传染性单核细胞增多症临床路径

传染性单核细胞增多症临床路径 （2010年版） 一、传染性单核细胞增多症临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为传染性单核细胞增多症（ICD-10:B27）。 （二）诊断依据。 根据《实用儿科学》（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、《 Krugman’s Infectious Disease of Children》（Anne A.Gershon，Peter J.Hotez，Samuel L.Katz 主编，Mosby出版，2004年，第11版）。 1.临床症状，至少3项呈阳性。 （1）发热。 （2）咽炎、扁桃体炎。 （3）颈部淋巴结肿大（1cm以上）。 （4） 肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及）。 （5）脾脏肿大（可触及）。 （6）皮疹。 2.血象检查。 （1）5岁以上白细胞分类淋巴细胞占50％以上或淋巴细胞总数高于5.0×109/L。 （2）异形淋巴细胞达10％以上或总数高于1.0×109/L。 3.EB病毒抗体或EB病毒DNA检查阳性。 （三）治疗的选择。 根据《实用儿科学》（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、《 Krugman’s Infectious Disease of Children》（Anne A.Gershon，Peter J.Hotez，Samuel L.Katz 主编，Mosby出版，2004年，第11版）。 1.一般治疗：卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。 2.抗病毒治疗：首选更昔洛韦5－10mg/Kg/d，静脉滴注，每日1次，疗程7－10天，或阿昔洛韦，剂量为5mg/Kg/次，静脉滴注，每日3次，疗程7－10天。 3.对症治疗：退热止痛、止咳、保肝等措施。 （四）标准住院日为14天内。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:B27 传染性单核细胞增多症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需1-2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血涂片、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能，EBV–IgM、EBV–IgG、EBV–DNA至少一项； （3）腹部B超（肝脾、肾、腹腔淋巴结）。 2.细胞免疫功能检查。 3.骨髓形态学检查。 （七）治疗开始于诊断第1天。 （八）出院标准。 体温正常持续2天以上，血常规异常淋巴细胞<10%，肝功能基本正常（肝酶低于正常值2倍）。 （九）变异及原因分析。 入院治疗过程中发生严重并发症者（包括脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、嗜血细胞增多综合征、肝衰竭等），则退出路径/转入其他相应疾病路径。 二、传染性单核细胞增多症临床路径表单 适用对象：第一诊断为传染性单核细胞增多症（ICD-10:B27 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天内 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者家属告病重或病危，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续对症支持治疗 □ 完成上级医师查房等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 儿科护理常规 □ 二级护理 □ 软食或普食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、血涂片、尿常规、大便常规＋隐血 □ 肝肾功能、EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA □ 腹部B超 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 患儿既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 细胞免疫功能检查（必要时） □ 骨穿 □ 骨髓形态学 □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3–13天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 复查血常规、血涂片 □ 复查肝功能（入院时肝功能异常者） □ 根据症状、体检及实验室结果，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □ 开始治疗 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱（视情况可第2天起开始治疗）： □ 更昔洛韦或阿昔洛韦 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、血涂片 □ 复查肝功能 □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、血涂片 □ 监测EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA 护理 工作 □ 观察患儿病情变化 □ 指导患儿家长办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名