气胸的诊断及治疗

null 狗屎 狗屎成绩后面的话是 张诗苒。null气胸的定义： 气体进入胸膜腔造成积气状态。 气胸的分类： 自发性、外伤性及医源性；自发性气胸又分为原发性和继发性；原发性气胸发生在无基础肺疾病的健康人，继发性气胸常发生在有基础肺疾病的患者，常见如COPD等；外伤性气胸是由胸壁的直接或间接损伤所致；医源性气胸由诊断和治疗操作所致，如胸穿、肺穿刺活检等。自发性气胸自发性气胸一）病因一）病因1）原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，胸片常无显著病变，但可见胸膜下肺大泡，多在肺尖部，目前病因尚不明确，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关；同时，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。 null另外，还有月经性气胸，仅在月经来潮前后24－48小时内发生，目前考虑可能与异位子宫内膜破裂所致；妊娠期气胸，在妊娠时发生，可能跟激素变化和胸廓的顺应性改变有关。还有机械通气压力过高、举重用力过猛、剧咳、屏气甚至大笑等，都可能是促使气胸发生的诱因。null2）、继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大泡破裂。如肺结核、肺癌、COPD、尘肺等。 二）临床类型二）临床类型 根据脏层胸膜破裂的不同情况及其气胸发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸可分为： 1）、闭合性气胸，胸膜破口较小，随肺萎缩而闭合而不再漏气，胸膜腔内压可为正值亦可为负值，一般保守治疗或抽气治疗即可； null2）、交通性气胸，破口较大、胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，空气可自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在0上下波动，抽气后可呈负压，之后又恢复以前，一般需手术治疗； null3）、张力性气胸；破口呈单向活瓣作用，气体只能进不能出，胸膜腔内压持续升高，对机体呼吸循环功能影响大，需紧急抢救处理。 三）临床现 三）临床表现 气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。若原已存在严重的肺功能减退，即使气胸量小，也可有明显的呼吸困难，年轻人即使一侧肺完全压缩，亦可无明显的症状。null1）症状：发病前患者常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，也有在安静休息时发生，突然出现胸痛，呈针刺样或刀割样，伴胸闷、呼吸困难等；张力性气胸会迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至出现意识不清、呼吸衰竭。需紧急放气或手术治疗。 null2）体征：查体时患侧听诊呼吸音减弱、大量气胸时，患侧呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音可消失，血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克； null3）为了便于临床观察及处理，据临床表现把自发性气胸分为稳定型和不稳定型，R<24次/分，HR<60－120次/分，血压正常，呼吸室内空气时SaO2>90％，两次呼吸间说话成句为稳定型，否则为不稳定型。四）影像学检查 四）影像学检查 胸片是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。胸部CT检查，对于小量气胸、局限性气胸以及肺大泡与气胸的鉴别。（气胸肺压缩外带占1/3,肺体积约压缩50％；压缩外带占2/3，肺体积约压缩75％）nullnullnullnull五）诊断 五）诊断 根据临床症状、体征及影像学表现，气胸诊断不困难，胸片及胸部CT是确诊的依据，如病情较重，而无法检查者，可急诊胸穿抽气放气治疗及诊断。 六）鉴别诊断 六）鉴别诊断 自发性气胸要与老年人和原有心、肺慢性基础病者，临床表现可酷似其他心、肺急症。支气管哮喘与阻塞性肺气肿；急性心肌梗死；肺血栓栓塞症；肺大泡；还有其他如消化道穿孔等。 七）治疗 七）治疗 1）保守治疗： 适用于稳定型小量气胸，肺体积压缩在20 ％以下，无胸闷等临床症状。多为闭合性气胸 null2）、排气疗法：a、胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。穿刺点常选择锁骨中线与第二肋间交点，局限性气胸，则选择相应的穿刺部位，一般一次抽气不宜超过1000ml；张力性气胸紧急抢救时，可用粗注射针头，在其尾部扎上末端剪开的橡皮指套，插入胸腔作临时排气。 nullb、胸腔闭式引流术：适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。对肺压缩严重、时间较长的患者，术后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。肺复张后，继续观察24－48小时后予以拔管；如出现引流管通畅，肺复张困难的患者，可让其用力呼吸、吹气球或行负压吸引治疗。 化学性胸膜固定术 化学性胸膜固定术 由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙；主要适用于拒绝手术的下列患者：a、持续性或复发性气胸；b、双侧气胸；c、合并肺大泡；d、肺功能不全；及不能耐受手术者；如25％或50％高糖等； 手术治疗 手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应症，如长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大泡者；开胸手术，肺大泡结扎、肺破口修补及胸膜固定术；如病变严重者，可考虑行肺叶或肺段切除。亦可用胸腔镜治疗。 并发症及其处理 并发症及其处理 a、脓气胸：胸腔脓液培养药敏，积极使用抗生素，并插管引流，胸腔内NS冲洗等，必要时可考虑手术；b、血气胸：常与胸膜粘连带内血管断裂有关，一般肺复张后，多数出血可自行停止，若继续出血不止，可予以输血并考虑手术治疗。C、纵隔气肿与皮下气肿：一般无特殊处理，原发病治愈后会自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。 null外伤性气胸 一）病因 一）病因 外伤致肋骨骨折断端刺破胸膜、肺组织致空气进入胸膜腔或利器穿破胸壁和胸膜时外界空气经创口进入胸膜腔 。二）分 类 二）分 类 1、闭合性气胸： 2、交通性气胸； 3、张力性气胸； null三）临床表现、诊断及治疗 闭合性气胸 闭合性气胸 最常见，气胸形成稳定后，气体进入胸膜腔的通道即行封闭，胸膜腔积气的量决定伤侧肺萎陷的程度，影响肺通气及换气功能，通气血流功能失衡，胸腔内压力增高致纵隔向健侧移位，胸内压仍低于大气压；肺压缩较少患者可无症状，肺压缩较多或伴有较重的肺基础疾病患者常有明显呼吸困难。 null查体患侧呼吸运动度降低，呼吸音减低，叩诊呈鼓音；胸片肺压缩带。一般诊断不困难。较轻患者无需特殊处理，较重患者可行胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流术，并使用抗生素预防感染。 开放性气胸 开放性气胸 多见于战伤，外界空气经胸壁伤口随呼吸自由进出胸膜腔，胸壁伤口大小决定空气出入量，胸壁伤口较小时，伤侧肺仍可保留一定的呼吸功能，如伤口大于气管口径时，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能，胸膜腔内压等于大气压，患者在吸气时纵隔向健侧移位，在呼气时纵隔向患侧移位，形成纵隔摆动，影响静脉回心血流，引起循环障碍。 null此外，患侧肺在健侧肺吸气时排出含氧量低的气体，被吸入健侧肺，呼气时健侧肺排出气体又进入患侧肺，这样呼吸死腔增大，残气量增多，可造成严重缺氧。上述两种情况，对老年肺气肿病人和纵隔高度活动的青少年病人危害更大。 诊 断诊 断查体胸壁上有开放性创口，与胸膜腔相通，临床上伤者有显著的呼吸困难，紫绀，如有大血管损伤，可出现血压降低甚至休克；胸片提示气胸及纵隔移位；可明确诊断。 治 疗 治 疗 首要将开放性气胸变成闭合性气胸，以制止纵隔摆动，改善循环障碍，挽救患者生命。有条件的可使用凡士林纱布、纱布、棉垫等无菌敷料，无条件的可使用塑料袋、衣物、碗杯等清洁器材，在伤员用力呼气末封盖伤口，并加压包扎。 null转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。入院后进一步予以吸氧、补充血容量、纠正休克、清创缝合伤口、作胸腔闭式引流术及预防感染等治疗。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。 张力性气胸 张力性气胸 外伤致气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体只能进入胸膜腔或进多出少，胸膜腔内压高于大气压。临床症状、体征及处理均同自发性气胸张力性气胸一样 。闭式引流术适应症 闭式引流术适应症 1）、中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； 2）、胸腔穿刺术治疗下气胸增加者； 3）、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； 4）、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。 拔管指征 拔管指征 复查胸片提示患肺已复张，嘱病人大声咳嗽时引流管内水柱无明显波动，再观察24－48小时，无变化时即可拔管；在病人深吸气屏气时拔除引流管，凡士林纱条覆盖伤口并加压包扎。四）合并症的治疗 四）合并症的治疗 1、血胸 2、肋骨骨折血 胸 血 胸 成人血胸量小于等于500ml为少量血胸，500ml――1000ml为中量，大于1000ml为大量血胸；体检伤侧叩诊浊音、呼吸音减低等结合胸片可诊断，胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。 1、非进行性血胸，胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗就解决问； 2、进行性血胸应及时开胸探查手术。 null具备以下征象则提示存在进行性血胸：1）、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补 充血容量血压仍不稳定； 2）、闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； 3）、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 肋骨骨折 肋骨骨折 根据肋骨的结构特点， 4－7肋骨较易骨折；1―3肋骨及8－12肋骨不易骨折，如骨折提示伤者所受暴力较大。受暴力特点及大小决定肋骨骨折的特点及程度，直接暴力，肋骨骨折向内弯曲折断，易刺伤肺，引起气胸；间接暴力肋骨骨折向外弯曲折断。null多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，又称为连枷胸；骨折后胸痛使伤者呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。症状、体征结合胸片诊断明确。治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓（加压包扎固定、巾钳钳夹牵引固定或呼吸机机械通气固定等）和防治并发症； nullnullnullnull谢 谢 大 家 ！