厥阴病篇

null厥阴病篇厥阴病篇东汉·张仲景概 论概 论一、厥阴生理： 厥阴肝经从足走腹到胸，上巅顶和督脉相交，络胆属肝。 手厥阴心包经起于胸中，出心包络，下膈络三焦。其支者，循胸出胁上抵腋下，循上臂内侧中线入肘中，下前臂行两筋之间入掌中，至中指出其端。 null二、厥阴病理： （一）病位： 肝与心包，肝经（厥利呕哕与肝，心包无关） （二）成因： 1、外邪直接侵犯厥阴经脏 2、邪由它经传来：如太阳可传厥阴；少阴可 传厥阴。 （三）性质—寒热错杂证（为主） 厥阴病亦有单纯的寒证或热证如吴茱萸汤证、当归四逆汤证、白头翁汤证等。 null（四）证候分类和治法 1、厥阴病本证： （1）厥阴病寒热错杂证—治宜清上温下，乌梅丸。 （2）厥阴病寒证： 外寒伤厥阴之经，血虚经寒，手足厥寒，脉细欲绝。治以当归四逆汤。 外寒伤厥阴之脏，可出现干呕，吐涎沫，头痛，以吴茱萸汤暖肝胃降浊阴。 经脏两寒—当归四逆加吴茱萸生姜汤。 （3）厥阴病热证—治宜凉肝解毒，白头翁汤。 2、厥、利、呕、哕诸证的治疗，当遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则来进行。 （五）厥阴病的预后及转归 厥阴正复邪祛，可有向愈之机；厥阴阳复太过，可发生痈脓、便血或喉痹等热证；若阳亡阴竭，则预后不良。第一节 厥阴病辨证纲要第一节 厥阴病辨证纲要【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之利不止。(326) 消渴—木火燔灼，胃津耗损 气上撞心，心中疼热—厥阴郁火上冲 上热 厥阴之为病 饥—厥阴郁火犯胃，胃热则消谷 不欲食—土被木伐，脾虚不运 下寒 食则吐蛔—脾虚肠寒，蛔虫上窜 下之利不止上热 下寒 清上 温下第二节 厥阴病本证第二节 厥阴病本证壹贰叁 厥阴病寒 热错杂证 厥阴病寒证 厥阴病热证 一、厥阴病寒热错杂证一、厥阴病寒热错杂证（一）乌梅丸证（一）乌梅丸证 【原文】伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蛔厥者，其人当吐蚘，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蛔。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338) 乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两，（炮，去皮） 蜀椒四两，（出汗） 桂枝六两，（去皮） 人参六两 黄柏六两 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。null1、蛔厥与脏厥的辨证 脏厥—至七八日肤冷，其人躁无暂安时→真阳大虚 脏气垂绝 脉微而厥 静而复时烦—脏寒（肠寒），蛔上入其膈 蛔厥 须臾复止—蛔虫内伏不扰，疼痛烦躁消失 得食而呕，又烦—蚘闻食臭出 其人常自吐蛔—有吐蛔虫肠寒 胃热 蛔虫 窜扰null2 蛔厥的证治 辨证要点：一是有吐蛔病史；二是证以腹部、胃脘疼痛为 主，且时作时止；三是手足厥冷常在痛剧时产 生，痛减或痛止是消失；四是进食后随即发生 疼痛与呕吐。 病机：上热下寒（胃热肠寒），蛔虫内扰。 治法：清上温下，安蛔止痛。 方药：乌梅丸 乌梅、苦酒—蛔虫得酸则静 黄连、黄柏—蛔虫得苦则下 附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒—蛔虫得辛则伏 人参、当归、米粉、白蜜—奠安正气 （二）干姜黄芩黄连人参汤证（二）干姜黄芩黄连人参汤证【原文】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之。(359) 干姜 黄芩 黄连 人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 伤寒本自寒下（脾寒下利的同时有上热）→胃热脾寒→寒格（寒热相格） 误吐伤胃→胃热浮躁 医复吐下之 更逆吐下，寒热相格更甚→食入口即吐 误下伤脾→脾寒气陷 null主证：食入口即吐，下利便溏。可伴见口渴，口臭，食少乏力，腹胀 腹痛，喜暖喜按。。 病机：胃热脾寒，寒热格拒 治法：苦寒泄降，辛温通阳（清胃温脾） 方药：干姜黄芩黄连人参汤 黄芩、黄连—苦寒清胃热，热清则胃气得降，呕吐自止。 干姜—辛温通阳温脾寒，寒去则脾气得升，下利可停。 人参—甘温，益气补中，以复中焦升降斡旋之职，更利于寒热 诸药各行其道，以解阴阳寒热之阻隔。 鉴别：本证属胃热脾寒，临床上当与黄连汤证比较。 黄连汤证：上热较轻，证见欲吐，治疗用药只用黄连而未用黄芩，下寒较 重，证见腹中痛，不仅用干姜，而且用桂枝通阳； 干姜黄芩黄连汤：上热较重，故食入口即吐，故不仅用黄连，更用黄芩，下 寒较轻，故只用干姜。用人参者，旨在补益中气，中焦健则清热 祛寒之药各得其所，更易发挥效果。 临床运用：陈修园：“若汤水不得入口，去干姜加生姜汁少许，徐徐呷 之，此少变古法，屡验。” （三）麻黄升麻汤（三）麻黄升麻汤【原文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。(357) 麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢 上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。 null 邪陷阳郁—寸脉沉而迟，下部脉不止，手足厥逆→邪陷阳郁而不达四末 阴伤—咽喉不利，唾脓血—阴伤肺热气痹，脉络损伤—上热 阴阳两伤 阳伤—泄利不止—阳伤而脾虚气陷—下寒伤寒六七日null主证：寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利， 唾脓血，泄利不止。 病机：邪陷阳郁，肺热脾寒 治法：发越郁阳，清肺温脾 方药：麻黄升麻汤 麻黄、升麻—二药用量最大，发越郁阳—为君 石膏、知母、黄芩—泄火解毒，清解肺热； 桂枝、干姜—温运脾阳，祛除下寒， 天冬、玉竹、当归、芍药：清金润肺，滋阴养血—为佐； 白术、茯苓、炙草健脾益气—为使。 煎服法：分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽。指服药的间隔不要太 长，大约如蒸三斗米饭的时间，把三服都服完。 药后效果：药后汗出愈，汗出则郁阳得伸而内陷之邪得解而病可愈。为臣二、厥阴病寒证二、厥阴病寒证（一）当归四逆汤证、当归四逆加吴苵萸生姜汤（一）当归四逆汤证、当归四逆加吴苵萸生姜汤【原文】手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之。(351) 当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘，一法十二枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352) 当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。 null主证：手足厥寒，脉细欲绝。 （可见有四肢关节疼痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青 紫；或脘腹冷痛；或月经衍期、痛经、量少色暗等。） 病机：血虚寒凝 治法：养血通脉，温经散寒 方药：当归四逆汤（桂枝汤去生姜，倍大枣，加归、辛、通草） 芍药、当归—补血养血以行血 桂枝、细辛—温经散寒以通阳 甘草、大枣—补中益气而生血， 通草—入血分以通行血脉。 加减：若内有久寒者，常伴有呕吐脘痛，舌卷囊缩，寒疝痛经， 少腹冷痛等，当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352） 吴萸、生姜—暖肝温胃，通阳降浊。 当归四逆汤加 清酒—助药力而活血散寒，温经暖脏，驱在内之久寒。 煎服法（当归四逆加吴茱萸生姜汤）：将药物放入水酒各半的溶液 中煎煮，分5次温服。 汉代通草是指木通，但木通可致肾衰，故在临床上可用鸡血藤代木通。null1、血虚寒凝致厥与阳虚阴盛之四肢厥冷有别： 阳虚寒盛—四肢厥冷，脉微，多伴有下利清谷等证。 血虚寒凝—手足厥寒，脉细，不伴有下利清谷等证。 2、既云“内有久寒”，何以不用姜附而用吴萸、生姜？ 因为“内有久寒”主要是指肝、胃等脏器有沉寒痼冷，常见呕吐脘痛，舌卷囊缩，寒疝痛经，少腹冷痛等。厥阴肝经，藏营血而内应肝木，内寄相火，虽有沉寒，亦不可施辛热之品，以避免扰动风火，耗伤营阴，故不用干姜、附子，而但加吴萸、生姜宣泄苦降。null临床运用：临床可用此方治冻疮，熬汤内服，药渣外敷，药果较好。也可治疗雷诺氏综合征，此病是肢端动脉痉挛症，一受凉风吹，一碰凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛，用当归四逆汤治疗有一定的疗效。可治疗痛经，少腹冷痛。也可治疗男性的疝气痛，配合天台乌药散这类的方子也有一定的疗效。所以当归四逆汤在临床使用抓三点：血虚；冷；痛。 1、血栓闭塞性脉管炎、月经不调、痛经等；若寒邪凝结于胞宫，而致月经不调者，可出现月经愆期而至，经来腹痛，量少色暗等，临床表现虽然各有所别，而且血虚寒凝的病机则是一致，治以当归四逆汤均有一定效果。 2、雷诺氏病，肢端动脉痉挛病； 3、运动性癫痫； 4、冻疮。若寒邪凝滞于经络者，可有四肢关节疼痛，或身疼腰痛等；（二）吴茱萸汤证（二）吴茱萸汤证【原文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378) 吴茱萸一升，汤洗七遍 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜六两，切 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 干呕（有声无物）→肝寒犯胃，浊阴上逆 吐涎沫→肝胃两寒，饮邪不化 头痛（巅顶头痛）→厥阴寒邪随经上逆（肝脉与督脉会于巅顶）null主证：干呕，吐涎沫，头痛者（巅顶头痛），往往伴有肝经寒盛的表现，如少腹冷痛，或腹满寒疝，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。 病机：肝寒犯胃，浊阴上逆 治法：温降肝胃，泄浊通阳（暖肝温胃降浊） 方药：吴茱萸汤null1、呕之鉴别： 少阳—喜呕，多兼胁满，心烦，口苦—治宜和解 阳明—食谷欲呕 厥阴—干呕、吐涎沫 口不苦—治宜温降 2、头痛之辨： 太阳—头顶痛—治宜发汗 阳明—头额痛—治宜清下 少阳—头角痛 厥阴—巅顶痛—治宜温降三、厥阴病热证三、厥阴病热证【原文】热利下重者，白头翁汤主之。(371) 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。(373) 白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。 热利—肝热下迫大肠，大肠传导失司 下重（里急后重）—肝热下迫大肠， 湿热秽浊郁滞魄门 欲饮水—肝热伤津 腹痛—湿热凝滞气机 便中常夹有红白粘液或脓血—湿热损伤肠道络脉 化腐成脓 肝经湿热下迫大肠，气机壅滞，损伤络脉 null主证：热利（下利脓血），下重，口渴欲饮水（当有 腹痛，发热，舌红，苔黄等证） 病机：肝经湿热下迫大肠，气机壅滞，损伤络脉 治法：清热燥湿，凉肝止利 方药：白头翁汤 白头翁—为主药，其味苦性寒，能凉肝舒肝，尤善清下焦湿 热，是治疗湿热与毒热下利的要药。 秦皮—苦寒，能清肝胆及大肠湿热，又可凉血坚阴止利。 黄连、黄柏—苦寒，清热燥湿，坚阴厚肠胃。 临床运用：常用于治疗细菌性痢疾。在临床上使用本方，不拘于是否为厥阴肝经病变，只要是湿热壅滞大肠，有里急后重，大便脓血，腹中疼痛，渴欲饮水四个主证就可以用它。可以口服，也可以做成煎剂灌肠。 null黄芩汤证、葛根芩连汤证、白头翁汤证证治比较表第三节 厥热胜复辨第三节 厥热胜复辨一、寒利作止与厥热的关系 【原文】伤寒先厥，后发热而利者，必自止；见厥复利。(331) 伤寒先厥，（利）--阳气衰微 后发热—阳气来复—利自止 又见肢厥—阴邪又盛---下利复作null【原文】伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。(334) 伤寒先厥后发热—阳复—下利必自止。 汗出、咽痛喉痹—热伤上焦气分。 阳复太过—发热不退 无汗、下利脓血—热伤下焦血分。null二、根据厥热时间长短判断预后之法 （一）厥热相等自愈候 【原文】伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。(336) 厥五日—阴胜 伤寒病 厥热时间相等—自愈 热亦五日—阳复null（二）厥少热多当愈与热复太过的变证。 【原文】伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。(341) 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日—厥少热多，其病当愈。 四日至七日，热不除—阳复太过—必便脓血。null（三）厥多于热其病为进 【原文】伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342) 伤寒厥四日，热反三日 寒多热少，阳气退，其病为进。 复厥五日null但厥无热，为阳气不复，病情危重； 厥而见热，为阳气来复，病有好转； 厥多热少，为阳复不及，病仍发展； 厥与热相等，为阳复适中，其病向愈； 厥少热多，阳气回复，其病当愈； 厥回热不止，为阳复太过，则邪从热化。厥热胜复null三、厥热胜复中出现的除中证 【原文】伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。(332)null 始发热六日 当不能食 伤寒 厥多于热，为病进 厥反九日而利 今反能食，恐为除中 不发热（微发热）--胃气尚在—必愈。 暴热暴退—胃气败绝—除中证 与厥相等—期之旦日夜半愈 其热续在 热久不罢—热伤营血—必发痈脓﹖食以索饼诊断方法null【原文】伤寒，脉迟，六七日，而反与黄芩汤欲彻其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。(333) 脉迟，当迟而无力，证属于虚寒，一般来说，不会误用苦寒之品，之所以反用黄芩汤清其热，很可能是伤寒厥利已六七日，正当阳气初回，寒邪将退，出现微热而渴，但利尚未止之际，医者不知其利必自已，也不顾脉迟，误认为太少合病的热利，因与黄芩汤，致成除中证。第四节 四肢厥逆辨第四节 四肢厥逆辨一、厥逆的病机与证候特点 【原文】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337） 病机：阴阳气不相顺接（阴阳气即表里之气）。 特征：手足逆冷（这与《内经》中厥的特点不同）。二、厥逆辨治二、厥逆辨治1234热 厥 寒 厥痰 厥水 厥（一）热厥（一）热厥 1、热厥的特点与治禁 【原文】伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335） 成因：热邪内闭，使阳气内郁而不能外达。 辨证： （1）热厥与发热的关系： 厥者必发热──热厥在手足逆冷时，必伴有胸腹灼热。 前热者后必厥──发热在先，厥冷在后，见厥而热不退。因 此厥冷乃是热邪深伏，阳气内郁而不能外达所致。 （2）厥的轻重与热郁程度成正比： 厥深者热亦深，厥微者热亦微──厥逆的轻重与邪热伏郁的 浅深及邪热程度的轻重成正比。热邪深重，厥冷 则甚；热邪轻浅，厥冷则轻。null2、热厥轻证 【原文】伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。(339) （1）热厥轻证主证： 指头寒—阳郁不伸 伤寒热少微厥 默默不欲饮食──阳热内郁肝气不疏胃气不和 烦躁（小便黄）──热郁于内，郁热扰心。 null（2）转归： 小便利，色白者—里热除 转愈 欲得食—里热去，胃气和 厥而呕 肝热犯胃 内郁之热不得外解 胸胁烦满 邪热郁于经脉 其后必便血──厥阴肝主藏血，郁热迫血下行，则可引发便血。此厥深热深之证，阳郁甚，转剧。 null3、热厥重证： 【原文】伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350) 脉滑—滑为阳脉，动数流利，性质属阳而主热。 主证： 厥—热邪壅滞于里，阳郁不达四末。 应有口舌干燥，烦渴引饮，胸腹灼热，小便黄赤等 证，舌红苔黄等。 病机：郁热内伏，阳不外达。 治法：辛寒清热 方药：白虎汤（方药及方解见阳明病篇）（二）寒厥（二）寒厥1、阳虚阴盛厥 【原文】大汗 出，热不去， 内拘急，四肢 疼，又下利厥 逆而恶寒者， 四逆汤主之。 (353) 大汗，若大 下利而厥冷 者，四逆汤主 之。(354) 大汗出，热不去—阴盛格阳？表证未罢？ 内拘急，四肢疼—阳虚经脉失温 下利厥逆—阳虚阴盛 恶寒—阳虚？表未罢？ 大汗—阳亡于外 四肢厥冷—阳虚不温四末 大下利—阳亡于里阳虚阴盛表证未解null阳虚阴盛厥证治： 主证：内拘急，四肢疼，又下利厥逆而 恶寒 病机：阳虚阴盛，四末失于温养 治法：回阳救逆 方药：四逆汤（方药及方解见少阴病篇）null2、冷结膀胱关元厥 【原文】病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。(340) 言我不结胸→病变部位不在胸膈（排除寒实结胸） 手足厥冷 小腹满，按之痛→此冷结在膀胱关元 主证：病者手足厥冷，小腹满而冷，喜温怕寒，按之痛， 小便清白，脉沉紧，舌苔白滑。 病机：陈寒痼冷凝结少腹 治法：温散寒结 方药：仲景未出治法方药，后世医家认为当灸关元、气海 等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方药。（三）痰厥（三）痰厥【原文】病人手足厥 冷，脉乍紧者，邪结在 胸中，心下满而烦，饥 不能食者，病在胸中， 当须吐之，宜瓜蒂散。 (355) 瓜蒂 赤小豆 上二味，各等分，异 捣筛，合内臼中，更治 之，别以香豉一合，用 热汤七合，煮作稀糜， 去滓取汁，和散一钱 匕，温顿服之。不吐 者，少少加，得快吐乃 止。诸亡血虚家，不可 与瓜蒂散。 心下满而烦→痰涎壅塞，胸阳郁遏 手足厥冷 饥不能食→胃不虚故饥，痰阻则不能食 脉乍紧→邪结之征（邪结在胸中） 主证：手足厥冷，心下满而烦，饥不能食，脉乍 紧，舌苔白滑腻。 病机：痰实阻滞胸中，阳气不能外达。 治法：涌吐痰实 方药：瓜蒂散（方解见166条） （四）水厥（四）水厥【原文】伤寒， 厥而心下悸，宜 先治水，当服茯 苓甘草汤，却治 其厥。不尔，水 渍入胃，必作利 也。(356) 茯苓二两 甘 草一两，炙 生 姜三两，切 桂 枝二两，去皮 上四味，以水 四升，煮取二 升，去滓，分温 三服。 厥 阳气被遏 伤寒 水停心下 心下悸 水气凌心 主证：厥而心下悸（口不渴，小便利），脉 弦，苔白滑等。 病机：阳虚饮停，阳气被郁而不能四布。 治法：温化水饮 方药：茯苓甘草汤（方解见太阳病篇）治当温胃散水 茯苓甘草汤三、厥证治禁与寒厥灸法三、厥证治禁与寒厥灸法（一）虚寒诸厥禁用下法 【原文】诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。(330) 诸四逆厥者—指虚寒厥逆 禁用下法 虚家—气血虚弱患者null（二）血虚致厥禁用下法 【原文】伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。(347) 不结胸—胃无实邪 伤寒五六日 腹濡—肠无实邪 厥因血虚所致 脉虚—阴血亏虚 不可下，下之死 null（三）寒厥灸法 【原文】伤寒，脉促，手足厥逆，可灸之。(349) 脉促—促而无力，应为阳虚 伤寒 用灸法，以温经通阳。 手足厥逆—阳虚则四末不温 1、手足厥逆，脉促有阳盛、阳虚这别： 阳盛—热厥，禁用灸法，误灸必致病情恶化。 阳虚—寒厥，可用灸法，以温经通阳。 2、脉促为阳虚的机理： 钱天来说：“阴邪太盛，孤阳不守，故脉作虚数而短促。”第五节 呕哕下利辨第五节 呕哕下利辨null（一）阳虚阴盛证（一）阳虚阴盛证【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(377) 呕而脉弱→正虚气逆 小便复利→肾虚不固 身有微热→虚阳外越 四肢厥冷→阳虚阴盛 主证：呕而脉弱，小便复利，身有微热，手足厥逆。 病机：阳虚阴盛 治法：回阳救逆 方药：四逆汤（重者当用通脉四逆汤，另根据通脉四逆汤加减法，方内加入生姜则更为 阳虚阴盛 虚阳浮越回阳救逆 四逆汤（二）邪传少阳证（二）邪传少阳证【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。(379) 主证：呕而发热 病机：枢机不利，少阳胆热犯胃 治法：和解枢机，和胃降逆 方药：小柴胡汤（三）痈脓致呕证（三）痈脓致呕证【原文】呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。（376） 提示呕因痈脓而致，但呕吐又是人体驱除痈脓的途径。此种治呕之法当因势利导，故不可止呕，“脓尽自愈”则是最好的诠注，寓有普遍的意义。此是治病必求于本，通因通用之法，排脓止呕，如肺痈之用排脓汤。（四）胃寒致哕证（四）胃寒致哕证【原文】伤寒，大吐、大下，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中虚冷故也。（380） 极虚—中阳大伤 伤寒，大吐大下 其人外气怫郁—表邪尚未尽解， 微邪郁表 反与之水，复极汗之—胃阳更伤，不能消水，水气上逆 因得哕表里同病里虚甚 先治其里 理中汤加丁香、吴萸温中止哕 （五）哕而腹满证（五）哕而腹满证【原文】伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（381） 此为因实致哕之证，哕而腹满为实，实邪壅滞故腹满，壅滞而胃失和降，胃气上逆故作哕。实证之哕，治当驱邪，但致实之因又非一端，当审因以论治，“视其前后，知何部不利，利之即愈”就是一个治疗原则，前部不利者则宜利其小便，后部不利者则宜通其大便，实邪去而哕逆自除，此亦治病求本之道。null 二、辨下利证（一）下利辨证（一）下利辨证 【原文】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。(358) 腹中痛—脾阳不足，阴寒凝滞则腹痛； 湿热下迫和实热内结，气血凝滞，也腹痛。 转气下趋少腹─腹中肠鸣，气从脘部下行于少腹，这是 寒邪下趋或湿热、实热下迫，出现下利的先兆。 故此证既可以是虚寒下利的先兆，也可以是湿 热或实热下利的先兆。（二）实热下利证（二）实热下利证【原文】下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(374) 主证：下利谵语者（所下清稀粪水，臭秽难闻，腹部 满痛，潮热，舌苔黄燥，脉沉实等） 病机：燥屎阻结，热结旁流 治法：攻下燥屎（泻热通滞） 方药：小承气汤，若证重势急，可用大承气汤。 null【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。(375) 此承上条，热结旁流，若用承气汤攻下，利止后，余热未尽，留扰胸膈，可用栀子豉汤清宣余热。 更烦→余热留扰 下利后(利止) 按之心下濡→实邪已去为虚烦(无形邪热留扰) 宜栀子豉汤（三）虚寒下利证（三）虚寒下利证1、虚寒下利证治 【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(370) 下利清谷—脾肾阳虚 主证： 厥—阳虚不温四末 汗出—虚阳外亡 病机：里寒外热（阴盛阳虚，虚阳被格于外） 治法：破阴回阳，交通内外 方药：通脉四逆汤（方解见少阴病篇）2、虚寒下利兼表证治则2、虚寒下利兼表证治则【原文】下利 腹胀满，身体 疼痛者，先温 其里，乃攻其 表。温里宜四 逆汤，攻表　 宜桂枝汤。 (372) 下利清谷， 不可攻表，汗 出必胀满。 (364) 下利（清谷）—脾肾阳虚，阴寒内盛 腹胀满—阳虚失运，气机不畅 身体疼痛—外兼表邪 下利清谷——脾肾阳虚，虽兼表证——不可攻表 （禁汗） 误用汗法里阳更虚，阳虚不运，浊阴内填腹 部胀满（汗出必胀满）先温里四逆汤 后解表桂枝汤null3、虚寒下利转归 【原文】下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。(360) 发热而渴—阳气来复 下利 今自愈。 脉弱—邪气衰退，阳复适中。 【原文】下利脉数，有微热，汗出，今自愈。设复 紧，为未解。(361) 下利脉数，有微热汗出——阳气来复——今自愈。 　　 设复紧（可见原为紧脉）——寒邪复盛 为未解。 null【原文】下利，寸脉反浮数，尺脉自涩者，必清脓血。(363) 寸脉反浮数（手足温）——阳复太过 下利　　　　 必清脓血 尺脉自涩者——热伤血络，血行不畅，蒸腐为脓 　　　 【原文】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。(366) 下利清谷，脉沉而迟，微厥——阳虚阴盛 四逆汤 面少赤，身有微热——虚阳上浮 虚阳得药力助与争 郁冒—正胜邪祛则汗出而解。 null【原文】下利，脉数而渴者，今自愈。设不瘥，必清脓血，以有热故也。(367) 脉数而渴(发热)→阳复→今自愈。 下利(虚寒下利) 设不瘥(发热不退)→必清脓血(阳复太过， 损伤血络)→以有热故也 【原文】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。(368) 脉还，手足温→阳回→生 脉不还（手足不温）→阳不回→死 下利后脉绝，手足厥冷，晬时null【原文】伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。(369) 伤寒，下利，日十余行→阳虚寒盛（证虚） 脉反实（胃气败绝，真脏脉见） 死（证虚脉实，预后不良）第六节 厥阴病预后第六节 厥阴病预后一、正复可愈证 【原文】厥阴 中风，脉微浮 为欲愈，不浮 为未愈。 （327） 厥阴病，渴 欲饮水者，少 少与之愈。 (329) 厥阴病其脉本当沉微，若由沉微而渐浮(微浮)，说明阴寒之邪逐渐衰退而阳气逐渐恢复，是向愈之兆，所以说“为欲愈”；若不浮，则说明脉仍沉微，阴寒之邪尚盛，阳气未复，故知“未愈”。 渴欲饮水→阳气来复→少少与之愈 （多饮则会伤阳，少与胃气和则愈）。 null二、正衰危重证 （一）阳衰阴盛证灸治无效（阴盛阳绝）的危候。 【原文】伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。(343) 伤寒，六七日，脉微，手足厥冷—阳虚阴盛 烦躁—虚阳与邪相争 灸厥阴→脉不还→阴盛阳绝→死 ↘（脉还→阳未绝→不死）病情危急急用灸法null（二）阴盛阳亡神越的危候 【原文】伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。(344) 利止厥回→阳气来复(不死) 躁不得卧(心神浮越于外)→阴盛阳亡神越→死 （三）阴竭阳绝的危候 【原文】伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。(345) 伤寒发热—非阳复，而是阴盛格阳 下利至甚—阴液即将下竭 阴竭阳绝—死 厥不止—阳气行将外亡伤寒发热，下利，厥逆→阳虚阴盛，虚阳被格于外null（四）病情突变，阳气外亡（有阴无阳）的危候 【原文】伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。(346) 无汗（手足温）→阳复驱邪外出。 伤寒六七日不利， 便发热而下利 汗出不止（手足厥冷）→虚阳外亡→有阴无阳→死null（五）虚阳外浮阴寒内盛证的预后 【原文】发热而厥，七日下利者，为难治。（348） 本条叙证太简，从发热、厥逆、下利并见者来分析，既可见于寒厥，亦可见于热厥，要在结合其他脉证具体分析。 是证若见于寒厥，则发热为阳气浮越，厥利则为阴寒内盛，是以谓其病情危重而“难治”；若见于热厥者，则发热为邪热内炽，厥逆为阳伏于内而不能外达，下利则或为热结旁流，或为湿热下迫，病情亦危重而“难治”。null（六）厥证危候，从足部脉推断预后 【原文】 下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。(362) 手足温，脉还→尚有生机 1、下利，手足厥冷无脉者，灸之 手足不温，脉不还，反微喘者→死 (肾气绝于下，肺气脱于上) 2、少阴（太溪）负趺阳→胃气犹盛，生化有源→为顺(不死) 趺阳负少阴(太溪)→阴寒盛而无胃气→为逆(死)第七节 厥阴病欲解时第七节 厥阴病欲解时【原文】厥阴病欲解时，从丑至卯上。(328) 【提要】厥阴病欲解时 【解析】 厥阴病欲解时是丑、寅、卯三个时辰，约为凌晨1-7时。是时深夜已过，旭日将升，自然界正处在阳气升发的阶段，作为阴尽阳生之脏的厥阴为病(虚寒证)，往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，反映了中医学天人相应的学术思想。