支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用

null支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作时的应用中国哮喘联盟2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作时的应用广泛，多变，可逆的气流受限广泛，多变，可逆的气流受限AD06哮喘急性发作期处理的基本原则哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时：及时应用全身激素 吸氧（有需要时） 做好人工通气的准备哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院，甚至气管插管、机械通气 避免哮喘死亡支气管舒张剂支气管舒张剂β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入支气管舒张剂支气管舒张剂β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入β2受体激动剂的作用机制和分类作用机制： 激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 分类：β2受体激动剂的作用机制和分类手揿式定量气雾剂手揿式定量气雾剂沙丁胺醇 100~200μg 必要时每4-6小时一次 特布他林 250~500μg 必要时每4-6小时一次溶液持续雾化吸入溶液持续雾化吸入沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次 特布他林 5mg/2ml，每日3-4次null哮喘急性发作时病情严重程度的分级吸入疗法的方法吸入疗法的方法定量气雾剂 定量气雾剂+储雾罐 干粉剂 雾化溶液吸入剂注意点急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置 中度以上发作应联合吸入β2激动剂和抗胆碱能药物注意点联合使用支气管舒张剂的重要性最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径，控制哮喘的发病环节 提高疗效 减少不良反应 避免过量使用单一成份药物的副作用发生联合使用支气管舒张剂的重要性支气管舒张剂支气管舒张剂β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入 抗胆碱药物及其作用机制抗胆碱能药物：溴化异丙托品 气雾剂－20ug/吸 溶液剂－0.5mg/2ml 作用机制： 哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 抗胆碱药物及其作用机制联合用药对肺功能的改善联合用药对肺功能的改善联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213随机双盲安慰剂对照试验 沙丁胺醇2.5mg＋异丙托溴铵0.5mg 安慰剂 55例成人哮喘患者(PEFR<200mL/min) 每20分钟雾化吸入1次，共用3次 观察肺功能、住院率、激素使用联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇null严重哮喘发作（FEV1 低于预计值的50%），120 例（年龄从 5 -17岁），随机分组 组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟一次×3次 组 2: 沙丁胺醇，每20分钟一次×3次，首次+异丙托溴铵 组 3: 沙丁胺醇，每20分钟一次×3次 每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次，至少120分钟沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics， 1995：126（4）nullSuzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics， 1995：126（4）沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作null沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics， 1995：126（4）联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析LanesSF, et al. Chest 1998资料来源：美国、加拿大和新西兰 1064例哮喘急性发作患者 治疗分组： 单用沙丁胺醇2.5mg 联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析LanesSF, et al. Chest 1998联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析荟萃分析荟萃分析1978-1999年发表或未发表的文献 成人急性哮喘发作患者1483例 治疗分组： 单用β2受体激动剂组 联合用药组(β2受体激动剂+异丙托溴铵) Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370null用药90分钟时对肺功能的影响Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370nullRodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370对住院率的影响null联合用药组单用沙丁胺醇组对肺功能的影响null发作持续≥24小时：发作持续<24小时：null入院时FEV1≤30％：入院时FEV1>30％：联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是 FEV1<30%的患者 持续症状超过24小时以上的患者Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862支气管舒张剂支气管舒张剂β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入茶碱类药物的种类茶碱类药物的种类形成复盐 -氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新)在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构茶碱多索茶碱在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构茶碱类作用机制 平喘、解痉茶碱类作用机制扩张支气管 抗炎作用 免疫调节作用 氨茶碱氨茶碱负荷剂量：4～6mg/kg 维持剂量：0.6～0.8mg/kg.h 有效、安全的血药浓度范围：6～15mg/L茶碱有效、安全的血药浓度范围茶碱有效、安全的血药浓度范围6～15mg/L生理节奏下 PEFR的变化PEFR正常哮喘患者生理节奏下 PEFR的变化时间相关性茶碱反应 D‘Alonzo, ARRD ，142: 19902:00 - 6:00 am41020420102.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均血浆茶碱浓度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC时间相关性茶碱反应 影响茶碱代谢的因素临床医师应予重视影响茶碱代谢的因素发热 妊娠 肝脏疾患 充血性心力衰竭 合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物多索茶碱多索茶碱适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法使用方法静注：200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴：300mg+5%GS 100ml， Qd 口服：0.2—0.4,Bid茶碱类不良反应茶碱类不良反应早期症状 胃部不适 厌食 反酸 恶心 呕吐 失眠 易激动茶碱浓度大于35mg/L时 心动过速 心律失常 发热 谵妄 严重腹痛、腹泻 精神失常 惊厥、昏迷支气管舒张剂支气管舒张剂β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入硫酸镁作用机制 与钙离子竞争、抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌浆网的Ca2+释放，使细胞内Ca2+浓度下降 抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性 抑制肥大细胞组胺的释放 镇静作用硫酸镁硫酸镁用法 静注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分钟内 静滴 25%MgSO4 10ml +5%GS 250ml 30~40滴/分硫酸镁硫酸镁不良反应 一过性面色潮红 恶心，呕吐 常在药物输注时发生 可静注10%葡萄糖酸钙拮抗不良反应 硫酸镁本单元讲座重点掌握的内容本单元讲座重点掌握的内容短效β2受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支气管舒张剂 急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是持续雾化吸入 中度以上发作应联合吸入β2激动剂和抗胆碱能药物