脑外伤康复

脑外伤康复治疗进展 一、概述 脑外伤又称脑损伤,脑损伤主要指因暴力作用于头部而造成的严重伤害。随着经济社会的发展，脑外伤的发生率不断升高，引发脑外伤的因素很多，其中以交通事故最多，其次是高处坠落、暴力、劳动损伤和运动损伤等。脑外伤的损伤严重，致死率较高，幸存者很多留有严重运动、感觉和认知功能障碍，脑外伤康复涉及意识障碍的评估和促醒、严重的运动功能障碍及肌张力障碍、失语症、吞咽功能障碍、认知功能障碍的康复等，及时积极地进行康复治疗可以使各种功能得到最大限度地恢复。 脑外伤可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指由直接暴力所致颅内局部损伤，或者打击部位的对冲伤；继发性损伤指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所 致的脑损伤 按照伤后脑组织是否与外界相通可分为开放性和闭合性损伤，开放性损伤皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，后者多不伴有头皮或者颅骨损伤，或虽伴有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。 二、康复评定 2．1 意识状态评估 2.1.1 Glasgow coma scale(GCS)：1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大学神经科学研究所的Teasdale、Jennett于Lancet上发表。包括睁眼（E）、言语（V）、运动（M）三个子项15条，评分从最低3分到最高15分。这是目前世界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种原因导致的意识障碍。GCS也成为此后诸多量表的模板。 2.1.2 Glasgow Leige scale(GLS)：鉴于GCS没有将脑干反射纳入评定内容，众多学者对此进行了改进。1982年比利时列日大学的Born在GCS的基础上增加了脑干反射的评定内容，称之为格拉斯哥列日量表（Glasgow Leige scale，GLS）。 2.1.3 Full outline of unresponsiveness(FOUR)：于2005年由明尼苏达罗彻斯特Mayo临床医学院的Wijdicks等制定的作为GCS的候选量表。FOUR来源于评估的四个项目（睁眼、运动、脑干反射、呼吸功能）以及每个项目最大评分为4分。 2.1.4 Reaction level scale(RLS85)：于1985年由瑞典人Starmark设计，清醒为8分，对疼痛刺激无反应为0分。较之GCS，RLS85具有更高的精确度、不同观察者之间的一致性。尤其适用于插管或眼球肿胀患者。瑞典重症、麻醉、神经外科学会推荐以之替代GCS。 2.2功能评定 2.1运动功能评定 目前国际上对瘫痪运动功能的量化评价方法主要有：Brunnstrom运动评定法，Fugl—Meyer评定法，Rivermead运动指数等。 2．2．1Brunnstrom 等级评定法的特点是：内容精简，使用方法省时，易为患者接受，也易为同行所重复，每个阶段采用罗马数字代替，同行看一下数字即知患者的运动功能处在一种什么状态；其不足是敏感度较差，常出现患者的功能恢复虽有进步，而功能级别却无变化的现象，所以不适于科研论文。 2．2．2 Fugl-Meyer评定法由瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom 运动评定法的基础上发展而来的，是目前公认的、使用最为广泛的评价方法。 2．2．3 Rivermead运动指数评定Rivermead由英格兰Rivermead康复中心设计而成，为一种比较新型的评价方法。该方法可采用实际操作来评估，也可通过询问获得评价结果。 2．2．4 痉挛的评定 目前常用的主观评定方法有两大类：Ashworth量表法和临床痉挛指数。 2．3 综合功能的评定 综合功能指日常生活活动能力(ADL)，评价的方法也很多，但最常用又能定量的是Barthe指数和功能独立性功能评估(FIM)。 2．4 认知功能评定认知功能评定时一般采用量表，因为其比较客观，便于量化。在临床工作中也可采用一般的心理测验量表，如Weschsler记忆量表和Weschsler智力量表，然而其内容并非专门为脑损伤患者设计，评定时易产生偏差。近期常用的认知功能评定量表有：简易精神状态速检表(MMSE)、神经行为认知测试表(NCSE)、洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(LOTCA)。其中，NESE和LOTCA是近年来发展起来的量表。 三、脑外伤的康复措施 脑损伤的康复常涉及意识障碍的评估和促醒、严重的运动功能障碍及肌张力障碍、失语症、吞咽功能障碍、认知功能障碍的康复等，这些领域一直是神经康复中的难点。康复治疗对减少医疗资源消耗以及患者家庭的经济负担，增加脑损伤患者的存活率和生存质量起着决定性的作用。 3.1意识障碍的促醒 意识障碍是重度颅脑损伤后最常见的临床表现之一，意识及意识障碍的研究一直是脑科学研究的热点和难点。意识障碍患者的评估以及促醒直接关系到家庭以及社会的医疗投入，也是进一步进行神经功能康复的前提条件。 近年来，有研究使用脑电非线性动力学分析(nonlinear dynamics analysis，NDA)评估和监测不同程度意识障碍状态下大脑功能活动的变化特点，显示出了良好的前景。结果显示：NDA能够监测意识障碍状态下大脑功能活动的变化情况，量化大脑皮质受抑制的程度 ；NDA正是通过度量大脑皮质神经细胞网络活动的复杂性来反映不同意识程度，苏醒患者痛觉通路能够将外周痛刺激传导到大脑皮质相应区域，保持了一定完整性 ；互近似熵能够同时反映大脑功能活动在时间上和空间上的变化特点，对于研究意识(特别是知晓水平)更有前景，它能够检测意识障碍患者残余皮质功能岛与相关脑区之间的相互联系，最小意识状态患者局部和远隔皮质网络相互联系均优于持续植物状态患者 。 3.2失语症的康复 在过去的二十年中，认知神经心理学(cognitive neuropsychology，CNP)得到很大的发展。通过使用CNP方法发展起来的语言认知加工模型，为我们提供了语言加工受损的水平和损害原因的逻辑思维方法。失语症的行为干预主要依赖言语训练，治疗时间长，见效缓慢。经颅直流电刺激、经颅磁刺激(transcranial magnetic stim-ulation，TMS)在神经康复的应用，是近年来国际上研究领域较为活跃的方向。对慢性恢复期失语症患者进行左Broca区阳极tDCS治疗，结果表明脑卒中后失语症患者的图命名得到显著提高 。 3.3 吞咽障碍的康复 在吞咽障碍的治疗方面，应用神经肌肉电刺激技术对以往难以治愈的延髓吞咽中枢损害而伴有严重的吞咽障碍患者，以及吞咽反射延迟的患者，可以有效恢复他们的吞咽功能并缩短康复疗程。在吞咽障碍的研究方面，应用功能影像学技术、NDA观察吞咽失用患者的皮质电活动，结果显示该类患者自主吞咽时受损侧初级感觉运动区、颞顶区皮质兴奋性降低的特征；对该类患者进行tDCS治疗，可以改善其吞咽功能。 4 运动功能的康复 运动功能及肌张力障碍一直是神经康复领域中的重点。目前，有些常用的抗痉挛措施存在明显的不良反应，有的属于有创或侵袭性操作，故在临床应用上受到一定限制。有研究显示tDCS可以缓解卒中患者上肢痉挛程度，改善肢体运动功能，并提高日常生活能力。 5 认知功能康复 重度颅脑损伤患者常常合并严重的认知功能障碍，认知功能康复是目前神经康复领域中的难点。与失语症康复类似，主要是采取行为干预以及再学习，同样治疗时间长，见效缓慢。目前，认知功能康复在综合医院康复医学科尚处于起步阶段。应用低频重复经颅磁刺激(re-petitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以改善卒中患者的视空间忽略障碍 。认知功能涉及的范围比较广，今后的研究应当以提高认知功能康复的疗效为目标，重点在注意、记忆方面，加强对认知功能客观评估、内在机制、有效的干预手段的研究和认识。 四、展望 随着脑外伤患者的不断增加，对脑外伤康复需求也日益增加。对脑外伤相关机制的研究将对脑外伤的评定和康复起到推动作用。积极的对脑外伤患者进行正确适宜的康复措施将为降低脑外伤的死亡率和伤残率，提高患者的预后和生活质量提供有力的保证。