HPV感染与宫颈癌及前病变

和检测方需要进一步明确，而且还需要确保有足够的标本量⋯。 二、HPV检测的临床意义 1、HPV检测在宫颈疾病筛查中的应用 尽管经过长时间的临床应用，宫颈细胞学检查PAPSMEAR已经被证实为一项相当成功的筛查 方法，尤其在已经建立了宫颈癌筛查的国家中，它大大的降低了宫颈癌的发病率。虽然常规宫 颈细胞学的特异性可达80．85％，但是检测高度宫颈病变的敏感性大约为50．60％，检测低度病变的 敏感性就更低。另外，大约有10％的宫颈细胞学报告为非典型鳞状细胞(ASCUS)，而这些妇女中 有5．10％为高度病变。薄层液基细胞学涂片法(ThinprePap)的敏感性明显增加，达到80％，ASCUS 比率明显下降，但是其不确定性仍然有2．3％12射。 近来很多针对HPVDNA检测作为宫颈癌初始筛查方法以及与细胞学联合在筛查中的意义的研 究相继报道[24-27,33I。由于HPV检测阳性率受年龄的影响大，在年龄大于30岁的妇女中HPv阳性更倾 向于持续性感染，与宫颈高度病变相关124,271故多数作者不推荐HPVDNA检测作为所有年龄女性初 始的筛查方法，同时认为联合HPV检测和宫颈细胞学可以提高敏感性，可以作为筛查的可选择的手 段之一124'26．331。世界范围内许多大型的研究已经显示在HPVDNA和细胞学的联合筛查方法漏诊CIN Il以上病变的几率非常小，大约为0．1％126,351。目前对于瑚P、唯宫颈癌的初始筛查中，推荐在30岁以 上的女性中与宫颈细胞学联合，将HPVDNA检测的高敏感性和细胞学的高特异性相结合，从而延长 双阴性患者以及HPV检测阴性而细胞学异常的患者的随诊间隔，如采用联合筛查，其筛查的间隔应 在3年以上135i。 由于HPV感染和年龄有关，在30岁以下的性活跃的女性中阳性多见，多提示短暂感染。其清除 时间大约在7．12个月，所以建议对于单纯HPV阳性的妇女在1年以后重复检查，如果仍为阳性，推荐 行阴道镜。 ‘ 在德国进行的一项前瞻性的8466女性宫颈癌筛查的项目中，对所有细胞学异常和威高危型IIPV 31 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第九次全国学术大会论文汇编 2007年8月专题讲座 DNA阳性的患者进行了阴道镜检查。结果显示常规细胞学检查对于CINII以上病变的敏感性为 43．5％，特异性为98％，阳性预测值为11．4％，阴性预测值为99．7％；而HCII检测HPVDNA对CIN II以上病变的敏感性、特异性、阳性预测，阴性预测值分别为97．8％，95．3％，10．9％，100％。在高 度宫颈病变中HPV和细胞学双阳性的患者占了大多数(19／54，35％)，而随机抽样的250例HPV和 细胞学双阴性者中无一例高度宫颈病变。说明HPV检测对于常规宫颈癌筛查中排除CIN有价值，而 且，在随访中能够区分那一部分有高风险的女性1251。 2、HPV检测在ASCUS处理中意义 有研究显示，ASCUS细胞学报告既使是一些有经验的细胞病理学家，可重复性也是很低的； ASCUS大多数是良性反应性改变，但是仍然有5％．10％HSILs隐匿其中，可高达1，3以上12引。这种 ASCUS的不确定性也导致了对这一部分妇女处理上的争议。 美国阴道镜和宫颈病理学协会(SOCIETYFORCOLPOSCOPYANDCERVICAL PATHOLOGY(ASCCP))2001年提出对于ASUCS的三种可行的处理为： 1)应用HPVDNA检测：高危型HPV阴性患者在12个月时进行重复细胞学检查：高危型HPV 阳性患者直接进行阴道镜 2)重复细胞学检查：每4—6个月重复一次，直至连续两次细胞学阴性结果，返回常规普查中； 细胞学提示ASCUS或LISL以上结果时，进行阴道镜 3)直接阴道镜检查：如果组织学结果为阴性，12个月时重复细胞学111 大部分的研究集中在对于细胞学结果为ASCUS者进一步行阴道镜的指征上。许多研究支持HPV 检测阳性作为ASCUS结果行阴道镜的指征126,27,281。 WrightJr2004年撰文总结了NHI、NCI以及ASCCP关于HPVDNA检测在宫颈癌筛查中的应用 研讨会的暂定原则，推荐ASCUS患者进行HPVDNA检测。HPVDNA阳性的ASCUS患者，应该进 行阴道镜，而HPVDNA阴性的ASCUS患者可以在12个月时重复细胞学12们。 Crum指出由于在细胞学结果HSIL和LSIL中HPV的阳性率相当高，所以在这些患者中进行HPV 检测是不必要的。与之相反，ASCUS中HPV阳性率为50％．60％．HPV阳性的这部分高危患者应该 行阴道镜或者重复细胞学，同时通过这一项检查可以排除一部分妇女，避免不必要的检查和治疗。 从一系列大型的前瞻性研究，例如ALTS，到两项大型的荟萃分析138,391，都支持了HPVDNA检 测作为处理ASCUS患者的有效工具，其敏感性较重复细胞学高，特异性基本与细胞学相似，而且结 果不受年龄的影响。基于以上的研究结果，迸一步，计算机数学模型显示了HPVND检测再对这些 患者处理时为最经济有效的方法140I。、 3、HPV检测在宫颈疾病治疗后随访中的应用 各种CIN保守治疗方法的总有效率为90％．95％，主要的治疗失败(80％．90％)发生在术后的2 年之内。治疗失败包括残存病灶、复发、甚至进展至癌。而切缘情况并不能成为治疗失败的可靠的 预测指标。CIN的复发可以发生在0．3％．23％的切缘干净和6．9％．84．8％切缘不净的患者中，也较普 通人群更易发生宫颈癌。而且经保守治疗的CIN患者发生浸润癌的风险仍为普通人群的4．5倍。在探 索适当的治疗后随诊方案的过程中HPVDNA检测越来越受到人们的关注13,29,30,3¨。 一篇综合8项前瞻性和3项回顾性研究的荟萃分析中，共672例治疗成功的患者中HPVDNA阳性 仅为15．8％，而在204例治疗失败的患者中82．8％HPVDNA阳性。，应用HPVDNA检测预测治疗失的 敏感性在4项研究为100％，中度敏感性范围为47．67％，特异性范围为44％-95％。故该作者认为HPV DNA在预测治疗失败方面敏感性高。同时，HPVDNA在预测治疗失败时似乎要早于宫颈细胞学检测 出现阳性结果。部分研究认为联合HPV检测可以提高敏感性，也有两项研究认为联合检测并不提高敏 感性029I。 Zielinski在_2003年报道了对108例宫颈CINHI的患者的术后随访情况，其平均随访时间为22．8月(范 围2．4-64．8月)。治疗前高危型HPV阳性率为96％(104／108)。71％(77，108)的患者治疗后细胞学和 瑚)v检测均为阴性，这一部分患者没有一例在随访中发现复发或病变残存。治疗后细胞学和HPV检测 32 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第九次全国学术大会论文汇编 2007年8月专题讲座 均阳性的患者发生CINⅡ以上的病变的风险最高，RR=72．9(95％CI，25．210)，其次为细胞学异常同 时卸Pv阴性者，RR=22．8(95％CI，3．16-165)，正常细胞学同时加)V阳性者RR=14．O(95％CI，1．86-1．6)。 可见HPVDNA检测联合细胞学可以发现治疗后的CINⅡ以上残存和复发的高危妇女P41。 这些研究提示，在切缘阴性的CIN患者治疗后至少6个月以上，HPVDNA检测可以作为可选择 的监测工具。如果采用HPVDNA检测随访，那么阳性患者推荐进行阴道镜检查，而阴性患者则可以 回到每年一次细胞学的常规普查中。 三、HPV疫苗的研发与现状 HPVLl蛋白可以自装配成为病毒样颗粒(VLPs)。由于VLPs是中空的，内部没有HPVDNA 核心，所以疫苗本身不具有感染性。目前开发疫苗有两种：两价的HPVl6／18疫苗和四价的 HPV6／ll／16／18疫苗。 通过多中心随机双盲研究，目前两种疫苗都取得了很好的效果，并且安全性好，无显著副作用。 默克公司生产的四价疫苗，Gardasil，经过了两个大型多中心随机双盲HI期临床试验显示出了很好 的免疫效果和安全性141I。在FUTUREII的研究中，一共有5301名无HPV感染的15岁至1J26岁女性接 受了疫苗注射，随诊1．4年，其预防HPVl6或者HPVl8引起的CINII／IH和宫颈原位腺癌的免疫效力 为100％(97．96％，95％CI[76％．100％】)，相比之下，5258名对照组中有23例发生病变，其中15 例发生CINIII。同时在FUTUREI的研究中，2261名16—23岁无HPV感染的女性参加了研究，其预 防HPVl6／18／6／11相关的生殖道疣和VIN／VAIN的免疫效力也达到了1000A(97．5％，95％ CI[88％．100％1，随访1．5年，无一例CIN发生。 葛兰素公司生产的二价疫苗，命名为Cervarix。它也顺利通过的III期临床研究。在为期4．5年的 随访中，疫苗接种组(393例)的15到25岁女性中免疫效力为100％，95％CI[42．4％．100％1，而对照 组(383例)中16例发生与HPVl6／18相关的CINII，3例发生CIN11421． Cervarix的III期临床研究还在继续进行，例如，从2005年开始的HPV-008预计招募18644名女性， 入组条件为细胞学正常者、低度或者高度病变，计划随诊4年。2007年葛兰素公司在ACIP(the AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices)会议中的报道了HPV--008的的中期评价，该评价中 没有包括对高度病变的统计，其研究目标为CINII以上的病变。HPV-008的特色在于研究中的受试 者包括了既往或现行的HPV感染者，同时研究了多重HPV感染和HPV感染自然史。在已经观察到的 23例病变中，研究者出人意料的发现14例患者(61％)为多重HPV感染者。 默克公司生产的Gardasil率先得到了ACIP和ACOG(theAmericanCollegeofObstetriciansand Gynecologists)的推荐。2006年6月8日，美国食品与药品管理局(FDA)正式批准Gardasil宫颈癌疫苗上 市，疫苗的临床使用对象主要为9至26岁的女性。这是世界上第一个肿瘤疫苗。此外，英国、法国等 也表示，将大范围接种宫颈癌疫苗。2006年10月16日台湾也核准了Gardasil的临床使用。葛兰素公司 开发Cervarix已经于2006年3月在欧洲提交上市申请，并计划在2006年底向美国食品与药品管理局提交 上市申请，目前除了在澳大利亚上市以外，其他国家仍在审批中。美国富颈癌疫苗使用指南见表3t41I。 表3AmericanCancerSociety(ACS)关于HPV疫苗的指南14¨ ·常规HPV疫苗推荐使用在11至12岁的女性； ·女性从9岁开始就可以接种HPV疫苗； HPV疫苗也推荐在13至U18岁女性补充疫苗注射和完成疫苗注射HPV ·目前没有充分的数据可以支持或者反对19至U26岁的女性普及疫苗； 在普通人群中，关于是否对19到26岁的女性使用疫苗应该基于女性本人和其医疗保健部门 的关于该女性既往HPV暴露和疫苗的潜在益处的讨论。疫苗的理想使用时间是在可能的通过性 交传播生殖道HPV感染之前，因为随着一生中可能的型伴侣数的增加，疫苗的潜在效果有可能 减弱： ·对于男性和26岁以上的女性，目前不推荐疫苗接种； ·对于不论是接种疫苗的还是未接种疫苗的女性都应根据现行ACS早期发现指南进行宫颈 癌和癌前病变的筛查 33 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第九次全国学术大会论文汇编 2007年8月专题讲座 尽管HPV疫苗已经上市推广，不可回避的是其仍存在一些问题，例如，现在只是知道保护性抗 体可以至少持续4年，疫苗的保护期尚不明确，何时需要重复接种，目前没有依据；另外，确切的抗 感染所需的抗体水平仍然不清楚。在目前形势下，宫颈癌的筛查仍然不可废弃，主要是由于目前并 不是所有的HPV亚型都可以通过疫苗防范。可以预见的是，经过一段时期的疫苗接种，可能出现在 宫颈癌筛查中异常细胞学和宫颈癌的检出率下降。同时在那些尚未建立良好的宫颈癌筛查制度的国 家，尤其是发展中国家，疫苗的使用可能更为重要。 在第一代HPV疫苗进入临床使用的时候，研究者已经开始了第二代疫苗的开发。二代疫苗的一 个靶点为HPVL2蛋白的单价疫苗，这个疫苗有可能提供多种亚型的交叉免疫作用，同时有可能能拓 宽疫苗的使用年龄范围，使得更多的人能够受益于疫苗的接种。另一种二代的疫苗是通过活细菌载 体产生和释放L1病毒样颗粒。如果这种疫苗成功的话，它将能够采用口服的方式，并且不需要冷藏， 成本也将下降。 综上所述，目前许多研究表明持续性高危型HPV感染是发生宫颈癌的必要条件。高危型HPV病 毒负荷与富颈病变的程度与范围可能相关。宫颈癌筛查中。联合宫颈细胞学和HPV检测可以提高敏 感性，但其联合方式值得进一步探讨。许多研究支持HPV检测阳性作为细胞学检查’ASCUS结果行 阴道镜的指征，可以一定程度上减少重复细胞学检查，减轻患者的焦虑心理，减少在随诊中高危人 群的丢失。至于在CIN及宫颈癌治疗后随访中的意义，HPVDNA检测可以预示治疗后病变残存和复 发的高危患者，血清HPVDNA可能成为一种宫颈癌治疗后的病情监测的有效肿瘤标志物。但HPV 与宫颈癌、CIN之间的关系以及其临床意义均有待进一步研究。HPV疫苗的研究和发展为宫颈癌的 防治提供了新的希望，但是疫苗的使用暂时还不能替代宫颈癌筛查制度，随之而来的问题仍有待研 究。