变应性鼻炎及其对哮喘的影响_指南2010年修订版解读

辅舒良鼻科论坛 LIXONASE 102 中国医学文摘耳鼻咽喉科学NEWS AND REVIEWS/March 2011, Vol.26, No.2 [关键词]　鼻炎，变应性，常年性（Rhinitis，Allergic，Perennial）；鼻炎，变应性，季节性（Rhinitis，Allergic， Seasonal）；哮喘（Asthma）；指南[文献类型]（Guidebooks[Publication Type]） 《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》指南 2010年修订版解读 李华斌 编者按 《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（Al le rg ic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）指南（简称 ARIA 2010版）于2010年发在《Journal of Allergy and Clinical Immunology》杂志。ARIA 2010版共提出 10项有关变态反应，AR和哮喘一、二、三级预防的 建议，31项AR的治疗建议和7项AR合并哮喘的治疗建 议。本栏目特将部分建议摘编如下。 《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（Allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）指南（简称ARIA 2010版） 最近由Brozek J和Bousquet J牵头的10位全球知名专家修订 小组做了更新后由著名的《Journal of Allergy and Clinical Immunology》杂志全文发表。修订的起因是对于目前变应性 鼻炎（AR）的临床研究，目前还存在一些问题。首先，尽管 已经有了区分间歇性AR和持续性AR的，但是大多数研 究仍是根据变应原的类型或季节性、常年性来分类AR。按其 他方法分类的研究也很少，即使有也很少具体症状是间 歇性或持续性。其次，在治疗AR的过程中，根据药物的作用 机制进行分类（如组胺H1受体拮抗剂、鼻内糖皮质激素、变 应原提取物的免疫疗法等）是一种常规，但这些药物治疗的 相对效果具有不确定性。如果没有比较各类药物疗效的严格 的系统评价，就很难合理的评估各类药物的疗效，那么各类 药物的相对利弊就都只能用治疗来解释。对于目前AR合并哮 喘的临床研究，ARIA指南小组也提出了一些的问题：以往以 AR合并哮喘患者为重点的治疗效果研究证据中，高质量及直 接性证据有限。 基于这种情况，A R I A修订研究小组与全球过敏哮 喘欧洲网络（the Global Allergy and Asthma European 李华斌 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院， 广东　广州　510080 湖北人，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事鼻科学和变态反应研究工作。 Email：noseli@163.com Network，GA2LEN）合作，依据推荐、评估、发展和评 价分级（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation，GRADE）工作组提议的方 法更新了ARIA指南的临床建议，目的是在现有的最佳证据的 基础上，提出清晰、明确的系统治疗AR的临床方案。修订 的主要包括：口服和局部用药、变应原特异性免疫治疗 （specific immunotherapy，SIT）以及针对AR患者和AR合 并哮喘的患者的补充疗法。 1　与老一代口服组胺H1受体拮抗剂相比，新一代口 服组胺H1受体拮抗剂更应该用来治疗变应原吗？ 推荐：相对于老一代的口服组胺H1受体拮抗剂，更推荐 AR患者使用新一代口服组胺H1受体拮抗剂（强烈的推荐， 低质量的证据）。 临床价值和取向分析：此建议在降低不良反应方面有相 对较高的价值，但对新一代与老一代口服组胺H1受体拮抗剂 之间一些不确定的疗效比较而言，临床价值并不高。 2　患有其他变应性疾病的学龄前儿童应该使用口服组 胺H1受体拮抗剂来预防喘息或哮喘吗？ 推荐：在有变应性皮炎和/或变态反应或哮喘家庭史的婴 儿（发展为哮喘的风险很高），不建议临床医师给予，也不 建议家长使用口服组胺H1受体拮抗剂来防止喘息和哮喘（有 保留的建议，非常低质量的证据）。 临床价值和取向分析：此建议在避免婴儿口服组胺H1受 体拮抗剂后发生不良反应方面有较高的价值，但是在减少哮 喘或喘息发展风险的结果不确定，价值较低。 评价：当仅用于预防哮喘或喘息时，不推荐婴儿使用口 服组胺H1受体拮抗剂。但该指南小组并没有考虑到经常需要 应用这些药物的其他疾病（如荨麻疹）。 103中国医学文摘耳鼻咽喉科学NEWS AND REVIEWS/March 2011, Vol.26, No.2 3　与鼻内组胺H1受体拮抗剂相比，新一代口服组胺 H1受体拮抗剂应该用来治疗AR吗？ 推荐：相对于鼻内组胺H1受体拮抗剂，更建议成年人 季节性AR（有保留的建议，中等质量的证据）和持续性AR （有保留的建议，非常低质量的证据）使用新一代口服组胺 H1受体拮抗剂。对于儿童间歇性AR或持续性AR而言，建议 使用新一代口服组胺H1受体拮抗剂而不是鼻内组胺H1受体 拮抗剂（有保留的建议，非常低质量的证据）。 临床价值和取向分析：相对于鼻内给药途径而言，可能 多数患者更愿意口服，这样可以避免某些鼻内组胺H1受体拮 抗剂的苦味，该推荐在以上方面有相对较高的价值，但鉴于 某些新一代口服组胺H1受体拮抗剂存在嗜睡方面的副作用， 因此这个推荐的价值相对又较低。对于那些有不同临床取向 或对新一代口服组胺H1受体拮抗剂有过不良反应的患者而 言，换一种选择（使用鼻内组胺H1受体拮抗剂）的推荐同样 合理。 4　口服白三烯受体拮抗剂应该用来治疗AR吗？ 推荐：患季节性AR的成年人和儿童（有保留的建议，高 质量的证据）以及持续性AR的学龄前儿童（有保留的推荐， 低质量的证据）使用口服白三烯受体拮抗剂。对于持续性AR 成年人患者，建议临床医师不要给予，患者也不要使用口服 白三烯受体拮抗剂（有保留的建议，高质量的证据） 临床价值和取向分析：建议患季节性AR的成年人和儿童 以及持续性AR的学龄前儿童使用口服白三烯受体拮抗剂在药 物安全性及耐受性方面有相对较高的价值，但鉴于其有限的 疗效和较高的医疗成本，该推荐的价值又相对较低。不建议 持续性AR成年人患者使用口服白三烯受体拮抗剂在其有限的 疗效和较高的医疗成本方面有相对较高的价值，但鉴于少数 患者可能会有有限的受益方面，该推荐的价值又相对较低。 评价：现在只有孟鲁司特治疗的临床证据。此项推荐针 对的是鼻炎的治疗，而不是哮喘合并间歇性AR的治疗（见推 荐45）。 5　鼻内糖皮质激素应该用来治疗AR吗？ 推荐：推荐患AR的成年人（强烈的推荐，高质量的证 据）和儿童（有保留的建议，中等质量的证据）使用鼻内糖 皮质激素来治疗。 临床价值和取向分析：该推荐在鼻内糖皮质激素疗效方 面有相对较高价值，但在避免其可能的不良反应方面，其临 床价值又相对较低。 6　与口服组胺H1受体拮抗剂相比，鼻内糖皮质激素 应该用来治疗AR吗？ 推荐：相对于口服组胺H1受体拮抗剂，更建议患季节性 AR的成年人（有保留的建议，低质量的证据）和儿童（有 保留的建议，非常低质量的证据）以及患持续性AR的成年 人（有保留的建议，中等质量的证据）和儿童（有保留的建 议，低质量的证据）使用鼻内糖皮质激素治疗。 临床价值和取向分析：该推荐在鼻内糖皮质激素可能有 更好的疗效方面有相对较高的价值。但是对于那些相比鼻内 给药途径更愿意口服的患者而言，另外一种选择同样合理。 7　与鼻内组胺H1受体拮抗剂相比，鼻内糖皮质激素 应该用来治疗AR吗？ 推荐：相对于鼻内组胺H1受体拮抗剂，更推荐AR患者 使用鼻内糖皮质激素治疗（强烈的推荐，高质量的证据）。 临床价值和取向分析：该推荐在鼻内糖皮质激素的疗效 方面有相对较高的价值，但在罕见的不良反应方面，其临床 价值又相对较低。 8　与口服白三烯受体拮抗剂相比，鼻内糖皮质激素应 该用来治疗AR吗？ 推荐：相对于口服白三烯受体拮抗剂，更推荐季节性AR患 者使用鼻内糖皮质激素治疗（强烈的推荐，低质量的证据）。 临床价值和取向分析：该推荐在鼻内糖皮质激素疗效方 面有相对较高的价值。 评价：现在只有孟鲁司特治疗的临床证据。 9　口服糖皮质激素应该用来治疗对其他治疗无反应的 AR患者吗？ 推荐：对于伴有中重度鼻部和/或眼部症状的AR患者，当 其他的治疗方法不能控制其鼻部和/或眼部症状时，推荐其短期 口服糖皮质激素治疗（有保留的建议，非常低质量的证据）。 临床价值和取向分析：该推荐在可能缓解严重症状方面 有相对较高的价值，但在避免短期口服糖皮质激素可能引起 的不良反应方面，价值相对较低。 评价：全身应用糖皮质激素并不能作为AR的一线治疗。 当其他药物治疗无效时，可以全身应用几天糖皮质激素作为 最后的治疗手段。儿童、孕妇以及有明显禁忌证的患者应该 避免口服糖皮质激素。 10　肌肉注射糖皮质激素应该用来治疗AR吗？ 推荐：临床医师不要给予AR患者肌肉注射糖皮质激素治 疗（强烈的推荐，低质量的证据）。 临床价值和取向分析：该建议在避免单次或多次肌肉注 辅舒良鼻科论坛 LIXONASE 104 中国医学文摘耳鼻咽喉科学NEWS AND REVIEWS/March 2011, Vol.26, No.2 射糖皮质激素可能引起的不良反应方面有相对较高的价值， 但在其疗效与方便使用方面，价值相对较低。 评价：肌肉注射糖皮质激素可能引起的不良反应也许远 比它要治疗的疾病本身更严重。 11　鼻用色酮应该用来治疗AR吗？ 推荐：建议AR患者使用鼻用色酮（有保留的建议，中等 质量的证据）。 临床价值和取向分析：该建议在鼻用色酮良好的安全性 和耐受性方面有相对较高的价值，但在其有限的疗效和资源 耗费方面，价值相对较低。 评价：需每天给药4次，这样很可能会降低患者的依从 性，从而降低疗效。 12　鼻内异丙托溴铵应该用来治疗AR吗？ 推荐：推荐使用鼻内异丙托溴铵来治疗鼻漏（有保留的 建议，中等质量的证据）。 评价：鼻内异丙托溴铵治疗鼻漏有效，但对AR其他症状 无效。 13　鼻内减充血剂应该用来治疗AR吗？ 推荐：有严重鼻塞症状的AR成年人患者，建议其在接 受其他药物治疗的同时短期（尽量缩短使用时间，最长不超 过5 d）使用鼻内减充血剂（有保留的建议，非常低质量的证 据）。而对于学龄前患儿，建议临床医师不要给予，学龄前 患儿也不要使用鼻内减充血剂（有保留的建议，非常低质量 的证据）。 临床价值和取向分析：建议AR成年人患者短期使用鼻内 减充血剂在适当缓解鼻塞方面有相对较高的价值，但在避免 长期使用鼻内减充血剂引起的严重不良反应方面，价值相对 较低。不建议儿童使用以及成年人长期使用鼻内减充血剂在 避免严重并发症的风险方面有相对较高的价值，但在可能缓 解鼻塞方面价值相对较低。 14　口服减充血剂应该用来治疗AR吗？ 推荐：临床医师不要给予，AR患者也不要经常使用口服 减充血剂（有保留的建议，低质量的证据）。 临床价值和取向：该建议在避免口服减充血剂不良反应 方面有相对较高的价值，但在减少鼻炎症状方面，价值相对 较低。 评价：口服减充血剂可能对某些需要救援或按需给药的 患者有益。 15　与单纯口服组胺H1受体拮抗剂相比，口服组胺 H1受体拮抗剂联合口服减充血剂治疗应该用来治疗 AR吗？ 推荐：相对于单纯口服组胺H1受体拮抗剂，更建议临床医 师不要给予，AR患者也不要经常使用口服组胺H1受体拮抗剂 联合口服减充血剂治疗（有保留的建议，中等质量的证据）。 临床价值和取向分析：该建议在避免口服减充血剂不良 反应方面有相对较高的价值，但在小幅度额外减少鼻炎症状 方面，价值相对较低。 评价：对口服减充血剂的不良反应不甚反感的成年人患 者，若其单纯口服组胺H1受体拮抗剂不能控制症状，另外一 种选择同样合理。联合用药作为一种救援方式对某些患者来 说还是有好处的。 16　眼内组胺H1受体拮抗剂可以用来治疗AR患者的 眼部症状吗？ 推荐：推荐AR同时伴有结膜炎症状的患者使用眼内组胺 H1受体拮抗剂（有保留的推荐，低质量的证据）。 临床价值和取向分析：该建议在眼内组胺H1受体拮抗剂的 持续疗效方面有相对较高的价值，但在其不良反应和已经应用 其他药物的AR患者其不确定疗效方面有相对较低的价值。 评价：在儿童中只做过一项研究。 17　眼内色酮可以用来治疗AR患者的眼部症状吗？ 推荐：AR同时伴有结膜炎症状的患者使用眼内色酮（有 保留的建议，低质量的证据）。 临床价值和取向分析：该建议在眼内色酮良好的安全性 和耐受性方面有相对较高的价值，但眼内色酮疗效有限，因 而临床价值相对较低。 评价：对于眼部症状有限的成年人和儿童，色酮具有良 好安全性和耐受性，因此可能最先尝试。但是色酮需每日给 药4次，这样很可能会降低患者的依从性，从而降低疗效。 18　口服的组胺H1受体拮抗剂应该用于治疗AR合并 哮喘的患者吗？ 推荐：建议临床医师不要给予，AR合并哮喘患者（包括 成年人和儿童）也不要使用口服组胺H1受体拮抗剂治疗哮喘 （有保留的推荐，非常低质量的证据）。 临床价值和取向：不建议AR合并哮喘的成年人患者使 用口服组胺H1受体拮抗剂在避免患者不良反应方面有相对较 高的价值，但在其对哮喘症状不确定疗效方面，价值相对较 低。尽管已有单独使用富马酸酮替芬治疗儿童轻中度哮喘疗 效的证据，但是仍不建议AR患儿口服组胺H1受体拮抗剂治 105中国医学文摘耳鼻咽喉科学NEWS AND REVIEWS/March 2011, Vol.26, No.2 疗哮喘或喘息，该建议在避免不良反应方面有相对较高的价 值，但对于已使用吸入类固醇激素治疗的患儿，其在不确定 疗效方面，价值相对较低，这是因为吸入类固醇激素治疗是 现阶段公认的治疗慢性哮喘的一线选择药物。 评价：不建议应用口服组胺H1受体拮抗剂治疗哮喘症 状，但是仍可用来治疗AR合并哮喘患者的鼻炎症状（见推荐 11和12）。 19　口服组胺H1受体拮抗剂联合口服减充血剂应该用 来治疗AR合并哮喘的患者吗？ 推荐：建议临床医师不要给予，AR合并哮喘的患者也 不要使用口服组胺H1受体拮抗剂联合口服减充血剂治疗哮喘 （有保留的建议，低质量的证据）。 临床价值和取向：该建议在避免口服组胺H1受体拮抗剂 和减充血剂不良反应方面有相对较高的价值，但在小幅度减 少哮喘不确定的临床症状方面，价值相对较低。 20　鼻内糖皮质激素应该用来治疗AR合并哮喘患者 的哮喘吗？ 推荐：建议临床医师不要给予，AR合并哮喘的患者也不 要使用鼻内糖皮质激素治疗哮喘（有保留的建议，低质量的 证据）。 临床价值和取向：该建议在避免鼻内糖皮质激素不良反 应、负担和成本方面有相对较高的价值，但在小的临床获益 方面价值相对较低。 评价：该建议提示鼻内糖皮质激素不能用来治疗哮喘的 症状，但是可用来治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎症状（见推 荐18～21）。 21　白三烯受体拮抗剂应该用来治疗AR合并哮喘的 患者吗？ 推荐：相对于口服白三烯受体拮抗剂，更推荐AR合并 哮喘患者单独使用吸入糖皮质激素控制哮喘症状（强烈的推 荐，中等质量的证据）。 对于不愿意或不能使用吸入糖皮质激素的AR合并哮喘的患 者以及父母不同意使用吸入糖皮质激素的患儿，建议口服白三 烯受体拮抗剂治疗哮喘（有保留的建议，中等质量的证据）。 临床价值和取向分析：此建议在白三烯受体拮抗剂有限 的疗效和额外的治疗成本方面有相对较高的价值。对于不使 用吸入糖皮质激素治疗的患者，建议使用口服白三烯受体拮 抗剂在小幅度减少哮喘症状和改善生活质量方面有相对较高 的价值，但在限制治疗成本方面，价值相对较低。 评价：此建议并不适用于鼻炎的治疗（见推荐6、7和 11）。 22　SCIT应该用来治疗AR合并哮喘的患者吗？ 推荐：推荐AR合并哮喘的患者使用SCIT治疗哮喘症状 （有保留的建议，中等质量的证据）。 临床价值和取向分析：该建议在减少哮喘症状方面有相 对较高的价值，但在避免SCIT不良反应及有限的成本方面， 价值相对较低。对于那些较反感SCIT患者来说，另外一种选 择同样合理。 评价：SCIT应该也可以用于治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻 炎。资源的有限性对该项建议的实施有很大关系。 23　SLIT应该用来治疗AR合并哮喘的患者吗？ 推荐：推荐AR合并哮喘的患者使用SLIT治疗哮喘（有 保留的建议，低质量的证据）。 临床价值和取向：该建议在可能减少哮喘症状方面有相 对较高的价值，但在避免SLIT不良反应及资源耗费方面，价 值相对较低。 评价：SLIT应该也可以用于治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻 炎。资源限制对该项建议的实施有很大影响。 24　抗IgE的单克隆抗体应该用来治疗AR合并哮喘的 患者吗？ 推荐：体内有一种明确的IgE依赖的变应原成分的AR合 并哮喘的患者，尽管给予口服药物治疗并适当的避免接触变 应原，但症状仍不能控制，建议使用抗IgE的单克隆抗体治 疗哮喘（有保留的建议，中等质量证据）。 临床价值和取向分析：该建议在减少哮喘症状及哮喘严 重的患者加重方面有相对较高的价值，但在避免皮下注射的 负担、治疗成本、小的过敏反应风险以及发生某些不确定的 恶性肿瘤风险方面有相对较低的价值。 本文摘编自《中国耳鼻咽喉头颈外科》，2011，18（1）：47-53