产后出血6版

null产后出血产后出血广西医科大学妇产科教研室※[定义]※[定义] 胎儿娩出后24小时内失血量超过500毫升者，称产后出血。 null产后出血包括3个时期， 多生在前两期。 胎儿娩出后至胎盘娩出前， 胎盘娩 出至产后2小时, 产后2小时至24小时.严重性严重性产后出血为产妇重要死亡原因之一， 在 我国目前居首位。 产妇一旦发生产后出血，预后严重， 休克较重持续时间较长者，即使获救， 仍有可能发生严 重的继发性垂体前叶 功能减退（席汉综合症）后遗症。 应特别重视做好防治工作。 产后出血发病率产后出血发病率占分娩总数的2%-3%[病因][病因]分四类： 宫缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍产后止血机理 1、机械性产后止血机理 1、机械性nullnull2、功能性止血2、功能性止血良好的凝血功能一、宫缩乏力一、宫缩乏力是产后出血的主要原因 原因： 1、全身因素： 产妇精神紧张，产程中过多使用镇静 剂、麻醉剂，体弱。 2、子宫因素： （1）子宫肌纤维过度伸展，如双胎、巨 大儿、羊水过多。null（2）子宫肌纤维退行性变：分娩过多、过 密、有子宫感染史； （3）子宫肌纤维发育不良； 3、产科因素 （1）产程长，产妇衰竭。 （2）子宫壁水肿 ：贫血、妊高征，低蛋 白血症； （3）子宫肌瘤、前置胎盘、子宫胎盘卒中。 null二、胎盘因素二、胎盘因素null 1、胎盘滞留 胎儿娩出后30分，胎盘尚未娩出者。 常见原因：膀胱过度充盈使剥离后滞留， null2、胎盘嵌顿: 不恰当使用催产素和麦角新碱；粗暴按摩子宫，膀胱过度充盈。 null3、胎盘剥离不全:第三产程 过早牵拉脐 带或按压子宫。null4、胎盘粘连：胎盘部分或全部粘连于子 宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。 部分粘连出血多，多次人流致子宫内膜 受损或炎症。 5、胎盘部分残留：较多见，过早牵拉脐带和用力揉挤子宫，包括部分胎盘或胎膜残留或副胎盘残留。 null6、胎盘植入：指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育 不良而植入子宫肌层，部分性和完全性。三、软产道裂伤 三、软产道裂伤 软产道裂伤:子宫下段、子宫颈、阴道和会 阴的裂伤。 原因： 宫缩过强 产程进展过快 胎儿过大 会阴保护不当 助产手术操作不当 会阴切开少致阴道严重裂伤 会阴侧切过早可致流血过多 四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍 较少见的原因 1、血液病：血小板减少症，白血病，再 障等。孕前已存在，为妊娠禁忌。 2、重症肝炎。 3、宫内死胎滞留过久，胎盘早剥、重度 妊高征，羊水栓塞等影响凝血或致 DIC，产后流血不凝。 ※[临床现及诊断] ※[临床表现及诊断] 主要的临床表现是阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500毫升，继发出血性休克及感染。 诊断不难,难在准确收集出血量和判断病因。 病因不同，临床表现各有其特点，应准确判断出血量，对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理。 1、临床表现1、临床表现（1）、阴道流血： ∆ 胎儿娩出后立即出血-软产道裂伤。 ∆ 胎儿娩出后几分钟开始出血-胎盘的因素 ∆ 胎盘娩出后出现流血-宫缩乏力，胎盘 胎膜残留。 ∆ 持续性出血，血不凝-凝血功能障碍。 （2）、休克症状：头晕，面色苍白，血压下降，脉搏细弱。 nullnull会阴血肿会阴血肿阴道壁血肿阴道壁血肿2、准确判断出血量2、准确判断出血量 出血量的估计 （1）称重法：血液比重为1•05g=1ML （2）容积法：量杯。 （3）面积法：10cm  10cm=10ml（4）根据失血性休克程度判断失血量（4）根据失血性休克程度判断失血量休克指数 指数=0•5，为血容量正常 指数=1，丢失血容量10%-30%（500-1500ml） 指数=1 •5，丢失血容量30%-50% （1500- 2500ml） 指数=2 •0，丢失血容量50%-70% （2500- 3000ml） 3、产后出血原因诊断3、产后出血原因诊断宫缩乏力： 阴道流血增多，宫底升高，子宫质软，按摩子宫或使用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止。 胎盘因素： 胎儿娩出后10分内，胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后常规检查胎盘胎膜是否残留，注意副胎盘残留。 产后出血原因诊断产后出血原因诊断软产道裂伤： 胎儿娩出后即出现阴道大量流血，鲜红, 疑有软产道裂伤时应及时仔细检查软产道。null会阴裂伤分三度： Ⅰ度—会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂， 未达肌层。 Ⅱ度—裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧 沟向上撕裂。 Ⅲ度—肛门外括约肌已断裂，甚至阴道 直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。 nullnull凝血功能障碍： 产科合并症、并发症，出血特点（持续阴道流血，出血不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等检查异常。[治疗] [治疗] ※ 原则： 迅速止血 纠正失血性休克 控制感染一、宫缩乏力：一、宫缩乏力：1、按摩子宫-促进宫缩 腹壁按摩宫底法 腹部-阴道按摩宫底法 nullnullnull2、子宫收缩药物应用： 催产素，麥角新碱，米索前列醇 3、压迫法： 双手压迫法 宫腔纱条填塞法 4、手术止血： 结扎子宫动脉或髂内动脉 髂内动脉或子宫动脉栓塞术（注如入明胶海 绵） ， 必要时子宫切除 子宫收缩乏力——治疗子宫收缩乏力——治疗 结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉 null二、软产道裂伤： 压迫止血，缝合术，止血要彻底 三、胎盘因素： 徒手剥离胎盘，刮宫术，切除子宫。 四、凝血功能障碍： 消除诱因，纠正休克，抗凝剂（肝素）。[预防][预防] 一、做好孕前及孕期的保健工作: 1.孕早期开始产检，不宜妊娠者 及时终止妊娠。 null2.产后出血高危因素： （1）多孕、多产、多次刮宫者； （2）高龄初产或低龄初产孕妇； （3）有子宫肌瘤剔除史； （4）生殖器发育不全或畸形； （5）妊高征； （6）合并糖尿病、血液病等； （7）宫缩乏力产程长； （8）行胎头吸引、产钳等助产术； （9）死胎。null二、产程处理 第一产程： 补充营养及水分，避免疲劳必要时用度冷丁。 第二产程： 指导产妇适时及正确使用腹压。有指征适时适度作 会阴侧切,当胎肩娩出后即肌注或静推催产素，预防 产后出血。 第三产程: 等胎盘自然剥离征象出现后，轻压了宫下段及轻牵 脐带助娩胎盘和胎膜，并仔细检查胎盘、胎膜是否 完整，检查软产道有无撕裂或血肿。 预防预防三、胎盘娩出后，产妇在产房观察2小时， 观察：BP、P、宫缩、阴道流血量、膀 胱是否充盈、血肿等情况。 四、早期哺乳以刺激子宫收缩。 五、失血多尚未有休克征象者，应及早补 充血容量。 病因病因归纳为4 T: tone、tissue、trauma、thrombin