌的播散。Cochrane文献回顾表明"1|:
应用5例SDD可预防1例呼吸道感染,应用2l例SDD可预
防l例死亡。SDD益处主要在危重VAP患者,对HAP的益
处尚不清楚,不应常规使用。推荐SDD主要针对ICU患者。
针对革兰阴性杆菌感染,针对预期机械通气>148h者.2o。
SDD选择抗菌药物应根据当地细菌耐药监测资料,推荐选择
口服抗菌药物,不推荐单独全身使用抗菌药物。
不必经常更换呼吸机管道。合理的做法是每例新患者
使用新的管道,当管道受血液、呕吐物、脓性分泌物污染时应
及时更换,加温湿化器则每周更换1次。为减少气道细菌定
植.应及时清除呼吸机管道中的冷凝水,避免流入气管导管
和雾化器l“。不推荐定期更换气管内插管,更换会增加重
复感染的概率。
治 疗
一、一般治疗和对症治疗
可以参考《儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)
(上)》¨“,此处不再赘述。HAP尤其VAP患儿病情重、多
存在危险因素、多混合病原感染,病原菌常多重耐药,除积极
抗感染治疗外,支持治疗是重要的,以维持机体良好的基础
状态。
(一)营养支持治疗
对危重患儿进行营养支持要求安全第一,要考虑以下几
方面:患儿是否需要营养支持?营养支持是否会给患儿(特
别是MODS患儿)带来更大的负担?患儿肠道是否具有一
定功能和安全性?肠内营养能否满足需求?是否需要联合
肠外营养等。
1.临床营养支持的时间:危重患儿,营养支持只有在生
命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定)情况下才能进行。
危重患儿存在摄入不足和营养不良风险,更需要营养支持。
早期营养支持有助于改善临床结局,所谓早期是指进入ICU
后24h一72h就可开始。
2.营养支持途径:分为肠外营养支持(PN)或肠内营养
支持(EN),只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。经胃
肠道不能达到营养需要量的危重患儿,则考虑PN支持或肠
内外营养联合支持。
3.营养支持部位:肠内营养首选经胃途径,对胃内营养
具有高风险的危重病患儿可选择空肠营养;存在严重胃潴留
或胃食管反流者,可辅助应用胃动力药物(多立潘酮等)。
短期PN者建议经外周静脉输注;PN支持时间预计超过10d
者,建议采用中心静脉置管或外周静脉埋管;中心静脉穿刺
部位首选锁骨下静脉。危重病患者急性应激期营养支持总
热卡83.68~104.6kJ/(kg·d)[20~25keal/(kg—d)],代
谢状态稳定后能量供给量适当增加至209.20—251.04kJ
(kg·d)[50一60kcal/(kg·d)]。
(二)静脉注射丙种球蛋白(IVIG)治疗
大剂量IVIG具有抗感染功能,可封闭病原体及其产生
的毒素、促进溶菌作用,还可通过IgGFc段激活巨噬细胞吞
噬功能。IVIG能迅速提高患儿血清IgG水平,增强机体抗感
染能力。HAP/VAP的危重患儿可短期应用。
(三)糖皮质激素治疗
不主张常规使用糖皮质激素¨引,仅限于中毒症状明显、
伴发中毒性脑病、休克、脓毒症、急性肺损伤或严重全身炎症
反应综合征等患儿可短期使用糖皮质激素,剂量:泼尼松/泼
尼松龙/甲泼尼松1—2mg/(kg·d)或琥珀酸氢化可的松
5—10mg/(kg·d),疗程3—5d。不提倡大剂量糖皮质激素
冲击治疗。
(四)胸部物理疗法
无足够证据表明体位引流、拍背等能有效缩短HAP发
热持续时间、住院时间和病死率等,这种治疗在危重HAP/
VAP患儿也不适宜,但定期更换体位仍是有益的拉o。
(五)重组人活化蛋白C(recombinanthumanactivated
proteinC,rhAPC)应用
rhAPC具有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用,成人
研究未独立提供其对HAP结局的有益性。小儿临床试验的
效果并不理想,且有增加出血之虑,故在儿科不予推
荐‘躺31。
(六)粒细胞集落刺激因子(granulocyte-colony
stimulatingfactor,G-CSF)应用
多项研究提示其对HAP/VAP无益处,不予推荐Ⅲ】。
(七)其他
包括年长儿心理支持。微生态疗法。重要脏器功能支持
等。特别要关注HAP危重病例与严重全身炎性反应。致病
万方数据
·112·
原(细菌和病毒等)感染机体后,激发适当的免疫应答反应,
以清除病原体(保护性免疫反应),但不可避免地会同时发
生炎症反应,损伤组织和器官(病理性免疫反应)。保护性
免疫反应和病理性免疫反应并不总是一致的,即可能发生剧
烈的炎症反应损伤机体,而保护性免疫并不一定相应增强。
HAP重症病例,病原体或创伤刺激机体释放大量的、超常持
久的炎性介质,造成正常组织损伤。参与HAP危重症和严
重全身炎性反应的早期细胞因子来源于受刺激物(缺氧、致
病原、C,3aC5a等)激活的单核巨噬细胞(固有免疫),主要为
TNF、IL.1、IL-6、IL-8。此外,单核巨噬细胞过度活化可致吞
噬活性异常增强,发生巨噬细胞活化综合征(MAS)和噬血
细胞淋巴组织细胞增生症(HLH)。巨噬细胞产生的IL·12、
IL-4、IL-6和TGF—B诱导初始淋巴细胞分化为淋巴细胞亚群
(适应性免疫),进一步激活中性粒细胞、成骨细胞、破骨细
胞、肥大细胞、嗜碱细胞,上皮细胞等活化,分泌更多、更强烈
的炎症因子,形成细胞因子网络级联效应(细胞因子风
暴)惭拍】。届时,使用IVIG、静脉糖皮质激素乃至抗炎症因
子单克隆抗体或拮抗剂等均已有报道。
二、抗病原微生物疗法
国内外有关儿科HAP/VAP抗病原微生物治疗的循证
医学资料有限,本方案资料多引自成人,应用时需结合各单
位临床实际。
(一)指征
抗菌药物治疗限于细菌性肺炎、真菌性肺炎和非典型微
生物肺炎等,单纯病毒性肺炎是没有使用抗菌药物指征
的旧“。细菌是HAP/VAP的主要病原,但需警惕混合感染的
可能性。
(二)合理的个体化治疗
具体考虑以下几个方面心’蚰朋】:(1)对早发性及晚发性
HAP/VAP的常见病原体要全面考虑,充分评估该患儿可能
的病原体,未确定病原微生物前需予初始经验治疗;(2)根
据PK/PD理论制定抗菌药物正确使用方法的可行性;(3)根
据药敏结果选择敏感的抗菌药物,同时要充分考虑HAP/
VAP病原菌耐药现状,特别是本地区、本医院细菌耐药的流
行病学资料;(4)结合患儿的年龄、生理及疾病特点,对药物
的安全性、有效性、影响因素等作充分考虑,动态观察并及时
调整给药方式、剂量和疗程等。 。
(三)初始恰当治疗的重要性
初始恰当治疗应遵循“不延迟、广覆盖”原则。不恰当
的初始治疗是指抗菌药物未能覆盖目标病原体,或目标病原
体对所用抗菌药物耐药。影响HAP病死率最重要的独立因
素是不恰当的初始经验治疗和抗菌药物应用的延
迟【2瑚娜圳。故一旦诊断细菌性HAP/VAP时。即使呼吸道
分泌物未发现细菌,也需要立即给予广谱抗菌药物m1。初
始经验选择的抗菌药物应覆盖临床可能的常见细菌,治疗并
观察至第3天,再根据治疗反应而判断是否应续用或更换,
一旦明确病原菌就应立即改用敏感的、针对性强的窄谱抗菌
药物【柏】。
(四)初始经验治疗依据‘I-2,40.61]
怀疑HAP或VAP后,首先要对以下因素进行评估,(1)
年龄和发病时间,是早发性还是晚发性;(2)是HAP还是
VAP,病情轻重,有无脓毒症或休克或脏器功能衰竭;(3)机
体免疫状况:正常抑或低下;(4)可能的细菌种类、有无多重
耐药(MDR)的高危因素、当地和本院细菌耐药的流行病学
资料;(5)先前以及本次发病以来有无使用抗菌药物。HAP
和VAP产生MDR病原体的高危因素有:最近90d内曾经接
受抗感染治疗;此次住院时间≥5d;所在社区或医院的细菌
耐药率较高;患有免疫抑制性疾病或正在接受免疫抑制治疗
者。同时,也应识别出低危耐药者,以避免过多地使用广谱
抗菌药物。低危患儿的临床特征是:非重症者、非多次反复
住院者、以往未应用过广谱抗菌药物、住院5d内发生的
肺炎。
(五)初始经验治疗的抗菌药物选择
综合国外指南建议¨五”J、我国CHINET耐药监测资
料¨”¨作如下推荐:
1.早发性HAP:病原与CAP相似,MDR病原菌的风险
低。常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏
感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和非耐药的革兰阴性杆菌(主
要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、其他肠杆菌属细菌、变形杆
菌属、沙雷菌属)等。对未接受过抗菌药物治疗且无其他危
险因素者,可选用阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸或氨苄西
彬舒巴坦或头孢呋辛;对于应用过抗菌药物和(或)有其他
危险因素的早发型HAP,可选用头孢曲松或头孢噻肟或哌
拉西林/三唑巴坦或厄他堵南或头孢曲松/头孢噻肟联合大
环内酯类。
2.早发性VAP:选用头孢他啶或碳青霉烯类或哌拉西
彬三唑巴坦±氟喹诺酮或氨基糖苷类,4-糖肽类或利奈唑
胺。备选:头孢哌酮/舒巴坦4-氟喹诺酮或氨基糖苷类,±糖
肽类或利奈唑胺。氨基糖苷类与头孢菌素类联用后患者的
存活率提高,而限制氟喹诺酮的使用可保持其敏感性,因此
在联合用药时,常将氨基糖苷类而非氟喹诺酮类与头孢菌素
联用;氨基糖苷类则首选阿米卡星或奈替米星。
3.晚发性HAP:MDR病原菌的风险高,除早发性HAP
病原菌外,还可能有铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌以及耐
甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等。推荐联合治疗:头孢
他啶或头孢吡肟或碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦或头孢
哌酮/舒巴坦,联合氟喹诺酮或氨基糖苷类,±糖肽类或利奈
唑胺。
4.晚发性VAP:晚发性VAP病死率极高、致病菌多重
耐药,联合治疗应该是晚发性VAP的标准治疗。选择碳青
霉烯类或哌拉西彬三唑巴坦,或头孢哌影舒巴坦,或氨苄
西林/舒巴坦,联合氟喹诺酮或氨基糖苷类,4-糖肽类或利奈
唑胺。也可以选用氟喹诺酮联合氨基糖苷类再联合糖肽类
或利奈唑胺懈J。
(六)抗菌药物单药治疗还是联合治疗
这取决于病情、病程、基础疾病、先前抗菌药物使用情
万方数据
况、可能的病原菌以及当地细菌耐药的流行状况等。无
MDR细菌感染者应该单药治疗。联合治疗应该包括不同种
类抗菌药物,以避免拮抗作用。联合治疗多用于重症感染、病原
菌不明者和明确为混合感染者,例如合并MP或cP感染可联合
大环内酯类,合并霉菌或真菌感染可以联合氟康唑或伏立康唑
或伊曲康唑等。目前对疑似或确诊的革兰阴性杆菌HAP/
VAP多采用联合治疗,联合治疗方案可以取得对铜绿假单
胞菌的协同作用。联合治疗增强了抗菌药物的作用,从而更
能保证经验治疗的恰当性和降低病死率.延缓耐药产生。
对革兰阳性菌感染者,联合治疗概率不高;对革兰阴性
杆菌感染者,联合治疗的协同作用并没有体现在所有患者的
临床疗效和细菌学疗效中旧J,且联合治疗使医疗费用上升,
会增加不必要的抗菌药物接触,使患者更容易处在抗菌药物
毒副作用的威胁之下"j“。
我们推荐对细菌性HAP尤其早发性HAP者尽量应用
单药治疗;对照发性HAP/VAP或考虑MDR细菌性肺炎或
考虑混合感染者,初始可以联合治疗,随病情好转或继之标
本培养未发现MDR细菌,应降阶梯改为单药治疗。对铜绿
假单胞菌性HAP/VAP强烈推荐联合治疗。
(七)抗菌药物的疗程
要考虑以下因素的综合影响,如病原、病情、年龄、免疫
功能、有无基础疾病等,要充分考虑机体自身的免疫力和组
织修复能力,不能单一依赖抗菌药物并无原则地延长其疗
程。疗程延长可能会选择出耐药细菌并进一步复制,进而导
致HAP/VAP的复发和恶化。
对有细菌学证实的晚发性成人VAP作了随机对照研
究,比较8d疗程和15d疗程,结果显示两组问在病死率、人
住ICU天数、主要临床征象的好转(如体温下降、外周血白
细胞转为正常、动脉氧合的改善)等方面均无显著差异m]。
我们建议:对初始经验治疗临床反应良好、且无不发酵糖细
菌感染证据的HAP/VAP⋯。初始经验治疗时间为7一<14
d;如果证实存在MDR病原体,治疗时间可延长至≥14d;铜
绿假单胞菌抗菌药物疗程为14~21d11-2.61]。治疗期间,需
要经常评估患者的治疗反应。而CRP、PCT的连续监测也有
助于决定抗菌药物的疗程{柏j。由金黄色葡萄球菌尤其
MRSA引起的HAP/VAP,或由不发酵糖细菌(如铜绿假单胞
菌、鲍曼不动菌属等)引起的肺炎、免疫缺陷病的患者、原始
治疗方案未覆盖致病菌、难治性肺炎,以及对初始经验选用
抗菌药物治疗反应差的患者,疗程往往需要延长㈤J。HAP/
VAP患者的抗菌药物治疗何时能从静脉转换为口服,强调
因人而异‘引。
(八)抗菌药物的气管内给药
药代动力学研究证实:通过气管内插管滴入或雾化吸入
氨基糖苷类,均可在支气管分泌物中达到高浓度。但头孢他
啶和亚胺培南只能在滴入途径给药时才能达到高浓度。已
有的随机对照研究提示气管内给药治疗VAP,与安慰剂组比
较,细菌清除率有提高,但l临床治愈率并无差异,在拔管和耐
受性方面也无差异。气道内用药有可能引起支气管痉挛,并
·113·
有可能诱导细菌产生耐药旧】,因此不予常规推荐,如果因病
情需要而必须使用,则推荐滴入法优于雾化吸入法。对
MDR革兰阴性菌VAP在全身抗菌药物治疗不佳时可辅以
气管内给予抗菌药物⋯。
(九)抗菌药物的目标治疗
一旦明确病原微生物,即应开始针对性强的病原治疗,
详见表1。
(十)抗菌药物治疗中应注意的问题
1.各抗菌药物的剂量和用法可以参考《儿童社区获得
性肺炎管理指南(试行)(下)》¨引;
表1病原微生物明确的HAP/VAP抗菌药物选择
病原微生物 抗菌药物
肺炎链球菌
青霉索敏感 首选青霉素
肺炎链球荫
青霉素中介肺 首选青霉素,剂量加大;或阿莫西林、氨苄西
炎链球菌 林
青霉素耐药肺 首选头孢曲松、头孢噻肟。备选万古霉素、利
炎链球荫和 奈唑胺
多重耐药肺
炎链球菌
流感嗜血杆菌、卡
他莫拉菌
葡萄球菌
MSSA
MRSA
铜绿假单胞菌
肠杆菌科细菌
(大肠杆菌、肺炎
克雷伯杆菌、变形
杆菌等)
不产ESBLs菌
产ESBI.s菌
厌氧菌
不动杆菌属
首选阿莫两林/克拉维酸、氨苄丙彬舒巴
坦,备选头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟
首选苯唑青霉素、氯唑青霉素,备选第l或2
代头孢菌素
首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁
强调联合治疗:头孢菌素类或碳青霉烯类4-
氨基糖苷类或氟喹诺酮类uT选择头孢他啶、
头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉四材∥
二唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等,以及氟喹诺
酮类
首选头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、替卡西
林/克拉维酸、哌托西林/三唑巴坦等
首选碳青霉烯类、替加环素
首选氨苄两林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸,
备选甲硝唑、奥硝唑
首选头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西彬舒巴坦、
替加环素
备选亚胺培南、美罗培南、多黏菌素
真菌
念珠菌、隐球菌、首选氟康唑、两性霉素B,备选伊曲康唑、卡
组织胞浆菌 泊芬净、伏它康唑
曲霉菌 首选伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净
接合菌 首选两性霉索B
孢子菌 首选复方磺胺甲基异嗯唑
产碳青霉烯酶 首选替加环素,备选多黏菌素
细菌
非典型微生物蓁毳燃爹荭善委≯红霉素、阿奇霉
2.指南是总则,必须兼顾个体差异、必须注意细菌耐药
的动态变化,要达到最佳抗菌治疗效果,需要有个体化的治
万方数据
·114·
疗方法。鉴于恰当的初始经验治疗对预后有关键影响,应该
建立常态化的会诊
;
3.抗菌药物在肺组织中浓度是重要的,对非菌血症性
肺炎尤其如此,但根据PK/PD原则去指导HAP/VAP治疗,
就目前文献资料多是理论上的动物模型,尚不足以据此去指
导临床;
4.根据《抗菌药物l临床应用指导原则》旧】,氨基糖苷类
抗生素有明显耳、肾毒性,d,JL应尽量避免使用。喹诺酮类
抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响。应避免用于18岁以
下未成年人。如果病情危重,面对治疗需要又无其他可替代
药物供选择,根据挽救生命为先的原则,可以使用这两类药
物。使用前应将可能引起的毒副作用告知家长并征得其同
意,有条件者应作抗菌药物血浓度监测;
5.要密切监测患儿的治疗反应。任何时候,一旦选择
的治疗方案失败,必须立即对患儿的诊断进行重新评估,必
要时可以使用侵入性操作包括支气管镜检查、BALF等送检
培养和血培养。初始经验治疗失败者应考虑:诊断是否正
确、用药途径、剂量和方法是否恰当、可能存在合并症和并发
症、可能选择的抗菌药物未覆盖致病菌或虽覆盖但细菌对其
耐药;
6.要高度注意病原菌的混合感染,病程较长者要考虑
合并真菌或结核菌感染的可能;要明白机体对感染的过强炎
性反应同样是有害的,甚至足可致命;
7.选择抗菌药物治疗时应考虑到药物对肺组织的渗透
性,氨基糖苷类药物对肺组织的渗透性只是血浆水平的
30%~40%,B内酰胺类为50%左右,喹诺酮类、大环内酯类
药物的细胞内和肺组织中药物浓度往往高于血浆水平;
8.保证疗效前提下,应尽量缩短疗程,不恰当地延长疗
程会增加抗菌药物暴露时间,造成耐药菌被选择的危险。抗
菌药物治疗48—72h后要对治疗作出首次评估疗程中则应
及时多次评估。
总之。HAP/VAP的治疗必须是全面而综