左半结肠癌并发急性肠梗阻手术对策

左半结肠癌并急性肠梗阻手术治疗对策 赛福丁 阿迪力 杨旭 【摘要】目的：探讨左半结肠癌并急性梗阻时行一期肠切除术的治疗效果。方法：术中小肠减压和结肠灌洗，行一期左半结肠切除端端吻合术。结果：本组病例17例，其中3例发生切口感染，1例吻合口瘘，1例早期粘连性肠梗阻，经保守治疗均痊愈出院，无一例死亡。讨论：对左半结肠伴急性梗阻行一期手术还是分期手术，目前存在较大争议，其认为一期手术并发症多、死亡率高等，但我们通过手术及文献分析，行一期手术是完全可行的，关键是术中小肠减压和结肠灌洗，正确肠吻合及术后处理，可到达满意疗效。 结肠癌是肠道肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其中左半结肠癌约占全部结肠癌75%以上【1】，临床上以肠梗阻表现而入院的病人中，结肠癌梗阻的病人仅次于粘连性肠梗阻位居第二位【2】。所以在结肠癌伴急性肠梗阻时是行一期切除吻合术还是分期手术，目前尚有争议，我院自2000年至2008年收治17例左半结肠癌伴急性梗阻病人，行一期癌肿切除对端吻合术，收到良好效果，现报道如下。 临床资料与方法 1：一般资料 本组17例，男性10例，女性7例，年龄32—75岁，均为首次就诊，有便秘史10例，慢性气管炎病2例，高血压病2例，糖尿病1例，术前控制血糖和血压。发病部位；乙状结肠8例，降结肠5例，结肠脾区4例，病程8—70小时。临床表现：阵发性腹痛、明显腹胀，无排便排气，恶心呕吐不突出，无腹部手术史。查体：有不同程度腹部膨隆，腹肌软，有压痛但不固定，可见肠型，未触到包块，肠鸣音亢进，腹部X线可见多个气液平面，呈阶梯样，2—4小时内动态观察气液平面增多增宽，无孤立肠袢，10例做了水溶性碘口服造影：提示胃肠排空迟缓，6小时后碘剂到达盲肠并显影，可见扩张的升结肠。肛门指检:直肠空虚，手套无血迹。初步诊断：急性肠梗阻—结肠肿瘤。 2：手术方式 所有病例全麻，探查肿瘤具体位置，而后检查有无转移情况，本组有1例探查时发现合并盲肠肿瘤，行全结肠切除。明确肿瘤梗阻部位后，首先行小肠减压，在回肠末端用2把肠钳阻断10厘米的肠管，做一个荷包，横行切开肠管并插入管径1.5厘米的吸引管，拉紧荷包线避免肠液外漏，松开肠钳，抽吸肠液，同时轻轻挤压肠管上段，使肠液流入回肠末端，将小肠积液全部吸出，使小肠完全空瘪，而后缝闭减压口。在升结肠前部切开结肠带，用上述方法减压，并用生理盐水和甲硝唑溶液灌洗结肠并使其空瘪，缝合减压口。常规行左半结肠切除术，尽量清扫Ⅰ-Ⅱ站的淋巴结，行一期端端吻合术（全层加浆肌层缝合），将大网膜拉下置于肠吻合口处，用稀释的碘伏溶液冲洗腹腔，左下腹腔吻合口附近放置多孔引流管并接闭式引流。所有病例型减张缝合伤口。 3：术后处理 术后持续有效的胃肠减压3-5天（有肠鸣音、无腹胀、又肛门排气、胃肠减压量不足200ml/24小时就可拔胃管），补充水电解质，尤其注意钾的补给，纠正酸碱平衡、贫血及低蛋白血症，早期静脉高营养。手术前后静脉滴注头孢类和硝咪唑类抗菌素3-5天。术后第一天开始口服链霉素2克，夹胃管2-3小时后开放，连用二天，肛门注入40毫升加温的开塞露，每日二次，连用3-5天，（注意要肛门消毒后注入）。术后48小时皮下注射新斯的明0.5mg,每日1-2次，或肌肉注射胃复安10mg,每日2次，连用2-3天。腹腔引流管放置8-10天，注意量和色，保持引流通畅，确定无吻合口瘘后拔管。 4；治疗结果 手术后均经病理确诊为结肠癌，术后发生切口感染3例，经局部有效引流换药和抗感染后愈合，1例术后第7天发生吻合口瘘，24小时肠液引流量不足100ml，经持续有效引流23天后瘘口愈合，1例第5天出现粘连性小肠梗阻，经保守治疗也痊愈。本组无一例死亡，均痊愈出院。 讨论 肠梗阻是腹部外科的常见病，近年来结肠癌性肠梗阻有上升趋势，其在肠梗阻病人中位居第二，其中大部分是以左半结肠癌伴急性梗阻入院，对其病人选择一期手术还是分期手术，目前存在较大争议：认为一期手术的并发症多、死亡率高等。我们通过本组手术结果及相关文献分析【3-5】，认为对左半结肠癌伴急性梗阻的病人，行一期手术是完全可行的，而且术后并发症和死亡率与分期手术相比并无明显差异【6-7】，而且分期手术的病人住院时间延长、遭受2次手术痛苦，病程延长，增加了肿瘤扩散及转移的机会，导致了患者丧失根治手术的最佳时机。左半结肠癌术后最严重的并发症就是吻合口漏和腹腔感染，是术后死亡的主要原因，所以预防吻合口漏和腹腔感染是本手术的关键，所以要做到：（1）最关键是术中小肠减压和结肠灌洗，注意减压和灌洗时避免肠液外溢污染腹腔，但灌洗时也不必太彻底，据近来的研究表明，肠腔内粪便对结肠上皮有营养作用，肠腔内的正常菌群能为结肠上皮提供营养物质，临床观察也证实了这一点【8】。（2）切除范围要到位，保证吻合的肠管血运良好、水肿轻，肠吻合时做到全层间断和浆肌层缝合，针距、边距保持在4-5㎜左右，吻合口无张力，吻合前碘伏消毒两侧肠管断端；（3）关腹前彻底冲洗腹腔并置腹腔引流管，引流时间应超过吻合口漏发生的危险期（一般8-10天），并保持引流通畅，使吻合口周围保持一个清洁状态，这对预防吻合口周围感染及漏的发生有重要作用；（4）术后肛门注入开塞露，以便排出残留的粪便和降低直肠内的压力，保证吻合口的安全，有利于吻合口的愈合。早期使用新斯的明或胃复安，促进肠管蠕动和排空，预防肠粘连的发生；（5）术前一小时和术后静滴头孢类和硝咪唑类抗菌素，术后口服肠道制菌药，对预防和减少腹腔感染和吻合口感染都有重要作用。（6）要加强全肠外营养，纠正水电解质、贫血和低蛋白血症等，促进病人伤口愈合和早日恢复健康。 我们体会到只要病人一般情况良好，都应该积极做好术前准备，争取一期手术，减少病人分期手术的痛苦。 参考文献 1 王炳煌 肿瘤性肠梗阻的诊断与治疗 中华胃肠外科杂志 1999；2:71-73. 2卿三华 齐德麟 侯宝华 等 肠梗阻病因分析 中华胃肠外科杂志 1999；2：82-84. 3 万德森,陈功,刘晖,等.结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].中华肿瘤杂志,2001,7:338. 4 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处埋[J].中国实用外科杂志,2000,20(8)：459.2. 5 张明祥.老年结肠癌性梗诊治体会[J].中同普通外科杂志,2004，24(8):47 6 邱成志，周志平，洪天福.大肠癌伴急性肠梗阻治疗体会 实用医学杂志 1996；12：680 7马祖华，马君牧 几种临床因素对结肠吻合口愈合的影响 中国肛肠病杂志 1996;16:45-46 8曲维恺 王宇 肠梗阻的诊断和治疗现状 中华胃肠外科杂志 1999；2:121-123 作者单位 83000 乌鲁木齐 新疆医科大学第二附属医院普外科