经尿道前列腺电切术手术技巧体会

了问题 ，使肛裂得以根治[31。 肛周注射复方亚甲蓝长效麻醉药，亚甲蓝具有较强的神经 亲和性，可直接阻滞疼痛的传导，参与糖代谢，促进丙酮酸继续 氧化，改变神经末梢的酸碱平衡和膜位点，影响兴奋性和神经 的传导，同时有可逆性地损害神经髓质作用。因此，能迅速止痛 解痉，并使部分患者获得最长可达 1周的无疼痛效果，同时也 解除了患者因肛裂疼痛引起的排便窘迫和恐惧心理。 术后给予润肠通便药 ，不仅保证了患者的排便规律，而且 保持了排便通畅，保证了使松解后的肛管不再缩窄。 坐浴方剂中，鱼腥草：清热解毒、消痈排脓；黄柏、黄芩：清 热解毒、燥湿止血；赤芍 、红花、延胡索 ：活血祛瘀止痛；银花、连 翘、蒲公英：解毒凉血；乌梅：收敛止血。施以该祛毒汤加减方药 泡洗起到清热解毒，凉血止血，祛腐止痛的作用，不仅减轻患者 疼痛，还有利于减少创面渗液，促进创面肉芽组织及上皮组织 的生长，缩短愈合时间，达到良好愈合效果。特别是对于慢性肛 裂合并有皮下瘘者疗效佳。 总之，除了有效的手术治疗外，复方亚甲蓝长效麻醉药的 应用和祛毒汤加减方药的泡洗，有效减轻了患者的疼痛感 ，消 除了患者对排便换药的惧痛心理，减少了创面的渗出，改善了 创面的局部循环，解除了肛管内括约肌的痉挛，达到痛苦小、出 血少、创面愈合快、患者心理负担轻及减少复发的有效治疗效 果。 参考文献 【1】 张庆荥．临床肛门大肠外科学[M]．天津科技翻译出版公司，1992： 82-85。 [2】 俞宝典，孙炼．复方亚甲蓝长效止痛剂在肛门术后应用的对比观 察册．中国肛肠杂志，1999，19(11)：20． 【3] 平，霍清萍．中医学【M]．南京：东南大学出版社，2002：72—104． (收稿日期：2010—02—03) 经尿道前列腺电切术手术技巧体会 姚红捷 李永利 。 (1 闻喜县人民医院，山西 闻喜 043800) (2 中信机电制造公司总医院，山西 运城 043801) 【摘要】目的 探讨前列腺电切术的技巧，手术方法， 确保患者术中的安全及术后效果。方法 界定手术的范围；分 区域切割前列腺；首先于截石位 11，1及 4，8点钟方向阻断前 列腺血供，以保证术中术野清晰；规范切割过程中的手法，避免 超范围切割。结果 400例患者全部治愈 ，均达到手术， 即：①前列腺窝与膀胱三角在同一平面；②尖部周围呈圆形；③ 切割面深达外科包膜且平整；④无明显活动性出血；⑤尿道外 括约肌无损伤。结论 探讨前列腺电切术的技巧及规范手术方 法有实际的临床意义，特别是对初学者更有事半功倍的作用， 值得提倡。 【关键词】经尿道前列腺电切术 手术技巧 术后效果 临床意义 现将我院收治 400例前列腺增生患者采用经尿道前列腺 电切术(TuRP)的手术技巧和体会报道如下。 1 手术方法 连续硬膜外麻醉下，采用英国Gyms经尿道等离子体双极 电切系统，F27外鞘，F24内鞘，360。旋转 3O。切割镜，德国 Wolf冷光源及摄像系统，Sony显示器下直视下经尿道入镜进入 膀胱。观察尿道、前列腺及膀胱情况等。 第一步骤界定手术的范围：首先确定前列腺各叶增生情 况，以中叶增生为主还是以侧叶为主，前列腺尿道长度、前列腺 作者简介：姚红捷，男，39岁，本科学历，毕业于山西医科大学，主 治医师。E—mail：WL186186@163．tom 尖部(精阜两侧前列腺)增生情况。前残腺前端以切至膀胱颈内 括约肌纤维环并几乎与膀胱三角成一平面为宜，远端于紧贴精 阜前方处做一长约2．5 cm～3．5 em的半弧形标志线，深达外科 包膜，并注意止血。用镜鞘撬起前精阜前方的前列腺尖部组织， 使其适当凸起，便于以后长条大块切除前列腺组织，这样对先 修整前列腺尖部或以后修整并保证术野及确定切割范围非常 重要。 第二步骤区域切割前列腺 ：对于中叶增生不明显者，紧贴 精阜前方处做一长约 2．5 cm～3．5 em的半弧形标志线，深达外 科包膜，并注意止血。用镜鞘撬起前精阜前方的前列腺尖部组 织，使其适当凸起，便于以后长条大块切除前列腺组织，这样对 以后修整前列腺尖部时保证术野及确定切割范围非常重要。于 膀胱颈至精阜前方标志线处切第一条冲水沟，方法是自膀胱颈 6点钟方向先切 1／3长度，深度以切至见膀胱颈纤维环并与膀 胱三角在一平面为宜，再将冲水沟切至精阜前方标志线处，标 志线两侧的前列腺尖部适当修整，深度以切至外科包膜为限， 注意止血，为第一步骤。从膀胱颈 1点钟方向向标志线处4点 钟方向切割出一冲水沟，并与精阜前方的第一条冲水沟交汇， 于该处反切，将尖部前列腺组织翘起，深度以切至膀胱颈纤维 环及外科包膜为限，为第二条冲水沟，为第二步骤。长条切割膀 胱颈 1点钟方向至标志线 4点钟方向与第一条冲水沟问的左 侧前列腺组织，为第一大块，注意 1~3点钟方向常有明显的出 血点，应彻底止血。此时两条冲水沟之间的前列腺组织由于失 去支撑，完全清楚地暴露在视野下，可长条切割 1～4点钟方向 基层医学论坛 2010年第 14卷 7月上旬刊 的前列腺组织，为第二大块，并可侧切加反切，不会损伤深层组 织。同法处理对侧，为第三、第四大块。长条切割 l1点一1点钟 方向前叶下坠组织，为第五大块，为第三步骤。短切略带弧度修 整前列腺尖部，将前列腺组织切除在 95％以上，为第四步骤。如 中叶增生明显 ，并向膀胱内突出者，仍紧贴精阜前方做一长约 2．5 cm～3．5 cm的半弧形标志线 ，用镜鞘撬起前精阜前方的前列 腺尖部组织 ，使其适当凸起。于中叶两侧膀胱颈 4点及 8点钟 方向分别向精阜前方标志线处切割出两条冲水沟并交汇，该处 反切，将尖部前列腺组织翘起，并注意修整精阜侧方的尖部组 织。长条切割两冲水沟问的中叶组织，为第～大块。从膀胱颈 l点钟方向向标志线 4点钟方向切割出一冲水沟，并与精阜前 方的冲水沟交汇，长条切割 1-4点钟方向的前列腺组织，为第 二大块。长条切割对侧 11点 ～8点钟方向的前列腺组织 ，为第 三大块。长条切割 11点 一l点钟方向的前叶下坠组织，为第四 大块。短切略带弧度修整前列腺尖部，将前列腺组织切除在 95％以上 。 第三步骤先尽可能阻断前列腺血供：由于首先处理了截石 位大血管较多的 4，8点钟方向及 l1，1点钟方向处，手术中出 血相对较少 ，有利于手术的不间断进行，以利于保证术中术野 清晰可辨 ，便于操作。 第四步骤规范切割：患者取截石位时臀部抬高非常重要， 有利于所切的前列腺组织冲人膀胱，保持前列腺窝术野清晰， 很多医生对此不够重视。切割深度以外科包膜为限，即看到白 色无颗粒膜样层次组织 ，多有少许活动性出血。长条切割的组 织应为舟状，在修整尖部时应略带弧形短切，以确保尖部宽大 而不损伤外括约肌且组织切割彻底。 2 结果 400例患者全部治愈，均达到手术要求，即：①前列腺窝与 膀胱三角在同一平面；②尖部周围呈圆形；③切割面深达外科 包膜且平整；④无明显活动性出血；⑤尿道外括约肌无损伤。术 后随访 1个月 ～36个月，无长期尿失禁者。因少数病例术中剪 开尿道外 口，致尿道外口狭窄 3例 ，经扩张后痊愈。本组无严重 并发症 ，无死亡病例。国际前列腺症状评分([Pss)从术前平 均 29分降至 7分以下。 3 讨论 经尿道前列腺切割法依手术医师各 自的习惯 目前尚无统 一 的手术方法，有必要进行系统规范。通过对 400例手术经验 的总结，我们认为只要做到以下几点即可达到效果：①界定手 术的范围；②分区域切割前列腺 ；③首先于截石位 11，1及 4，8点钟方向阻断前列腺血供 ，以保证术中术野清晰；④规范 切割过程中的手法，避免超范围切割。界定手术范围可避免误 切周围组织；分区域切割可将术野相对缩小 ；阻断前列腺血供 可确保术野清晰；规范切割可确保切面平整而不易误伤，如切 穿直肠及外括约肌将不可弥补。如操作熟练，用镜鞘撬起前列 腺中叶、侧叶大部分组织，可快速切割而不会误伤。总之，前列 腺电切术的技巧及规范手术方法有实际的临床意义，特别是对 初学者更有事半功倍的作用，值得提倡。 (收稿 日期：2009—12—12) 创伤性脾破裂非手术治疗的选择 李春雷 (启东市第二人民医院，江苏 启东 226241) 脾破裂在闭合性腹部损伤中最为常见。创伤性脾破裂，有 些医生为求保险，往往不论是否伴有大量出血等一切了之。现 在有越来越多的证据表明，对脾脏的保留是一个有用的技术 ， 对于儿童来说，脾脏切除将会降低免疫能力，因而保留脾脏显 得尤为重要。我院 1年多来收住 13例创伤性脾破裂患者，经保 守治疗取得满意效果，现总结如下。 1 临床资料 本组 13例患者，年龄 14岁 一57岁；单纯脾破裂 4例，合并 有多发性肋骨骨折、血气胸 、锁骨骨折、颅脑创伤等多发伤 7例 ； 出血量少量到中等量，保守治疗一段时间后，出血增多而中转 进腹 2例。 2 方法 我们在处理一些如血气胸等合并症时，患者予绝对卧床、 腹部腹带固定(以保持一定的腹压)、止血、补液抗感染，予多功 作者简介：李春雷，男，39岁，本科学历，毕业于南通大学医学院 主治医师。E—mail：LCLLS@163．com 能监护仪监护(密切观察血压等生命体征)，同时询问患者的主 观感受，3 h~6h之间动态复查B超。其中2例转为手术(1例在 伤后第5天，l例在伤后 25 d)，临床出现血压急骤下降，患者 意识出现淡漠等，我们在静脉置管、开通多路静脉通道、积极抗 休克的同时，果断实施急诊手术，患者预后良好。 3 讨论 我们首先对患者作出准确快速的评估。在保证生命安全的 前提下，对于符合以下条件者，应首选非手术治疗，①暴力轻， 作用部位明确，无严重合并症；②出血量少 ，血压稳定，或经一 般输液后能够保持稳定；③病史或检查证实为非病理性脾破 裂；④B超或其他临床检查，估计出血量在 1 500 mL以下(儿童 在 300～500 mL以下)，我们的经验是：B超腹腔低回声区，前后 径小于 4．0 cm左右，或已无明显活动性出血者。⑤经检查证实 (可依靠腹部 CT)，属于 I、Ⅱ型脾裂伤，无脾蒂断裂或非粉碎 性伤(我们一般选择脾下极破裂者)。对于行非手术治疗者，一 定要严密观察血压、脉搏、腹部体征 、血细胞比容及影像学变化 基层医学论坛2010年第 14卷 7月上旬刊 6'11