新生儿肠梗阻-王儒蓉

病例１　新生儿肠梗阻（王儒蓉） 患儿，男，26天，体重3.4kg，G1P1，足月顺产，apgar评分不祥。因＂呕吐2天，腹泻1天＂入院。两天前患儿出现呕吐，呕吐物为胃物，到当地医院就诊，X线提示肠梗阻，1天前出现红色稀便，于是以＂肠梗阻待诊？＂转入我院。既往无特殊病史。T36.5℃，P110次／分，R30次／分。神清，急性病容，精神欠佳，皮肤色泽正常，双肺呼吸音清晰对等，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，未见肠型和蠕动波，左下腹可扪及直径5cm大小质中的包块，压时无哭闹，肠鸣稍活跃，直肠检查可触及包块，手套有湿血迹。超声和x线检查提示＂左下腹肠道病变，肠套叠？＂拟行＂剖腹探查术＂。实验室检查：Hb124g/L，Hct0.385L/L，Plt362X109/L，PT和APTT均正常。入院后患儿立即开放静脉通道，并进行胃肠减压。 问１　术前探视病人时，重点应注意哪些问题？ 问题２　肠梗阻的病理生理变化是什么？ 问题３　根据肠梗阻的病理生理特点，你认为该患儿的术前准备是否充分？还需要做些什么检查？ 问题4 新生儿的麻醉前用药有何特点？ 问题5　你准备选用何种麻醉方法？ 问题6　根据你所选用的麻醉方法，你需要做好哪些麻醉前准备？ 问题7　你应该准备好哪些术中监测？ 术前30分钟肌肉注射阿托品0.1mg。入室后常规监测包括BP，HR，ECG，SpO2，T，ETCO2，尿量。手术床上预先放好变温毯。患儿入室后麻醉前HR160次／分， BP80/40mmHg，SpO2100%。静脉注射氯胺酮６mg、卡肌宁1.5mg、异丙芬10mg进行麻醉诱导；在插入内径3.5mm的带套囊的气管导管时，感觉导管在声门下遇到阻力，立即换用内径3.5mm的不带套囊的气管导管，顺利插入，听双肺呼吸音清晰对等，导管深度为11cm，固定好导管。 问题8　新生儿气管内导管如何选择，是用带套囊的气管导管好还是用不带套囊的气管导管？如何判断此内径3.5mm的不带套囊的气管导管对此患儿是否合适？ 静脉推注芬太尼5ug，吸入2-3%七氟醚维持麻醉，用压力模式控制呼吸，呼吸频率30次／分，吸气时间和呼气时间比为1:2，吸气压力为12cmHO2，此时潮气量为10ml/kg，SpO2 100%，ETCO235mmHg。手术开始后5min，患儿ETCO2逐渐上升至48-50mmHg，HR160-170次／分，BP84/50mmHg，此时气道压明显高于插管后手术前，在同样的吸入压力下，潮气量仅为7ml/kg，检查排除了导管的堵塞和打折，双肺呼吸音仍然清晰对等，气管内无痰液．加深麻醉后ETCO2逐渐下降到33-35mmHg，手术经过顺利，历时45min，手术结束前10min静脉给予地塞米松1mg．术中出血约20ml，输入平衡液100ml． 问题9　新生儿机械通气选用何种机控模式？如何设置？应该注意些什么？ 问题10　术中ETCO2升高的原因是什么？ 问题11　术中液体入量是否适当？ 手术结束后，患儿自主呼吸恢复，未脱氧时BP90/50mmHg，HR150次/分，T36℃，SpO2100%，ETCO236，R40次/分，VT8ml/min；脱氧后SpO2为95%，有轻微的呛咳反射，但患儿未清醒。 问题12　此时能否拔出气管导管，新生儿拔管的指征是什么？ 10min后患儿出现明显的呛咳和吞咽反射，不给氧5min　SpO2为98%，吸干净口腔和气管内的分泌物后拔除气管导管，患儿哭闹，SpO2为95%以上，安全返回PACU。 问题解答 问题1. 术前探视病人时，重点应注意哪些问题？ 根据新生儿的解剖和生理特点，除了对本身疾病所引起的一系列病理生理变化和临床症状、体征进行详细的询问和检查外，还应仔细了解新生儿容易出现的和麻醉密切相关的一些问题。详细了解其出生时的情况，如是否早产、有无窒息、出生时体重，以后的生长发育情况。母亲有无吸毒史，是否有糖尿病等。患儿是否经常感冒、有无发绀、有无呼吸困难及其程度，目前有无上呼吸道感染症状等。现在患儿的活动情况、皮肤的颜色、湿度、皮肤温度、体重、体温、脉率和呼吸频率。尤其应注意小儿有无流鼻涕、鼻翼煽动、鼻腔阻塞、咽部红肿和扁桃腺体增大等上呼吸道感染体征；上呼吸道有无梗阻，有无吸\呼气困难征象；双肺呼吸音是否正常且双侧对等，有无哮鸣音和湿啰音。心脏有无杂音及其部位和强度。肠梗阻的部位和严重程度，有无肠型、蠕动波、压痛、反跳痛及肌紧张。 问题２　肠梗阻的病理生理变化是什么？ 肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。1） 肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀，腹压升高，影响膈肌运动，使腹式呼吸减弱，特别是新生儿主要靠腹式呼吸维持通气，可导致限制性通气功能障碍。 2） 体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡：急性肠梗阻病人，由于不能进食及频繁呕吐，使水分及电解质大量丢失；高位肠梗阻时，可因胃液丢失过多出现低氯性碱中毒；低位小肠梗阻可使大量硷性肠液积存于肠腔内，组织分解的酸性代谢产物进入血液循环，易有低钠血症和代谢性酸中毒，严重时可发展为低容量性休克。3）感染和毒血症：梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异。 问题３　根据肠梗阻的病理生理特点，你认为该患儿的术前准备是否充分？还需要做些什么检查？ 该患儿入院后，立即禁食；安放鼻胃管进行胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可减轻腹胀、降低肠腔内压力，减少细菌和毒素，有利于改善局部和全身的情况；积极给予静脉输液，补充营养、水分和电解质；同时作了血常规和出、凝血时间检查。但是未作电解质检查，由于肠梗阻最易引起水电解质和酸碱平衡紊乱，因此应该急查电解质，能作血气更好。 问题4 新生儿的麻醉前用药有何特点？ 目前广泛使用的吸入麻醉药物对呼吸道的刺激性很小，术前常规使用抗胆碱能药物减少麻醉期间分泌物在成人已无必要，但是在新生儿仍有必要。新生儿心脏每搏输出量较恒定，心率的变化直接影响心输出量；在呼吸道受到刺激（如气管插管操作等）常引起迷走反射以至心率减慢；麻醉期间使用芬太尼、挥发性麻醉药和琥珀酰胆碱也可能减慢心率。因此新生儿术前使用抗胆碱能药物有利于预防麻醉期间心动过缓和减少分泌物。同时，国内普遍采用氯胺酮行小儿基础麻醉，如麻醉前不使用抗胆碱能药物，分泌物将明显增加。抗胆碱能药物一般选择阿托品0.02 mg/kg，麻醉前30 分钟肌肉注射。 新生儿尚不懂得担心与焦虑，而且他们对镇静药物很敏感，使用后可能导致呼吸抑制和术后麻醉苏醒延迟，因此术前不需使用镇静药物。 问题5　你准备选用何种麻醉方法？ 麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。新生儿由于头大，颈短，舌体大，会厌大而软，容易折叠，不得不经狭窄的鼻呼吸，使其气道难以保持通畅，特别是在镇静、有分泌物等情况下；新生儿的肋骨呈水平位，处于吸气时的位置，因此胸廓的前后径和横径扩张受限，同时肋间肌尚未发育，主要靠膈肌和腹肌维持呼吸，因此胃和腹部膨胀时易影响膈肌活动和肺通气；新生儿肺组织发育不成熟，呼吸较快30次-40次/分，麻醉时可达60次/分，甚至更快，同时呼吸道阻力高，肺的顺应性低，容易出现呼吸肌疲劳，甚至呼吸衰竭。再合并肠梗阻，腹压明显增加，使腹式呼吸明显减弱，可引起限制性通气障碍；肠梗阻又增加了返流误吸的危险。而气管内插管全身麻醉可以保证气道通畅、充分供氧、麻醉深度及时间具有较好的可控性，避免在镇静后进行硬膜外穿刺过程中以及手术中出现气道梗阻、返流误吸、呼吸抑制等并发症，因此选用气管内插管全身麻醉较好。 问题6　根据你所选用的麻醉方法，你需要做好哪些麻醉前准备？ 在将病儿带入手术间之前，必须准备好麻醉机、监护仪、吸引装置、气管插管用具和麻醉与急救药物。 （1）麻醉机准备：应仔细检查电源、气源；检查呼吸回路有无漏气，呼吸活瓣是否正常工作；检查氧气流量和氧气快充系统是否正常工作；检查麻醉挥发罐内是否有足够吸入麻醉剂；检查呼吸机及其报警系统工作是否正常，选用尽量短和较韧的螺纹管以减少死腔和管道的顺应性，采用500ml 储气囊，准备好合适的面罩；机控呼吸模式选用压力控制模式。（2）监护设备的准备：小儿麻醉期间基本监测应包括氧合、通气、循环和体温的监测。因此麻醉诱导前应准备适合于新生儿的氧饱和度监测探头，最好准备两个，放置在不同的部位；呼气末CO2的监测对新生儿麻醉很重要，应作为常规准备；准备大小合适的无创血压监测袖带，将监护仪设置为小儿监测模式；准备好体温监测探头以及保温设备。（3）通气插管用具的准备：包括面罩、气管插管用具、气管导管和气管导管固定装置等。面罩一定要大小合适，准备时除根据估计需要的型号外，还需大小各一号备用。气管插管用具包括镜筒、镜片和管芯等。新生儿往往用直镜片并配有相应的镜筒。口咽通气道应作为常规准备。新生儿常用不带导囊的气管导管，其大小应根据小儿的年龄和发育决定。一般新生儿用直径3.0mm，最好有2根备用。（4）吸引装置的准备：无论是中心吸引系统还是电动吸引装置都必须在小儿基础麻醉之前准备妥当，并检查吸引力，配备8F吸痰管。（5）药物的准备：药物的准备包括麻醉用药和急救用药。前者可能有镇静药如咪唑安定、丙泊酚，麻醉性镇痛药如芬太尼和瑞太尼等，肌肉松弛剂如琥珀酰胆碱、维库嗅铵、罗库嗅铵和阿曲库铵等。急救药物常常包括阿托品、麻黄素和肾上腺素。这些药物均应该稀释成一定浓度。（6）患儿的最后确认检查：在一切准备妥善后，最后必须再次确认小儿的身份。检查胃肠减压管是否通畅。 问题7　你应该准备好哪些术中监测？ 除常规监测HR、BP、EKG、SpO2、VT和气道阻力、尿量外，呼末二氧化碳分压（ETCO2）的监测十分重要，它既能反应肺泡通气量是否充足，同时也能帮助判断气管导管的位置以及是否通畅无阻。由于新生儿体温调节中枢不成熟，再加上皮下脂肪薄，产热有限，因此容易出现体温降低，手术麻醉期间温度监测是必要的。应在体温监测的同时，通过维持较高的环境温度，使用变温毯和加热输注液体等手段维持患儿体温。 问题8　新生儿气管内导管如何选择，是用带套囊的气管导管好还是用不带套囊的气管导管？如何判断此内径3.5mm的不带套囊的气管导管对此患儿是否合适？ 　　　新生儿常用不带导囊的气管导管，其大小应根据小儿的年龄和发育决定。体重0.5-3kg的新生儿，用内径2.5-3mm的气管导管，体重3-5kg新生儿，用内径3-3.5mm的气管导管。如果气管导管通过声门和声门下无明显阻力，在气道压为15-20cmHO2时有轻微漏气，说明此气管导管对该患儿是合适的。如果气道压低于10cmHO2时有明显漏气说明该气管导管过细；如果气道压高于20cmHO2时无漏气，表示气管导管太粗，均需更换气管导管。 问题9　新生儿机械通气选用何种机控模式？如何设置？应该注意些什么？ 　　　新生儿常用压力控制模式，因为在新生儿过高的气道压容易产生呼吸器官气压伤。呼吸设置：呼吸频率30-40次／分；吸呼比为1:1-1:2；吸气压力限值：≦25 cmH2O；PEEP：3 cmH2O或不用PEEP；吸气压力开始设置从10cmH2O；保证VT达到10ml/kg左右,ETCO2为30-40mmHg；如果上述设置不能达到所需通气，以2cmH2O的幅度增加吸气压力，或者调整呼吸频率，直到满意的通气。由于新生儿容易出现气道压升高，例如导管打折、分泌物堵塞管道、体位改变、腹部膨隆、支气管痉挛等，当患儿本身的气道压升高后，在原先设定的吸气压力下其潮气量减少，出现通气不足，因此要密切观察潮气量、SpO2和ETCO2的变化。 问题10　术中ETCO2升高的原因是什么？ 通气不足可引起ETCO2的升高，在压力控制模式下出现通气不足的可能原因有：导管的堵塞和打折、呼吸道有分泌物、腹部手术操作对膈肌的挤压、支气管痉挛、麻醉变浅等。该患儿检查发现导管是通畅的，双肺呼吸音仍然清晰对等，未闻及痰鸣和踹鸣。此患儿在ETCO2升高的同时还伴有心率的增快，加深麻醉后ETCO2逐渐下降到33-35mmHg，因此手术开始后没有及时追加麻醉药，麻醉减浅，气道阻力升高引起通气不足，造成ETCO2的升高。 问题11　术中液体入量是否适当？ 术中液体的需要量应根据每小时维持量、术前液体丧失量、手术中不显性丧失量以及出血量来补充。此患儿术前就已开始进行液体治疗，不存在术前液体的丧失；每小时维持量为4mlx3.5kg=14ml； 在新生儿肠梗阻应该属于中到大的手术，由于暴露肠管所致不全性丧失量为10mlx3.5kg=35ml；新生儿的血容量为90ml/kg ,该患儿总的血容量为90x3.5ml=315ml，手术中出血量约20ml，没有超过总血容量的10%，因而不用输血，如果补充晶体液应是出血量的3倍等于20X3=60ml,因此总的应补充的容量为：14ml+35ml+60ml=110ml，该患儿输入100ml乳酸林格液，因此术中液体入量是合适的。 问题12　此时能否拔出气管导管，新生儿拔管的指征是什么？ 虽然患儿的循环和呼吸指标均达到了新生儿拔管的指征：HR>140次/分、RR>30次/分VT>8-10ml/kg、呼吸空气5分钟SpO2>95%，但是患儿未清醒，根据新生儿呼吸道的解剖特点，在未清醒下拔管容易出现舌后坠和呼吸道的梗阻，因此在患儿完全清醒后拔管最为安全。 参考文献 1． 安刚。婴幼儿麻醉学。北京，人民卫生出版社，2002。 2． 池春，周长宏，杨南。胃肠病水电解质和酸碱失衡的诊断和治疗。北京，军事医学科学出版社，2004。 3． George A Gregorge. Pediatric Anesthesia, volume 2. New York, Churchill livingstone, 1989. 4． Ronald D Miller. Miller’s Anesthesia, volume 2. Philadelphia, Churchill livingstone, 2005. 5． Pounder DR, Blackstock D, Steward DJ. Tracheal extubation in children: Halothane versus isoflurane, anesthetized versus awake. Anesthesiology, 1991, 74: 653. 6． Rowe MI， RoweSA， The last fifty years of neonatal surgical management. Am J Surg, 2000; 180: 345-52. 7． Burke M.  Acute intestinal obstruction:  diagnosis and management.  Hosp Med 2002;  63:  104-107. 8． Tander B, Baris S, Karakaya D, et al. Risk factors influencing inadvertent hypothermia in infants and neonates during anesthesia. Paediatr Anaesth. 2005;15: 574-9. 9． Atkinson C, Bowman A. Pediatric airway differences. J Trauma Nurs. 2003;10: 118-22. 10． Hillier SC, Krishna G, Brasoveanu E. Neonatal anesthesia. Semin Pediatr Surg. 2004; 13: 142-51. 11． Mellor DJ, Lerman J. Anesthesia for neonatal surgical emergencies. Semin Perinatol. 1998; 22: 363-79.