直视下尿道内切开术治疗男性尿道狭窄或闭锁

230 腹膜后，在阑尾发生炎症并伴有渗出液时，超声检查 显示率较高，4例完伞性腹膜后位阑尾炎超声全部 检出。部分性腹膜后位阑尾炎因病变阑尾根部位于 腹腔内，局部炎症引起粘连及肠道气体干扰。肠道 气体是影响超声检查的主要因素，本组4例超声漏 诊，考虑为患者体型肥胖，肠道气体干扰明显及病变 阑尾形态学变化不大所致。完伞性和部分性腹膜后 位阑尾炎的超声鉴别诊断比较困难。在完全性腹膜 后位阑尾炎合并有周围液体渗出时，可以能更好地 显示病灶边界，提高检出率。部分性腹膜后位阑尾 炎由于根部坏死穿孔可与周围组织粘连形成阑尾周 围脓肿，超声较易检出，但与其他位置阑尾脓肿鉴别 诊断较难。 通过对照，我们观察到腹膜后位阑尾炎虽然阑 尾位置不同，但转移性疼痛的症状超过一半存在，占 57．9％。8例无转移性痛的病例中，有6例由超声 检查发现。实际操作中，对于不明原因的右侧腹痛 患者，超声探头挤压肠道气体，沿升结肠往盲肠方向 扫查，在疼痛点加压细致观察可以提高腹膜后位阑 尾炎的检出率。 有学者指出，在右下腹及其他压痛明显处作纵 横扫查，如发现低回声光团纵切呈管状，横切为圆 形，腔内回声呈低回声或无回声则可提示为阑尾炎， 如在腔内发现强回声的粪石，则阑尾炎的诊断便可 确定引5。我们也发现1例后腹膜水平管状低回声病 灶，内有结石强光团，横切面为圆形，手术证实为完 全性腹膜后位、高位阑尾炎，阑尾腔结石，诊断明确。 通过对腹膜后位阑尾炎手术和超声检查对照， 作为一种非侵人性检查，超声在腹膜后位阑尾炎的 诊断和答别诊断中起重要作用⋯6，对于不明原因的 腹痛患者，超声检查除了能直接显示病变阑尾的所 在位置，而且还可以帮助确定手术切口部位[7-8]。 为临床的诊治提供有力的依据，使疾病得到及时的 治疗。 参考文献： [1]窦杰贵，赵咏梅，倪振贤．阑尾的应用解剖学探讨[J]．中国局解 手术学杂志，200I，10(1)：6． 【2]石美鑫．实用外科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2002： 927—930． [3]高明德，吴金生．现代急腹病学[M]．北京：人民军医出版社，2002： 397—398． [4]周永昌，郭万学．超声医学[M]．第5版．北京：科学技术出版社， 2006：231． [5]曹海根，王金锐．实用腹部超声诊断学[M]．第2版．北京：人民卫 生出版社，2005：231—232． [61千立国，于瑞宽．阑尾炎并发腹腔脓肿的诊断与治疗[J]．中国中 西医结合外科杂志，2007，13(3)：250． [7]n雅赐，熊艳．23例旨肠后位阑尾炎超声表现与手术病理对照 观察[J]．髓南大学学报(医学版)，2007，28(2)：197． [8]霍新合，田博成，寇炳岳，等．腹腔镜阑尾切除术420例体会[J]． 中国中西医结合外科杂志，2004，10(6)：442． (收稿：2008—09—12修回：2008—11—10) (责任编辑周振理) 直视下尿道内切开术治疗男性尿道狭窄或闭锁 李和明1，蔡松良2，袁鹤胜1，程跃1 摘要 目的：报告直视下尿道内切开术治疗男性尿道狭窄或闭锁的疗效。方法：尿道狭窄或闭锁的男性患者217例， 均在直视下行尿道内切开术治疗。通过填表和信访形式对排尿等情况随访。结果：随访7。67个月，平均34．8个月，175例 (80．6％)手术获得成功。手术共进行1～7次，平均1．6次。结论：DVIU治疗尿道狭窄或闭锁安全有效，可作为狭窄段<2cm 的首选方法；2次以上的重复治疗疗效有限。 关键词：尿道狭窄；尿道闭锁；直视下尿道内切开术 中图分类号：R693+．2 文献标识码：A 文章编号：1007—6948(2009)03—0230—04 宁波市科技局社会发展基金项目资助(20【){；(、姗) 1．浙江省宁波市第一医院泌尿外科中心(宁波315010) 2．浙江大学附属第一医院泌尿外科 万方数据 生璺主堕医缝盒窆￡叠盘查2塑生鱼旦筮!§鲞笙≥翅 231 Long—termResultofDirectVisionInternalUrethrotomyforMaleUrethralStrictureorUrethratresiaIAHem— ing，CaJSongliang，YuanHesheng，eta1．DepartmentofUrology，FirstHospitalofN／ngboC／ty，N／ngbo(315010)， China Abstract：ObjectiveToevaluatethelong～termresultofurethralstrictureorurethratresiatreatedwithdirectvi— sioninternalurethmtomy(DVIU)．MethodsAtotalof217casesofurethralstrictureorurethmtresiaweretreatedwith DVIU．Therewere154casesofurethralstrictureand63case8ofurethratresia．Theaveragelengthofthestricturewas 1．85cm(i'angefrom0．5to4．2cm)．Questionnairesortelephoneinterviewwel'egiventocollectthedataandinforum— tiononthehistory，urinaryvoiding，sexualfunction，overallsatisfactionaftertreatment，thenthedataweregenerallyan— alyzed．ResultsOftheminternalurethrotomywasSUCCessfulin175(80．6％)，159patientshadalessthan2cm stricturewithahigherSUCCESSrateof88．0％thanthosewitha stricturelongerthan2cm(P<0．01)．Inthewholese— ties，194patientswithsingleDVIUortwicehadtheSUCCesSratesof58．1％and48．5％respectively(P<0．05)，23 patientsunderwentthreetimesormoleofprocedurewithasuccessrateof17．4％(P<0．01)．ConclusionDVIUiS a safeandefficienttreatmentformaleurethralstricture．Itshouldbeconsideredthetreatmentofchoicefortheurethral stricturewithlessthan2cmlength．Morethantwiceoperationisoflimitedvalue． Keywords：urethralstricture，urethratresia，Dvm 自1974年Sachse最早报道腔道技术治疗尿道 狭窄以来，关于尿道狭窄的腔内技术不断涌现，早期 疗效均十分满意，相关手术并发症也极大降低。 1998年1月一2004年12月我们运用直视下尿道内 切开术(directvisioninternalurethrotomy，DVIU)治疗 尿道狭窄或闭锁217例，报告如下。 1临床资料 本组217例，均为男性；年龄16．76岁，平均 (38．64-6．1)岁。均经排泄性尿道造影和(或)逆行 尿道造影检查，狭窄154例，闭锁63例。狭窄或闭 锁长度0．5～4．2cm，平均1．85cm。狭窄或闭锁部 位在前列腺部和膜部85例，球膜部50例，球部37 例，球阴茎部29例，阴茎部16例。骨盆骨折尿道狭 窄89例，会阴部骑跨伤伤后致尿道狭窄65例，尿道 器械操作(经尿道前列腺电切术TUfuP和导尿等)医 源性损伤所致狭窄35例、继发于尿道感染所致尿道 狭窄6例，继发于尿道下裂等先天性畸形术后尿道 狭窄9例，不明原因13例。病史3。19个月，平均 7．6个月，均以排尿困难为主诉，其中尿潴留依赖膀 胱造瘘管引流者63例，排尿滴沥不成线76例，尿线 细小78例。并发肾功能损害者13例。 2手术方法 腰麻或硬膜外麻醉，膀胱截石位。置镜时边冲 水边观察，将Storz尿道内切开镜经尿道接近尿道狭 窄部位或闭锁远端。对存在尿道闭锁者，自膀胱造 瘘口插入F18一笠尿道探子并经膀胱颈口达闭锁处。 根据狭窄或闭锁程度不同分别选用三种手术方法： (1)尿道狭窄者经尿道镜插入导丝或输尿管导管经 狭窄部达膀胱，以导丝或导管为向导，直视下用直刀 在1、3、9、1l、12点等不同部位处作放射状切开瘢 痕，深度达瘢痕下方正常组织，见到出血即停止。然 后更换斧头刀或钩刀扩大通道，使b尿道镜能顺利 通过狭窄环。(2)尿道闭锁者(导丝或输尿管导管不 能通过)，助手经膀胱造瘘口从后尿道插入尿道探子 至闭锁处，或膀胱镜经膀胱造瘘口直视下进入后尿 道，镜检后退出窥镜，放入闭孔器，根据脐、耻骨中 点、尿道探杆和尿道镜同处一矢平面的原理，术者右 手持窥镜，左手示指在患者直肠内指引，食指触及尿 道探子尖部，三点定位，使镜体与后尿道探子轴线一 致。摆动尿道探子，直视下用双刃刀正对尿道探子 尖切开。看到尿道探子尖后，在其引导下，放射状切 开闭锁段，尿道镜能通过后辅以电切镜切除扩大病 变段。(3)冷刀切开很快形成瘢痕再度狭窄者，在施 行尿道内切开和电切清除瘢痕后，在留置尿管的适 当位置包裹全层游离包皮皮管、阴囊皮管或游离膀， 胱黏膜作植人性尿道成形术。 术后留置F16-22硅胶气囊导尿管1～2周，拔尿 管后根据排尿情况定期行尿道扩张术。 3结果 本组通过填表和信访均获随访，随访7—67个 月，平均34．8个月。共175例(80．6％)手术获得成 功。狭窄长度<2锄者159例，其中140例手术成 功(88％)，>2cm者58例，35例获得手术成功 (60．3％)。共进行1～7次，平均1．6次。术中DVIU 联合瘢痕电切术后插入游离膀胱黏膜5例，游离包 皮和阴囊皮肤皮管9例。 万方数据 232 4讨论 男性尿道狭窄和闭锁的治疗一直以来都足具有 挑战性的临床难题。开放式尿道成形术尽管疗效确 切，但创伤较大，手术并发症较多，对术者的手术经 验与技巧要求较高。早期各种尿道内切开术的报道 令人鼓舞，但随着随访时间的延长，不同狭窄的部 位、长度和深度疗效均不尽相同，总体治愈率均有下 降趋势。本组217例平均随访时间34．8个月(经检 索为国内随访时间最长)，旨在总结治疗经验并综合 评价其远期疗效。 正确恢复尿道连续性，避免假道形成，是尿道狭 窄与闭锁手术成功的关键，术中精阜是识别正道和 假道的主要标志。一般情况下尿道闭锁时多在后尿 道内置人强光、探条等作为引导，用冷刀顺其方向切 开，对有假道存在患者，可自膀胱造瘘口置人尿道 镜，通过膀胱颈口进入后尿道，根据膀胱颈口括约肌 及精阜为标志，确立尿道正确位置。瘢痕切除到正 常组织，对瘢痕组织较多且致密坚硬者，必要时辅以 电切或异物钳撕脱，但应正确分辨尿道正常黏膜和 瘢痕组织，否则易损伤正常尿道黏膜，使较短的狭窄 段变为较长的狭窄段，影响手术和成功率。对于长 段多发的尿道狭窄或尿道已完伞闭锁的患者，尤其 是冷刀切开很快形成瘢痕再度狭窄者，在施行尿道 内切开和电切清除瘢痕后，可插入全层游离包皮皮 管、阴囊皮管或游离膀胱黏膜作植人性尿道内成形 术。游离上皮组织覆盖创面可减少尿液对创面的刺 激，减缓纤维瘢痕组织的增生，并可利用创面的血供 加速创面的上皮化，促进创面的愈合，从而达到尿道 的修复。 DVIU切开了病变处瘢痕狭窄环，莺新建立了尿 道的通畅性，但术处随着伤口的愈合，瘢痕组织可再 度增生并可能形成新的狭窄。术后6个月最容易出 现狭窄，而1年后出现狭窄的可能性明显下降，囚此 坚持定期尿道扩张十分重要，也是保证手术成功的 关键。然而任何一次的尿道扩张失败，均可能导致 手术的失败，其最大的危险在于容易导致感染、损伤 尿道及假道形成。对扩张过程中阻力明显或术前有 过假道的患者，可联合膀胱镜直视下尿道扩张，以避 免盲目操作损伤尿道，提高操作的准确性及治疗的 有效性。尽管尿道扩张是尿道狭窄的非治愈性方 法，但尿道扩张在术中对狭窄段是扩张应力而非撕 裂作用，尿道腔不产生新的瘢痕组织，扩张町防止切 除处黏膜的收缩，增加切除处尿道黏膜的血运以及 氧供，从而降低一些细胞活素的水平，例如p一细胞 生围生亟医绪金处壁盘盘2螋生鱼旦箜!§鲞笙!塑 变形生长因子【1|，而后者是纤维化发病机理的重要 因素。一项前瞻性随机对照研究发现，对DVIU后 复发性尿道狭窄，采用连续的DVIU治疗和定期尿 道扩张治疗，经过平均30个月的随访发现，连续的 DVIU组并不能减少狭窄复发的出现，其尿流率无明 显改善，而DVIU术后定期尿道扩张组则明显减少 再次DVlU治疗的必要性，使50％的患者免于再次 手术的痛苦[2|。因此，术后坚持定期尿道扩张除能 减少再次手术的风险外，还口r提高DVIU的治愈率。 DVIU术后尿道恢复情况取决于病变尿道正常 上皮化与纤维瘢痕形成的相互病理过程，也是决定 尿道狭窄是否复发的重要因素。术前埘病情估计不 足、围手术期感染控制不力、后尿道狭窄合并假道或 瘘管处理不当以及骨盆骨折致尿道成角错位，通常 是手术失败的主要原因。术后留置尿管过粗，容易 影响尿道黏膜的血液循环，妨碍上皮的生长和创面 愈合，甚至引起感染导致再度狭窄。 多年来，尿道内切开术一直视为是治疗尿道狭 窄的一种创伤小、简单而有效的手术方法。有人认 为外伤性尿道狭窄应首选尿道内切开术，绝大多数 的患者町避免开放手术，相关手术并发症亦显著下 降。目前已被延伸至治疗闭锁段长达3c-m的尿道 狭窄。然而也有人发现<2cm的狭窄，DVIU术后 12个月内复发率达40％，4CITI以上狭窄则达80％。 本组共175(80．6％)例手术获得成功，其中<2cm 者成功率88％，>2cm者成功率60．3％。42例手术 失败，其中>2cm者为54．7％。尿道狭窄长度< 2cm与>2cm的患者对比，手术成功的差异统计学 上具有极显著性意义(P<0．01)，提示DVIU对狭窄 长度<2咖者手术成功率高，可作为I临床治疗的首 选方法。本组DVIU手术成功率较国内报道成功率 (88．2％。94．2)％【3-4J偏低，可能与本组部分患者 既往外院有过治疗或样本和随访时间不同有关。 各种尿道内切开术均存在较高的复发率及末能 保持持久的远期疗效等主要问题，关于其可重复性 及适应证目前尚存有争议。2年内直视下尿道内切 开术复发率达50％～75％，随着随访时间的延长， 尿道内切开术失败率亦增加，即便是反复多次的尿 道内切开，其复发率仍很高【5I。复发的主要因素包 括狭窄的长度、严霞性(瘢痕组织的深度、海绵体纤 维化程度)、病因以及狭窄的部位。虽然发现既往失 败的尿道切开术对球部尿道狭窄的尿道成形术的远 期疗效并无影响，但目前大多数学者认为，重复尿道 内切开术的价值有限，甚至是有害的，过频的腔内操 万方数据 堕!国!i!酉医缱金处型盘查!塑生鱼旦箜!』鲞笙3塑 作会增加后期开放手术的危险。一组142例球部狭 窄患者的5年随访结果，DVIU术后复发率达58％， 对失败的患者实施第2次或第3次尿道内切开术均 告失败，认为一次尿道内切开术失败后应慎行再次 尿道内切开术。本组最多手术次数达7次，平均1．6 次，失败原冈主要归于狭窄段较长、局部瘢痕组织致 密以及术中未能切除病变区域的瘢痕tlfgj,。本组统 计结果显示，2次以上的DVIU的成功率低。因此， DVIU治疗尿道狭窄应争取首2次成功，重复手术势 必增加狭窄长度，对狭窄段较长、瘢痕组织致密而较 广泛者价值有限。 参考文献： [1]JⅢV．Joseph，DanielaE．Andrich，CarolineJ．1each，da1．Umthro． 233 pIastyforrefractoryanteriorurethral．suictuMJ]．JUml，2002，167(1)： 127． [2]MuratT。AhmelT，AtesK，ela1．Aprospective，randomizedpwtoeD!to ∞uminetheefficacyofpostintemalm叫hmt∞叮dilationsforrecmrent㈣l'anousurethralstrielures[J]．Urology，2002，60(2)：239． [3]caobing，zeflgxiangfu，Linshaosong，Repeatedinternalurethrotomyfor thetreatmcmtofmaleurethralstricture[J]．GhinJUrol，2003，24(11)： 702． [4]Liangchamhan，Wangkexiao，Endourethralsurgeryfor椭ell06i8 andurethratresia(reporlof364cas∞)[J]，ChinJUml，2003，24(8)： 561． [5]Barbagli，G．，Palminteri。E．，Lazzeri，M．andeta1．，Img—ternl outcome．ofurel}u”plastyafterfailedurethrotomyVelxllsprimary州r [J]．JUrol，2001，165(6pt1)：1918． (收稿：2008—08—20修回：7．1308—11—12) (责任编辑张亚强) 门静脉血栓的综合治疗 孙大军，赵浩民，臧广生 摘要 目的：探讨门静脉血栓的临床诊断及综合治疗。方法：45例中非手术治疗27例，介入溶栓lo例，手术8例。 结果：3例治愈，42例好转。结论：提高对本病的认识，及时辅以必要的辅助检查，是早期诊断的关键；选择个性化的治疗方 案，是综合治疗成功的关键。 关键词：门静脉血栓；综合治疗；介入治疗 中图分类号：R654．4 文献标识码：A 文章编号：1007—6948(2009)03—0233—04 GeneralMangementofPortalVeiIlThrombosisSunDajun，ZhaoHaomin，ZangGuangsheng，eta1．TheVascu— larSurgeryDepartment，Chinese—JapaneseHospitalofUnitedFriendship，Changchun(130031)，China Abstract：ObjectiveTostudythediagnosisandgeneralmangementofportalveinthrombosis(PvT)．Methods Forty—fivecasesofPⅥwereretrospectivelyanalyzed：ofthem27easesweregivenmedicationforthrombolysis，re- strainingbloodplateletconglomerationandanticoagnlation，10easesweregiveninterventionaitreatment，8caseswere operated．ResultsIntheseries．3caseswerecured．Theprognosesoftheotherease8weresatisfactory．Conclu- sionMorerecognizingKnowledgeofthisdisease，withnecessarylaboratoryexaminationisthekeytoearlydiagnosis． IndividualizedmangementisthekeytothetreatmentforPvT． Keywords：portalveinthrombosis，generalmanagement，interventionaltreatment 门静脉血栓(portalveinthrombosis，P、呵)是一种 深部血管阻塞性疾病，多在某原发病基础上并发。 一旦形成可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、 肠管淤血，是导致肝前性fJ静脉高压的一个重要原 因。2004--2008年，我们共收集45例，现报告如下。 吉林大学巾日联谊医院血管外科(长春13(1031) 1一般资料 1．1临床资料本组45例，男22例，女23例；平 均年龄(钙．8±9．8)岁。无明显临床表现15例，腹 胀、腹部不适29例，腹泻9例，腹水量增多8例，呕 血、黑便6例，术后异常发热9例，术后引流量增多5 例，腹痛12例，腹膜炎8例。腹腔穿刺检查5例，穿 万方数据