null第十九章 诊断步骤
临床思维方法第十九章 诊断步骤
临床思维方法 null诊断是临床医生的最基本的临床活动
进行分析综合,逻辑推理的过程
只有正确的诊断,才有正确的治疗
从现在开始,毕生努力完善的过程一、诊断步骤一、诊断步骤 (一)搜集资料(一)搜集资料病史采集:
真实、完整
体格检查:
边查边问、边想边查
实验室及特殊检查:
合理选择、正确判断
(二)综合资料,初步诊断(二)综合资料,初步诊断归纳整理:
去粗取精,去伪存真,由表及里
分析综合:
医学理论和临床经验
初步诊断:
进一步诊断的前提,治疗的方向 (三)验证或修正诊断(三)验证或修正诊断病情发展、变化
新的检查结果
治疗效果二、临床思维方法二、临床思维方法临床实践
反复细致的问诊、体检、诊疗操作
科学思维
将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程(一)方法(一)方法透过现象看本质 由症状到疾病
抓主要矛盾 分清主次
由一般到特殊
客观全面 避免片面、主观
null(一)疾病的发生与发展是急性或慢性
(二)有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化
(三)根据主要症状和体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况
(二)临床思维的基本原则(二)临床思维的基本原则实事求是
“一元论”
先考虑常见病多发病
首先考虑器质性疾病
先考虑可治性疾病
简化思维程序(三)常见误诊漏诊的原因(三)常见误诊漏诊的原因病史资料不完整、不确切
检验结果有误
先入为主,主观臆断
医学知识不足,临床经验缺乏三、临床诊断三、临床诊断 null根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断
对于比较复杂的疾病, 列出可能产生这些异常现象的疾病
排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施 (一)建立诊断时应注意的原则(一)建立诊断时应注意的原则1.一元论:最好能用一个诊断来解释全部临床现象, 可有两种或几种疾病同时存在,但分清主次,先后排列
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病, 亦不能忽略少见病
3.应首先考虑器质性疾病
(二) 分析判断过程中注意的问题(二) 分析判断过程中注意的问题现象与本质 症状体征检查结果都是疾病的临床现象
不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征null2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变
3.共性与个性 重视疾病的特殊性,也要重视一般性
4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化 (三)诊断
(三)诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病
病因诊断
病理形态诊断
病理生理诊断
疾病的分型分期诊断
并发症诊断
伴发病的诊断null多种疾病,则应分清主次、顺序排列,主要疾病写在前面,次要疾病依次写在后面:本科疾病写在前面,他科疾病写在后面
在发病机理上与主病有关的病称为并发症,列于主病之后;与主病无关而同时存在的病称为伴发病,排列在最后 null例一:1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度(心功能不全Ⅳ级) 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 (双侧)null例二:1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 心力衰竭度(心功能不全级) 4.肺性脑病 5.龋齿 null有的疾病一时既查不清病因, 这时可以根据其主要症状,暂写症状待查,并注明初步考虑的疾病
发热等查:肠结核?肠伤寒
血尿待查:尿路结石?膀胱肿瘤 (四)最后诊断-确诊(四)最后诊断-确诊随着病情的发展演变,疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入,如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断 第二十章 病历书写 第二十章 病历书写病历是
疾病发生、发展、转归和诊疗经过的医疗记录。包括入院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录和出院记录等一、病历的重要性一、病历的重要性医疗教学科研的原始资料,也是法律文件
诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据
再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料
病历编写是培养临床医生的重要环节 ,是医生最主要的基本功之一二、病历书写要求和注意事项二、病历书写要求和注意事项真实客观
格式
语言精炼,用词准确,条理清晰
全面系统null注意事项:
一律用蓝墨水钢笔书写,字体端正清楚,不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴
三、病历书写的内容及格式三、病历书写的内容及格式 入院病历
入院记录
病程记录
交接班记录
会诊记录
手术记录
门诊病历各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等)
转出或转入记录
出院记录
死亡记录(一)入院病历(一)入院病历 姓名 单位 性别 职业(工种) 年龄 住址 婚姻 入院日期 籍贯(省、市、县) 记录日期 民族 病史叙述者 主诉 :主要症状 + 时间
现病史:主要症状的发生、发展 变化
过去史:健康状况,曾患疾病,药物过
敏及手术外伤史 系统复习 传染病史×××××××××× 呼吸系统××××××××× null个人史
婚育史
月经史
家族史
体格检查体格检查体温 脉搏 呼吸 血压
一般状况
皮肤粘膜
浅表淋巴结
头颅及器官
颈部
胸部
肺、心
腹部
腹腔、肝、胆、脾、肾、膀胱
肛门外生殖器
脊柱四肢
神经系统null实验室及器械检查 小 结 小 结简明扼要地综合病史要点,阳性体检结果,重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果————诊断依据
诊疗
初步诊断 1.×××× 1.(本科主要疾病) 2.×××× 2.(本科次要疾病) 3.×××× 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名 最后诊断 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名(二)入院记录(二)入院记录首次病程记录书写要求
1.摘要记述一般资料
2.主诉
3.简要现病史、重要的既往史
4.体检
5.诊断及简要诊疗计划 (三)病程记录书写要求 (三)病程记录书写要求(1)自觉症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析
(2)中医辩证施治情况,如证型改变、方药变换,中医的观察分析等 (3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断,处理及后果
(4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录
(5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项
(6)一切手术诊疗记录,应有术前小结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后
(7)每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录
(8)患者出院、转院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时情况,最后诊断及嘱咐(四)病史小结(阶段小结)(四)病史小结(阶段小结)
对住院时间达一个月的病人,要定期做出阶段小结,包括阶段病情和诊治情况,目前病人的情况及诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划 (六)交接班记录(六)交接班记录
交接班记录应简明扼要介绍入院情况,目前的主要病情及诊疗中注意事项,计划进行而未能完成的诊疗计划
接班记录紧接交班记录后书写,要向患者直接了解病情,复习病历及治疗情况,进行体格检查,病情演变,诊疗中存在问题,诊疗计划 (七)转科记录(七)转科记录 内容包括:
一般项目:姓名、性别、年龄等)
入院情况:简要病史、重要体征、检查结果
初步诊断:治疗经过、病情变化、转科理由
转科诊断:目前病情、治疗情况、注意事项
(五)门诊病历(五)门诊病历一般情况
过敏史
就诊时间
主诉
现病史
既往史
体检
初步诊断