成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南

· 34_4· 2007年 4月第 46卷第 4期 Chin J Intern Med。April 2007，Vol 46，No．4 ． 标 准 与讨 论 ． 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会 严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合征(MODS)是当前 ICU内主 要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。 在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心 力衰竭或乳腺癌、结肠癌及艾滋病的患病数总和，病死率为 20％ ～63％，与急性心肌梗死的院外病死率相近，且患病率 以每年 1．5％的比例增长，预计到2010年和2020年 ，严重感 染的患病数将达到93万和 110万。美国每年的相关治疗费 大约为 167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费大约为 94亿 美元。全球范围内严重感染病例的患病率、病死率及相关治 疗费也在逐年增加，每年有 1800万人发生严重感染，每天大 约有 1400人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学 资料，据估计严重感染患病率、病死率、包括治疗费用亦相当 高。人 口老龄化与慢性病的增多，人类的医疗活动如肿瘤化 疗、器官移植后免疫抑制剂的应用均是导致严重感染发病率 增高的重要原因。 严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻 力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支 持目标的实现更为困难，故血流动力学的监测与分析、并依 据血流动力学指标 的变化给予及时支持就显得尤为重要。 显然，疗效是通过监测综合参数来评估的，而临床医生应有 明确的目标和治疗终点来评价当前的干预效果。 为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的 血流动力学监测与支持的时机、方法与 目标有一个全面、系 统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关领域的专家， 依据近年来国内外研究进展与临床实践 ，以循证医学为基础 制定了“成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支 持指南”，旨在统一认识及规范临床治疗。 一 、成人严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染与感染性休克时，循环系统主要表现为体循环 阻力下降，同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常 略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血 流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动力学 状态。严重感染常导致左、右心室功能受到明显抑制 ，可表 现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。 严重感染与感染性休克的血流动力学改变的基础是外 周血管的收缩、舒张功能异常，从而导致血流分布的异常。 在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改 通信作者：严静，浙江医院 ICU，杭州，310013 Email．．zjieu@rip．163．eom 变 ，可出现循环系统的低容量状态。经容量补充后，血流动 力学则表现为高动力状态，此时外周阻力下降、心输出量正 常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感 染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或增 高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征，与低容量性 休克、心源性休克、梗阻性休克的氧输送减少的特点有明显 的不同。 严重感染时，组织对氧摄取与利用的功能亦发生改变。 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可存在于感染的全 过程。炎症反应导致毛细血管 内皮系统受损、凝血功能异 常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内 通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管 比例增 加。这些改变直接导致微循环与组织间的物质交换障碍 ，在 器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时，炎症反应 导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明显的影 响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行 性加重，加速了休克的发展。 推荐意见 1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动 力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧 (推荐级别为 E级) 二、成人严重感染与感染性休克的诊断 严重感染与感染性休克通常呈进行性发展的临床过程， 在这个过程的不同阶段可表现出不同的特点。为能更早期 地对严重感染与感染性休克进行识别与诊断，人们做了大量 的工作，并不断形成新的共识。 1991年 8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会 (SCCM)联席会议对全身炎症反应综合征 (SIRS)给予了明 确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同严重损伤产生的 全身性炎性反应。这些损伤可以是感染性 ，也可以是非感染 性损伤，如严重创伤、烧伤，胰腺炎等。如出现 2种或 2种以 上的下述表现，可认 为有 SIRS存在：(1)体 温 >38oC或 <36oC；(2)心率 >90次／min；(3)呼吸频率 >20~／min，或 PaCO2<32 mm Hg(4．3 kPa；1 mm Hg=0．133 kPa)；(4)血白 细 胞 >12 000／mm3，<4 000／mm3，或幼稚型细胞 >10％。并 指出，由致病微生物引起的 SIRS为全身性感染(Sepsis)；严 重感染是指全身性感染伴器官功能不全、组织灌注不良或低 血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 目前临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：(1) 临床上有明确的感染；(2)有 SIRS存在；(3)收缩压低于 90 mm Hg或较原基础值下降的幅度超过 40 mm Hg至少 1 h， 或血压依赖输液或药物维持；(4)有组织灌注不 良的表现， 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第46卷第4期 Chin J Intern Med,April 2007,Vol 46,No．4 如少尿(<30 ml／h)超过 1 h，或有急性神志障碍。从这些指 标来看，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识 和早期诊断的要求。 2001年有关方面的专家对相关概念进行了重新论证 ， 认为虽然这些定义在临床应用方面存在一定缺陷，但尚无足 够的证据进行更新 ，且临床上又需要更具体的指标(如生物 学指标等)来对全身性感染的严重程度进行更为明确的区 分，故建议应用 PIRO系统 ，旨在提供更清晰、量化的诊断标 准。PIRO系统包括易感性 (predisposition)、感染侵袭(insult infection)、机体 反 应 (response)和 器 官功 能 不 全 (organ dysfunction)，主要反映了：(1)患者的基础情况、对炎症反应 的基因特征；(2)致病微生物的药物敏感性及分子生物学特 征，感染源的部位、严重程度及对治疗的反应；(3)机体炎症 反应特点及特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、 人类白细胞相关性抗原、IL等)的意义；(4)器官受累的数 量、程度及其相应的评分系统。 从对感染过程的认识及对感染性休克的定义可以看出， 一 些基本概念发生了转变，这种转变正影响着对感染性休克 的诊治决策。 推荐意见2：应重视严重感染与感染性休克是一个呈进 行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断 (推荐级别为 E级) 三、成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测 (一)严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的及 意义 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊 断、预后的判断及治疗过程中疗效的观察、方案的反馈与调 整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指 导严重感染与感染性休克患者的治疗。常规血流动力学监 测可用于基础循环状态、容量复苏、药物治疗效果的评价，其 核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身与局部灌注指 标的监测。 常规血流动力学监测包括体循环监测[心率、血压、中心 静脉压(CVP)、心输出量(CO)、体循环阻力(SVR)等]、肺循 环监测[肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)、肺循环阻力 (PVR)等]、氧动力学与代谢监测 [氧输送 (DO )、氧消耗 (VO：)等]、氧代谢监测[血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉 血氧饱和度(s 0 )或中心静脉血氧饱和度(ScvO )等]。严 重感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如 心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往 不能对组织氧合的改变有敏感的反应。此外，经过治疗干预 后心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改 善前趋于稳定。故监测和评估全身灌注指标(DO 、VO 、血 乳酸、ScvO 或s 0 等)与局部组织灌注指标[胃黏膜pH值 或消化道黏膜 CO 分压(PCO：)测定等]很有必要。 临床上，CVP、PAWP、心室舒张末容积是反映心脏前负 荷的常用参数，SVR为监测左心室后负荷的指标，PVR为监 测右心室后负荷的指标，每搏输出量、心室每搏做功指数、射 · 345 · 血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。 监测 CVP对右心容量 的调整起到了一定的指导作用 ， 但在反映左心室前负荷方面仍有较大的局限性。相比之下， PAWP与左 心室前 负荷 的变化 更具相 关性。但 CVP与 PAWP均是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷， 会受到心室顺应性的影响。从理论上讲，直接监测心室舒张 末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂浮导 管(Swan—Ganz导管)是血流动力学监测的有效手段，通过漂 浮导管获取的参数资料可更好地指导临床治疗。近年来有 些研究显示，肺动脉漂浮导管会增加患者的并发症，使死亡 率升高。但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表 明，肺动脉漂浮导管在危重病治疗中对患者的死亡率、总住 院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。研究 者分析认为，医务人员对漂浮导管数据的误解、无效的治疗 方案、缺乏更全面的知识培训是肺动脉漂浮导管不能给危重 病患者带来益处的主要原因。 综合评价 DO 、VO 及两者的相关性可实现组织氧动力 学的优化治疗，氧摄取率(O ER)作为评价氧供需平衡的指 标，其效果比单纯应用 DO 和 VO 更敏感。正常情况下， DO 改变时，因为 O ER的变化，VO 保持不变，也就是说 VO 不受 DO 的影响。但当DO 下降到临界值时，VO 依 赖于 DO 的变化，O ER的增加也无法满足组织氧合，于是 就发生无氧代谢。另外 ，O ER可作为判断患者预后的指标。 s 0 反映 DO 和 VO 的平衡，当 DO 不能满足组织氧需要 时SvO 下降。严重感染与感染性休克时，可因血流分布不 均或组织氧利用障碍使 s 0 升高，故 SvO 值需要与其他血 流动力学指标一起解读，分析其意义。近期研究认为，监测 ScvO 对于指导早期复苏有重要价值。血乳酸作为全身灌 注与氧代谢的重要指标 ，其升高反映了低灌注情况下无氧代 谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克 患者的预后方面很有价值 ，血乳酸清除率比单一的血乳酸值 更有意义。 临床上局部灌注的评估常靠评价器官功能来实现，如心 肌缺血，尿量减少，血尿素氮和肌酐升高 ，神志异常，血清转 氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高、凝血酶原时间延长等。严重 感染与感染性休克患者组织灌注减少，CO 积蓄与清除障 碍 ，消化道 CO 张力测定与胃黏膜 pH值监测是临床评估消 化道灌注的方法之一 ，也是评价危重病患者预后的良好指 标。舌下二氧化碳 图法测定组织 PCO (PtCO )，因其无创、 应用简单且与胃张力计获得的数据具有密切相关性而引起 人们的关注。最近出现了床边直视下监测微循环状态的技 术 ，这 种技 术 应 用正 交 极化 光 谱 (orthogonal polarization spectral，OPS)成像可观察严重感染与感染性休克患者的微 循环变化，包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管 比例升高。这种情况的持续存在与器官衰竭的进展及死亡 密切相关。 由于技术与理论的进步 ，近年出现了一些新的无创或微 创血流动力学监测方法，其中以食管超声技术、心阻抗血流 维普资讯 http://www.cqvip.com · 346· 2007年4月第 46卷第4期 Chin J Intern M ： 图(ICG)、无创心输出量监测(NICO)、脉搏指示连续心排出 量监测(PiCCO)及锂稀释法心排血量监测(LiDCO)等技术 最具代表性。简单、相对无创是这几种方法的优点 ，但还不 能够完全替代肺动脉漂浮导管。 推荐意见3：严重感染与感染性休克患者应尽早收入 ICU，并进行严密的血流动力学监测(推荐级别为 E级) 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读 ，有 助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗(推荐级别为E 级 ) (二)常用监测指标的选择与影响因素 1．临床表现：严重感染与感染性休克具有一系列反映组 织灌注降低的临床表现 ，如平均动脉压 (MAP)和尿量减少、 皮肤温度降低或出现花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志 改变，这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指 标 ，但这些指标的缺点是不够敏感 ，也不能较好地反映组织 氧合。 作为治疗目标，一般认为尿量必须达到0．5 ml·kg～ · h 以上。尿量的改变容易受治疗措施的影响，利尿剂、补液 速度和类型、血管活性药物均可增加尿量，临床医师在观察 尿量变化时应考虑这些因素。 相比收缩压或舒张压 ，MAP能更好的反应组织灌注水 平，故一般以 MAP低于65～70 mln Hg视为组织灌注不足， 在感染性休克的血流动力学支持中需要维持 MAP 在 65 mtn Hg以上。血管收缩药的使用可升高 MAP，但此时组织灌 注仍可能不足。 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克患者，应密切 观察组织器官低灌注的临床表现(推荐级别为 E级) 推荐意见6：严重感染与感染性休克患者应尽早放置动 脉导管(推荐级别为 E级) 2．CVP和 PAWP：CVP反映右心室舒张末压，PAWP反 映左心室舒张末压，均是反映前负荷的压力指标。一般认 为，CVP 8～12 mln Hg、PAWP 12～15 mm Hg作为严重感染 与感染性休克的治疗目标。中心静脉导管应在严重感染诊 断确立时即早期予以留置；而肺动脉漂浮导管的应用则需结 合临床谨慎考虑。 CVP和PAWP的临床价值也存在争议，如有研究表明， CVP不能反应全身组织缺氧情况；而即使在健康志愿者中， CVP和 PAWP也与心室的充盈程度没有必然的关联。此 外，排除医务人员的技术原 因，还有其他 因素影响 CVP与 PAWP的测定，如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压 等。正压通气和低于 10 ITlln Hg的呼气末正压(PEEP)不会 影响PAWP，而高于 10 mm Hg的 PEEP则会使 PAWP明显 升高。动物实验表明，腹腔高压或腹腔室间隔综合征可升高 CVP和 PAWP，腹内压达到 20 mln Hg以上时尤为显著。故 CVP、PAWP的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的 基础上观察其动态变化则有一定意义。 推荐意见7：严重感染与感染性休克患者应尽早放置中 心静脉导管(推荐级别为 E级) 推荐意见 8：CVP 8～12 mm Hg、PAWP 12～15 mm Hg可 作为严重感染与感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观 察(推荐级别为 E级) 3．SvO 和ScvO ：s O 是严重感染与感染性休克复苏的 重要监测指标之一。s O 反映组织器官摄取氧的状态。当 全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，s O 降低，提 示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分 流增加时，可导致 s O 升高，尽管此时组织的氧需求量仍可 能增加。 在严重感染与感染性休克早期，全身组织灌注已发生改 变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，此 时可能已出现 s O 降低 ，提示 s O 能较早发现病情变化。 ScvO 与 S~0 有一定相关性，在临床上更具可操作性 ， 虽然测量的ScvO 值要比s O 值高5％～15％，但它们所代 表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。 一 般情况下，S O 的范围为 60％ ～80％。严重感染与 感染性休克患者，s O <70％提示病死率明显增加。I临床 上，s O，降低的常见原因包括心输出量减少、血红蛋白氧结 合力降低 、贫血和组织氧耗增加。 推荐意见9：s O 的变化趋势可反映组织灌注状态，对 严重感染与感染性休克患者的诊断和治疗具有重要的临床 意义(推荐级别为 C级) 4．血乳酸：严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生 成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注 与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明，血乳酸持 续升高与APACHE II评分密切相关，感染性休克时血乳酸 >4 mmol／L，病死率达 80％，故乳酸可作为评价疾病严重程 度及预后的指标之一。 但仅以血乳酸水平尚不能充分反映组织的氧合状态，如 合并肝功能不全的患者，血乳酸水平明显升高。进一步研究 显示，感染性休克复苏6 h内乳酸清除率≥10％者，血管活 性药物用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低 (47．2％比72．7％，P<0．05)；积极复苏后仍持续高乳酸血 症者预后不良，故提 出了高乳酸时间(1actime)的概念 ，即乳 酸 >2 mmol／L所持续的时间。更多的学者认为，连续监测 血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对疾病预后的评价更有价 值。故动态监测乳酸水平变化或计算乳酸清除率可能是更 好的监测指标。 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应监测动脉血 乳酸及乳酸清除率的变化(推荐级别为 C级) 5．组织氧代谢：严重感染与感染性休克时局部组织灌注 及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统 的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效 果与预后更为重要。 胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧、H 释放增 加及 CO：积聚。消化道黏膜 pH值是主要反映组织细胞氧 合状况的指标 ，而 PtCO 的监测较pH值更为直接、精确。研 究显示，严重创伤患者 24 h连续监测 pH值 ，pH值t>7．30组 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年 4月第46卷第4期 Chi—n J In—tern Med,April 2007,Vol 46,No．4 存活率明显高于 pH值 <7．30组；pH值 <7．30持续 24 h，病 死率可高达 50％。故有学者认为，以纠正 pH值为治疗 目标 有助于改善感染性休克患者的预后。但最近一项大样本前 瞻性研究却发现，即使维持胃黏膜 pH值≥7．30，病死率也 未显著下降。因此，尽管测定 pH值可了解组织氧合，但能 否作为感染性休克患者指导治疗的指标尚不确定。有关黏 膜内 PCO，测定及黏膜-动脉 PCO2差值(mucosal-arterial PCO gap，Pr．aCO )监测判断感染性休克患者预后的临床研 究显示，在尚未进行有效复苏时，该两项指标不能评估预后； 而经早期复苏血流动力学稳定的重症病患者 ，死亡组黏膜 PCO 及 Pr—aCO 明显高于存活组，说明此时的局部氧代谢状 态与感染性休克患者的预后密切相关 。近年来随着对休克 患者局部氧代谢的研究表明，舌下 PCO 与胃黏膜 PCO 有 很好的相关性，且通过 OPS成像在床旁可直接观察和实时 监测，是了解局部组织灌注水平的指标 。总之，局部灌注与 组织氧代谢监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评 估指标，但 目前的研究有待进一步深入，特别是缺乏用其评 价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。 (三)功能性血流动力学监测 严重感染与感染性休克是一种以血流分布异常导致组 织灌注不足为特征的综合征。这种分布性休克的特点要求 有充足的容量补充以满足组织灌注的需要，但过度补液则将 导致肺水肿，降低感染性休克的存活率，这样的特征导致血 流动力学的支持方案更为复杂。故往往不能依据单一的监 测指标来判断支持的目标或终点。另外，临床上的监测结果 与患者真实的血流动力学状态存在差异 ，从而给严重感染与 感染性休克患者血流动力学状态的分析判断及治疗反应的 评价带来困难。评价单一指标均有其局限性。 功能性血流动力学监测是指，应用血流动力学监测的各 项指标，结合患者的生理状态，提示机体现有的与储备的血 流动力学情况，从而指导治疗。其要求我们根据患者不同的 基础状态，不同疾病，不同疾病发展阶段与不同治疗方案的 影响，全面统一的评判各种监测指标的价值与局限。对于严 重感染与感染性休克而言，功能性血流动力学监测的意义在 于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的 需要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。对严重感染与 感染性休克患者进行液体复苏时，可应用血流动力学指标的 变化来评价心脏对容量补充的反应性 ，当反应 良好时，继续 补液将带来益处 ，否则 ，则增加肺水肿发生的可能。如 自主 呼吸的患者，CVP的动态变化是评价心脏对容量反应的较好 指标 ，当给予一定的容量负荷后，CVP上升≤2 mm Hg时 ，提 示心脏对容量反应良好 ，可继续输液。而对于正压通气的患 者，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应， 此时应用每搏量变化率(Sw )、脉搏压变化率(PPV)则可能 具有更好的评价作用。需要注意的是，目前关于 PPV的报 道，多局限于外科手术后的患者，对严重感染与感染性休克 患者的评估价值则有待进一步证实。亦有文献报道，收缩压 变化率(SPV)及其 dDown(delta down)值也是评价正压通气 · 347· 时患者心脏对容量反应 的较好的指标。近期有试验表明， CVP变化指数[Cvci(％)]也可较好的评价心脏对容量的反 应性。这些临床实践体现了对严重感染与感染性休克患者 进行血流动力学动态监测与恰当支持的全面理解。 推荐意见 1 1：对于严重感染与感染性休克患者，需动态 观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代 谢的需要(推荐级别为 E级) 四、成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 (一)早期液体复苏 对于严重感染的患者 ，保持循环稳定的最好的治疗是早 期复苏，液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。一旦 临床诊断感染、感染性休克，应尽快积极行液体复苏，6 h内 达到复苏目标：(1)CVP 8—12 mm Hg；(2)MAPI>65 mm Hg； (3)尿量 ≥0．5 ml·kg～ ·h～；(4)ScvO2或 O2≥70％。 若液体复苏后 CVP达 8—12 mm Hg，而 SevO 或 O 仍未 达到70％ ，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 30％以上， 或输注多 巴酚丁胺 以达到复苏 目标。按上述复苏 目标， Rivers等进行了一项前瞻性 随机对照研究，263例患者中 130例接受早期 目标指导性血流动力学支持治疗(EGDq')， 133例接受常规治疗(对照组 )，2组患者基本条件无差异； 结果显示，EGDT组病死率为30．5％ ，对照组为 46．5％；在同 一 时期，EGDT组平均 APACHE II评分明显降低，表明发生 脏器功能不全的比率降低 ；出院患者中，EGDT组平均住院 时间缩短 3．8 d，EGDT还使突发心血管事件 的比率下降 50％(绝对值减少 10．7％)。 全身组织缺氧可通过 SIRS的表现、乳酸水平进行早期 识别，而不一定会有血压下降的表现。当患者有 SIRS的表 现，且血乳酸水平 >4 mmol／L，提示组织严重缺氧，应接受 EGDT。严重感染的患者 ，单纯提高氧输送可能难以维持氧 供和氧需之间的平衡，故应尽量减少患者氧需求。机械通 气、镇静、镇痛既可减少呼吸做功 ，又能降低呼吸肌耗氧。对 接受机械通气的患者 ，因其胸腔 内压较高，允许 CVP达到 12—15 mm Hg，腹内压高的患者亦是如此。 液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早 期容量扩充，并要严密监测患者的反应。在这个时期，既要 在短时间内输入大量液体，同时又要严密监测患者的反应以 防止发生肺水肿。对可疑低血容量的患者可先快速补液：30 min内输入晶体 500—1000 ml或胶体 300—500 ml。并判断 患者对液体复苏的反应(血压增高及尿量增多)及耐受性 (有无血管内容量过负荷的证据)，从而决定是否继续扩容。 同样是严重感染的患者，其容量缺乏的程度却大有不同，随 着静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数患者在最初的 24 h内 均需持续大量的液体复苏，入量明显多于出量，此时不能再 以入量／出量比例来判断患者对液体的需求。 对严重感染与感染性休克患者液体复苏时晶、胶体的选 择仍存很大争议。目前关于感染性休克液体选择方面的多 项研究显示，晶、胶体临床应用对患者预后的影响并无差异。 严重感染与感染性休克患者选用生理盐水或白蛋白同样有 维普资讯 http://www.cqvip.com · 348· 2007年4月第46卷第4期 Chin J Intern Med，April 2007 ： 效。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管内容量。 推荐意见 12：对严重感染与感染性休克患者应积极实 施早期液体复苏(推荐级别为 B级) 推荐意见 13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到： CVP 8～12 mm Hg．MAPI>65 mm Hg，尿量I>0．5 ml·kg～· h～，SevO 或 SvO2I>70％(推荐级别为 B级) 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中，当 CVP、MAP达标，而 ScvO2或 SvO2仍低 于70％，可考 虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30％和(或)多巴酚丁胺 (推荐级别为 B级) 推荐意见 15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶 体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好(推荐级别为 C 级) (二)血管活性药物、正性肌力药物 严重感染与感染性休克的初始治疗应为积极的早期 目 标指导性的液体复苏，即便在容量复苏的同时，亦可考虑合 并应用血管活性药物和(或)正性肌力药物以提高和保持组 织器官的灌注压。必要时还应辅以低剂量的糖皮质激素(以 下简称激素)。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管 加压素和多巴酚丁胺。 1．多巴胺：作为感染性休克治疗的一线血管活性药物， 多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能 Ot、B受体的兴奋效应， 在不同的剂量下表现出不同的受体效应。 小剂量多巴胺(<5 g·kg～ ·min )主要作用于多巴 胺受体，具有轻度的血管扩张作用。 中等剂量多巴胺(5～1O峭 ·kg～ ·min )以 B 受体 兴奋为主 ，可增强心肌收缩力及提高心率 ，从而增加心肌的 做功与氧耗。 大剂量多巴胺(1O～2O g·kg～ ·min )则以 Ot。受体 兴奋为主，出现显著的血管收缩。 既往认为 ，小剂量多巴胺 (<5 ·kg～ ·min )还可 通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他 内脏血管，增加肾小球 滤过率，起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提 示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。 2．去甲肾上腺素：去 甲肾上腺素具有兴奋 Ot和 B受体 的双重效应。其兴奋 Ot受体的作用较强，通过提升 MAP来 改善组织灌注。对 B受体的兴奋作用为中度 ，可升高心率及 增加心脏做功 ，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感 受器的作用 ，可部分抵消心率和心肌收缩力的增加 ，从而相 对减少心肌氧耗。故被认为是治疗感染中毒性休克的一线 血管活性药物。其常 用剂量 为 0．03～1．5 Ixg·kg～ · min～。但剂量超过 1．0 g·kg～ ·min～，可由于对 B受体 的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。 近年来的一些研究显示 ，对于容量复苏效果不理想的感 染性休克患者，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可改善组织 灌注与氧输送 ，增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除 率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。 3．肾上腺素：肾上腺素 由于具有强烈的 Ot和 B受体的 双重兴奋效应，特别是其较强的 B受体兴奋效应在增加心脏 做功、增加氧输送的同时也显著增加氧消耗，其促进组织代 谢的产热效应也使组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。 故目前不推荐其为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其 他治疗手段无效时才可考虑尝试应用。 4．血管加压素：已发现感染性休克患者血中的血管加压 素水平显著降低。某些观察显示，在感染中毒性休克患者， 血管加压素通过强力收缩扩张的血管，提高外周血管阻力而 改善血流的分布，起到提升血压、增加尿量的作用。也有人 推测其作用可能与抑制交感神经冲动及压力反射有关。血 管加压素还可与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂量血 管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在 内 的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏器官缺血，故 目前多主 张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用 ，且 以小剂量给予 (0．01～0．04 U／min)，无须根据血压调整剂 量。临床上现有的药物 目前主要是精氨酸加压素(arginine vasopressin)、特利加压素(terlipressin)o 5．多巴酚丁胺：多巴酚丁胺具有强烈的 13 、13 受体和中 度的Ot受体兴奋作用，其 13 受体正性肌力作用可使心脏指 数增加25％ ～50％，同时也使心率升高 10％ ～20％；而 B2 受体的作用可降低肺动脉楔压，有利于改善右心射血，提高 心输出量。总体而言，多巴酚丁胺既可增加氧输送，同时也 增加氧消耗，故在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体 复苏后心脏功能仍未见改善的患者；对于合并低血压者，宜 联合应用血管收缩药物。其常用剂量为 2～20 ·kg～ · min～ 。 6．激素：严重感染与感染性休克患者往往存在有相对肾 上腺皮质功能不足、血清游离皮质醇正常或升高、机体对促 肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)反应 的改变，并失去对血 管活性药物的敏感性。曾有学者主张 ，根据机体接受 ACTH 刺激试验后，血清皮质醇的变化区分“有反应组”与“无反应 组”，并将“无反应组”视为相对肾上腺功能不足，建议补充 激素。但近年来也有部分学者主张，即使没有进行 ACTH试 验，只要机体对血管活性药物反应不佳，即可考虑应用小剂 量激素。一般激素宜选择氢化可的松 ，每 日补充量不超过 300 mg，分3～4次给予 ，持续输注。超过 300 mg以上的氢 化可的松并未显示出更好的疗效。 推荐意见 16：对于感染性休克患者，血管活性药物的应 用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输 注(推荐级别为 E级) 推荐意见 17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性 休克治疗的首选血管活性药物(推荐级别为 B级) 推荐意见 18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及 改善内脏灌注的作用(推荐级别为 B级) 推荐意见 19：对儿茶酚胺类药物治疗反应无效的感染 性休克患者，可考虑应用小剂量血管加压素 (推荐级别为C 级) 推荐意见 20：对于依赖血管活性药物的感染性休克患 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第46卷第4期 Chin J Intern Med,April 2007,Vo146,No．4 者 ，可应用小剂量激素(推荐级别为 C级) 五、成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 血流动力学紊乱是严重感染与感染性休克最突出的表 现。血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段，目的 是改善血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害。 作为严重感染治疗的主要组成部分，已证实，EGDT能明显 改善感染性休克患者的预后。但除了血流动力学支持治疗 外，其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。 规范严重感染与感染性休克的治疗 ，落实建立在循证医 学基础上的治疗方案，对降低其病死率具有重要意义。 EGDT是严重感染与感染性休克治疗指南中的关键性内容， 但除了积极有效的血流动力学支持外，还要同时联合其他有 效的治疗方法，也就是形成一个联合治疗方案——严重感染 的集束化治疗(sepsis bun~e)。集束化治疗的目的一方面促 进临床医生落实重症感染与感染性休克治疗指南的各项措 施，规范治疗行为；另一方面提高医生对严重感染与感染性 休克治疗指南的可行性与依从性，进一步达到更好地运用指 南、改善患者预后的目的。 所谓早期集束化治疗是指，依据治疗指南，在严重感染 与感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如 6—24 h) 必须迅速完成的治疗措施。将指南中提出的重要治疗措施 组合在一起，形成集束化治疗措施，从而达到最大程度降低 严重感染与感染性休克患者的死亡率。一般认为，早期集束 化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病 原学标本；急诊在 3 h内、ICU在 1 h内开始广谱抗生素治 疗；如果有低血压或血乳酸 >4 mmol／L，立即给予液体复苏 (20 ml／kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持 MAP~>65 lain Hg；持续低血压或血乳酸 >4 mmol／L，液体复 苏使 CVP~8 lain Hg，ScvO2≥70％。血流动力学监测和治疗 是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强 调了时间的紧迫性 ，应尽可能在 1—2 h内放置中心静脉导 管 ，监测 CVP和 ScvO：，并开始积极的液体复苏，在 6 h内达 到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定。 在努力实现血流动力学稳定的同时，早期集束化治疗还 包括 ：(1)积极控制血糖；(2)激素应用 ；(3)机械通气患者平 台压 <30 em H20(1 em H20=0．098 kPa)；(4)有条件的医 院可使用活化蛋白c。 尽早达到集束化治疗的目标，可明显改善严重感染与感 染性休克患者的预后。Rivers等的研究显示 ，6 h内实施并 完成EGDT可显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性 研究显示，30例感染性休克患者采用标准化治疗，包括 6 h · 349· EGDT、24 h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖、小剂量激 素和活化蛋白C的应用，与常规治疗组比较，采用集束化治 疗的感染性休克患者，医院内病死率显著下降(27％ 比 53％)。而英国一项 101例严重感染、感染性休克患者的前 瞻性、双中心研究显示，在 6 h内达到集束化治疗复苏目标 组病死率为 23％，而6 h内未达标组病死率为 49％ ，也就是 达标组医院内病死率下降2倍；与24 h内未达标组比较， 24 h内达到复苏目标组的病死率从 50％下降至29％。可 见，尽早达到集束化治疗目标可显著降低严重感染与感染性 休克患者的病死率，提示在临床上应积极推行集束化治疗。 虽然不少研究显示，采用集束化治疗可以明显降低严重 感染与感染性休克患者的病死率，但现有研究仍表 明，临床 医生对集束化治疗的依从性很低。最近的一项前瞻性、双中 心的观察表明，6 h集束化治疗的依从性仅 52％，而24 h集 束化治疗 的依从性仅 30％。最近德国 Sepnet等 的研究显 示 ，临床医生对指南的认知性不够，且认知性与依从性间存 在很大的差异。如 92％的医生接受小潮气量通气 ，但只有 4％的医生实施小潮气量通气 ；而对乳酸监测、血糖控制、 ScvO：监测的认知率在 50％左右，但实施率不超过 20％。只 有提高临床医生对指南的认知性与依从性，才有可能最终改 善严重感染与感染性休克患者的预后。 通过教育、培训、规范临床治疗可提高临床医生对集束 化治疗的认知性与依从性，从而达到降低严重感染与感染性 休克病死率的最终 目标。最近的一项研究显示 ，通过教育、 培训，实施集束化治疗方案，ICU医生对集束化治疗的依从 性明显提高，严重感染与感染性休克的病死率明显下降。故 提高ICU医生对集束化治疗的认知性与依从性，对最终改善 严重感染与感染性休克的预后具有重要的临床意义。 推荐意见 21：在积极血流动力学监测与支持的同时，还 应达到严重感染与感染性休克的其他治疗目标 (推荐级别 为 C级) 工作小组成员(按姓氏笔画排列 )：于凯江(哈尔滨医科大学附 属第一医院 ICU)，马晓春(中国医科大学附属第一医院重症医疗 科)，刘大为(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加 强医疗科)，许嫒(首都医科大学附属北京同仁医院 ICU)，安友仲 (北京大学人民医院 ICU)，汤耀卿(上海交通大学附属瑞金医院 ICU)，邱海波(东南大学附属中大医院 ICU)，严静(浙江医院 ICU)， 管向东(中山大学附属第一医院 Icu) (收稿日期：20o7 l一18) (本文编辑：胡朝晖) 维普资讯 http://www.cqvip.com